分項工程檢驗申請和中間交驗審批表施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（GL）105下列分項工程（或單個構(gòu)件）經(jīng)自檢合格，將于年月日開工，請予派員抽檢和檢測。工程項目工程地點及樁號具體部位檢查內(nèi)容（或主要工序）要求監(jiān)理員首次到達(dá)現(xiàn)場時間檢驗人員遞交日期時間和簽字現(xiàn)場監(jiān)理員收件日期時間和簽字交驗簽認(rèn)現(xiàn)場監(jiān)理員名稱或代號有無開工報告（JTGF80/1-2017）3.2.7.1相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師3.2.7.23.2.7.33.2.7.43.2.7.53.2.7.6總監(jiān)理工程師浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局工程名稱項目工程施工日期樁號、部位浙路（ZJ）1001隧道總體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單（總體）檢驗日期基本要求項次要求內(nèi)容檢查記錄10.2.1.1隧道襯砌輪廓線及所有運營設(shè)施均不得侵入建筑界限。10.2.1.2洞口設(shè)置應(yīng)滿足設(shè)計要求。10.2.1.3洞內(nèi)外的排水系統(tǒng)設(shè)置應(yīng)滿足設(shè)計要求。10.2.1.4道、人形橫通道等服務(wù)通道拱部不滴水，邊墻不淌水。10.2.1.5積水，有凍害地段的隧道襯砌背后不積水、排水溝不凍結(jié)。項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率檢查情況備注實測項目1關(guān)鍵項目內(nèi)輪廓高度（mm）不小于設(shè)計值激光測距儀或按附錄Q檢查：曲線每20m、直線每面測拱頂和兩側(cè)拱腰共3點2般項目行車道寬度（mm）尺量或按附錄Q檢查：曲線每20m、直線40m檢查一個斷面3內(nèi)輪廓寬度（mm）不小于設(shè)計值4隧道偏位（mm）全站儀：曲線每20m、直線40m測1處5邊坡或仰坡坡度不大于設(shè)計值尺量：每洞口檢查10處項次外觀鑒定內(nèi)容檢查描述外觀鑒定10.2.3.1洞口邊坡、仰坡應(yīng)無落石。10.2.3.2排水系統(tǒng)應(yīng)不淤積、不堵塞。檢測結(jié)論施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局公路工程建設(shè)項目水準(zhǔn)儀測量記錄表施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）103單位工程項目工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位浙路（JS）103水準(zhǔn)儀測量記錄表儀器型號測量日期天氣氣溫℃成像度測點樁號序號后視儀高前視設(shè)計高程備注現(xiàn)場監(jiān)理施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）106單位工程項目工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位浙路（JS）106現(xiàn)場核驗記錄檢測、記錄序號核驗項目核驗結(jié)果合格率%123456789抽查試驗記錄試驗項目抽查日期報告日期試驗結(jié)果試驗質(zhì)量評價注：1、本表用于《現(xiàn)場質(zhì)檢報告單》的附表；2、本表“序號”、“核驗項目”、“合格率”等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。檢驗人現(xiàn)場監(jiān)理浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）107單位工程項目工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位浙路（JS）107自檢現(xiàn)場檢測記錄表檢測、記錄序號核驗項目核驗結(jié)果備注123456789注：1、本表用于《現(xiàn)場質(zhì)檢報告單》的附表；2、本表“序號”、“核驗項目”、“備注”等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）828隧道名稱埋設(shè)日期備注量測項目名稱開挖日期測點里程初讀數(shù)日期測點號量測值1234567測點布置圖現(xiàn)場監(jiān)理施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局 隧道總體分項工程質(zhì)量檢驗評定表（樁號、墩臺號、孔號）浙路（ZP）106[1001]隧道總體分項工程質(zhì)量檢驗評定表浙路（ZP）106[1001]基本要求1、隧道襯砌內(nèi)輪廓及所有運營設(shè)施均不得侵入建筑限界。2、洞口設(shè)置應(yīng)滿足設(shè)計要求。3、洞內(nèi)外的排水系統(tǒng)設(shè)置應(yīng)滿足設(shè)計要求。4、高速公路、一級公路和二級公路隧道拱部、邊墻、路面、設(shè)備箱洞應(yīng)不滲水，有凍害地段的隧道襯砌背后不積水、排水溝不凍結(jié)，車行橫通道、人形橫通道等服務(wù)通道拱部不滴水，邊墻不淌水。5、三級、四級公路隧道拱部、邊墻應(yīng)不滴水，設(shè)備箱洞不滲水，路面不積水，有凍害地段的隧道襯砌背后不積水、排水溝不凍結(jié)。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或偏差值質(zhì)量評定123456789代表值合格率(%)合格判定關(guān)鍵項目內(nèi)輪廓高度（mm）不小于設(shè)計值一般項目行車道寬度（mm）內(nèi)輪廓寬度（mm）不小于設(shè)計值隧道偏位（mm）邊坡或仰坡坡度不大于設(shè)計值外觀質(zhì)