神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版市人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考

目錄第1章神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作.第一節(jié)腰椎穿刺第二節(jié)腦室穿刺. 第三節(jié)氣管切開術(shù). 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù). 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù). 第2章開顱術(shù). 第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備. 第二節(jié)麻醉. 第三節(jié)體位. 第四節(jié)開顱操作. 第五節(jié)常見手術(shù)入路. 第六節(jié)廣泛減壓顱骨切除術(shù) 第3章顱腦損傷. 第一節(jié)急性硬腦膜外血腫清除術(shù). 第二節(jié)急性硬腦膜下血腫清除術(shù). 第三節(jié)慢性硬腦膜下血腫清除術(shù)第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術(shù). 第五節(jié)腦內(nèi)血腫清除術(shù). 第六節(jié)開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）. 第七節(jié)顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù). 第八節(jié)靜脈竇修補(bǔ)術(shù). 第九節(jié)顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù) 第十節(jié)顱骨成形術(shù). 第十一節(jié)腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)第4章顱腦腫瘤大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù).第二節(jié)大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)第三節(jié)矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)第四節(jié)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)第五節(jié)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)第六節(jié)經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)第七節(jié)經(jīng)顱入路垂體腺瘤切除術(shù)第八節(jié)顱咽管瘤切除術(shù)第九節(jié)側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)第十節(jié)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)第十一節(jié)透明隔腫瘤切除術(shù)第十二節(jié)胼胝體腫瘤切除術(shù)第十三節(jié)島葉腫瘤切除術(shù)第十四節(jié)松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)一、頂枕部經(jīng)胼胝體入路二、經(jīng)枕小腦幕入路（P0ppen入路）第十五節(jié)小腦腫瘤切除術(shù)第十六節(jié)第四腦室腫瘤切除術(shù)第十七節(jié)小腦幕腦膜瘤切除術(shù)第十八節(jié)腦干腫瘤切除術(shù)第5章 腦血管性疾病第一節(jié) 翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第二節(jié) 眶上眉弓入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第三節(jié) 縱裂入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第四節(jié) 顳下入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第五節(jié) 遠(yuǎn)外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第六節(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎術(shù)第七節(jié)腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形第八節(jié)腦深部動(dòng)靜脈畸形第九節(jié)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形第十一節(jié)高血壓腦出血一、微骨窗開顱血腫清除術(shù)（顳葉入路為例）二、骨瓣開顱血腫清除術(shù)（側(cè)裂入路為例）第十二節(jié)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)第6章 椎管內(nèi)疾病第一節(jié) 硬脊膜外腫瘤切除術(shù)第二節(jié) 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)第三節(jié) 脊膜瘤切除術(shù)第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)第五節(jié) 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)第六節(jié) 脊髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)第七節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù)第八節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù)第九節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴(kuò)大減壓術(shù)第十節(jié)單純脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)第十一節(jié)脊膜脊髓膨出修補(bǔ)術(shù)第十二節(jié)脊髓空洞減壓分流術(shù)第十三節(jié)顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術(shù)第十四節(jié)椎間盤手術(shù)一、頸椎前方入路減壓融合術(shù)二、頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)三、頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)四、后路椎間孔開放術(shù)五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)六、經(jīng)椎弓根-椎板入路胸椎間盤切除術(shù)七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術(shù)八、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)九、經(jīng)椎板腰椎間盤切除術(shù)十、經(jīng)側(cè)方椎間孔外入路椎間盤切除術(shù)第7章 先天性疾病和腦積水第一節(jié) 腦膜腦膨出修補(bǔ)術(shù)第二節(jié) 顱底凹陷癥成形術(shù)第三節(jié)Amold-Chiari畸形成形術(shù)第四節(jié) 狹顱癥成形術(shù)第五節(jié) 脊髓栓系綜合征手術(shù)第六節(jié) 腦積水的手術(shù)治療一、第三腦室造口術(shù)二、腦脊液分流手術(shù)第8章 顱內(nèi)感染和寄生蟲病第一節(jié) 硬腦膜外膿腫單純引流術(shù)第二節(jié) 硬腦膜外膿腫清除術(shù)第三節(jié) 硬腦膜下膿腫單純引流術(shù)第四節(jié) 硬腦膜下膿腫清除術(shù)第五節(jié) 腦膿腫抽吸術(shù)第六節(jié) 腦膿腫引流術(shù)第七節(jié) 腦膿腫切除術(shù)第八節(jié) 腦結(jié)核瘤切除術(shù)第九節(jié) 腦內(nèi)肉芽腫切除術(shù)第十節(jié) 腦內(nèi)豬囊尾拗摘除術(shù)第十一節(jié)腦內(nèi)棘球拗摘除術(shù)第十二節(jié)顳下減壓術(shù)第十三節(jié)腦室外引流術(shù)第9章 功能神經(jīng)外科疾病第一節(jié) 立體定向毀損手術(shù)一、帕金森病二、原發(fā)性震顫三、肌張力障礙四、其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病五、癲癇第二節(jié) 立體定向腦深部刺激（deepbrainstimulation，DBS）手術(shù)一、帕金森病及其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病二、癲癇的立體定向腦深部刺激治療第三節(jié) 其他立體定向手術(shù)一、立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)二、立體定向腦囊性腫瘤間質(zhì)內(nèi)放射治療術(shù)第四節(jié) 癲癇的外科治療一、大腦皮質(zhì)致癇灶切除術(shù)二、前顳葉切除術(shù)三、選擇性杏仁核海馬切除術(shù)四、胼胝體切開術(shù)五、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)（MST）六、大腦半球切除術(shù)七、迷走神經(jīng)刺激術(shù)第五節(jié) 疼痛的神經(jīng)外科治療一、三叉神經(jīng)痛二、舌咽神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)（MVD）三、癌痛第六節(jié) 腦癱的選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)手術(shù)治療第七節(jié) 精神病的立體定向毀損術(shù)治療第10章 周圍神經(jīng)外科疾病第一節(jié) 臂叢神經(jīng)探查術(shù)第二節(jié) 腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第三節(jié) 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第四節(jié) 正中神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第五節(jié) 撓神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第六節(jié) 腕管綜合征的手術(shù)治療第七節(jié) 腓腸神經(jīng)活檢術(shù)第11章 介入神經(jīng)放射第一節(jié) 全腦血管造影術(shù)第二節(jié) 脊髓血管造影術(shù)第三節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)第四節(jié) 腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)第五節(jié) 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)第六節(jié) 頭頸部動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)第七節(jié) 脊柱脊髓血管性疾病栓塞術(shù)第八節(jié) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)第九節(jié) 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈支架術(shù)第十節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)第十一節(jié)急性動(dòng)脈血栓形成的超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療第十二節(jié)弓上顱外段血管支架成形術(shù)第十三節(jié)靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療術(shù)第12章 立體定向放射外科伽瑪?shù)吨委煹倪m應(yīng)證和放射劑量一、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸型（AVM）二、聽神經(jīng)瘤三、腦膜瘤四、垂體腺瘤五、三叉神經(jīng)鞘瘤六、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤七、轉(zhuǎn)移瘤八、膠質(zhì)瘤九、松果體區(qū)腫瘤十、顱內(nèi)其他腫瘤十一、叉神經(jīng)痛第二節(jié)伽瑪?shù)兜闹委熯^程一、伽瑪?shù)吨委熜g(shù)前準(zhǔn)備二、伽瑪?shù)吨委煹谌?jié)伽瑪?shù)吨委熀笞⒁馐马?xiàng)第四節(jié)直線加速器放射外科（X刀）治療

第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作第一節(jié)腰椎穿刺【適應(yīng)證】1.無明顯顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)占位性病變，做腰椎穿刺測量顱內(nèi)灰和進(jìn)行腦脊液常規(guī)和生化測定。2.鑒別腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫，有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。3.出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒別診斷。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。5.顱腦手術(shù)后檢査顱內(nèi)壓及進(jìn)行腦脊液化驗(yàn)。6.脊髓病變，行腰椎穿刺檢査，了解腦脊液動(dòng)力學(xué)情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。7.特殊檢査，如脊髓造影和核家腦池掃描等。8.椎管內(nèi)注射藥物，如抗生素等。9.某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷?！窘勺C】1.凡有腦疝征象（如雙側(cè)瞳孔不等大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、呼吸抑制等）者，屬絕對(duì)禁忌。2.臨床診斷為顱內(nèi)占位性病變，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨X線片或CT掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。3.穿刺部位有皮膚和軟組織感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內(nèi)感染。4.開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰椎穿刺時(shí)放液可造成顱內(nèi)逆行感染。5.穿刺部位的腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者。6.全身嚴(yán)重感染（敗血癥）、休克或?yàn)l于休克者，或躁動(dòng)不安不能配合者。7.上頸段脊髓占位性病變，脊髓功能完全消失時(shí)，腰椎穿刺術(shù)后易出現(xiàn)病情惡化，甚至呼吸停出。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前向病人和家屬說明檢查的日的與必要性，減少其顧慮，取得合作。2.做局部麻醉藥皮內(nèi)試驗(yàn)?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人敢去枕側(cè)臥位，床面平整，保持姿勢平穩(wěn)。病人頭與身體呈一直線，軀干背面應(yīng)與檢查臺(tái)面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。如病人意識(shí)不清，可由助手協(xié)助以維持體位。2.選擇穿刺點(diǎn)。兩髂嵴最高點(diǎn)的連線與背部正中線的交點(diǎn)力第4腰椎棘突。一般選取腰3?4或腰4?5椎問隙進(jìn)行穿刺。3.消毒皮膚，鋪孔巾。4.局麻。先于穿刺間隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深層組織。5.進(jìn)針。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針，針尖由穿刺點(diǎn)垂直脊背稍向頭側(cè)傾斜刺入，如針尖遇到骨質(zhì)時(shí)將穿刺針方向略做調(diào)整。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感阻力突然減輕。此時(shí)針尖可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯，即有腦脊液滴出。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或咯做深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。6.測壓。見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進(jìn)行測壓。先測初壓。如力高時(shí)，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化測定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液，放液后測末壓。7.將未污染的針芯插入，將穿刺針拔出。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。8.穿刺后囑病人去枕仰臥或俯臥，足部抬高4?6h，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外隙引起顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致腰椎穿刺后頭痛。若有頭痛、惡心，可延校平臥時(shí)間，并酌情對(duì)癥處理。【注意事項(xiàng)】1.測壓前，病人頭部應(yīng)與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。2.測壓時(shí)若腦脊液上升過快，可用尹指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。如拔出針芯時(shí)，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應(yīng)繼續(xù)測壓，并立即靜脈滴注20%甘露醇。3.壓頸試驗(yàn)(Queckenstedtest》僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.感染。2.腦疝。3.低顱壓反應(yīng)。4.截癱及大小便障礙。第二節(jié)腦室穿刺【適應(yīng)證】1.診斷性穿刺(1)神經(jīng)系統(tǒng)X線檢査，向腦室內(nèi)注入對(duì)比劑或氣體做腦室造影。(2)抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。(3)鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通楊。做腦室酚紅(PSP)或錠胭脂試驗(yàn)等。2.治療性穿刺(1)因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓増高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導(dǎo)致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進(jìn)一步檢查、治療創(chuàng)造條件。(2)腦室內(nèi)出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。(3)開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，以改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。術(shù)后，尤其是在顱后窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。(4)引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染。(5)做腦脊液分流手術(shù)時(shí)、將分流管腦室端置入側(cè)腦室?！窘勺C】1.穿刺部位有明顯感染者。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破人腦室的危險(xiǎn)。2.有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤位于腦室附近時(shí)，做腦室穿刺可引起病變出血，必須十分慎重。3.有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。4.嚴(yán)重顱高壓，視力低于0.1者，穿刺須謹(jǐn)慎，因突然減壓有失明危險(xiǎn)。5.彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流亦無價(jià)值?！静僮鞣椒俺绦颉?.依據(jù)病情及影像學(xué)檢査選擇穿刺部位，并測量進(jìn)針深度。(1)額角穿刺(穿刺側(cè)腦室前角)：常用于腦室造影及搶救性引流，亦可用于腦脊液分流術(shù)。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2?2.5cm，中線旁開2?3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線，深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。(2)枕角穿刺(穿刺側(cè)腦室三角醫(yī))：常用于腦室造影、側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)和顱后窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。顱骨穿刺點(diǎn)位于枕外隆凸上方6?7cm，中線旁開3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點(diǎn)。深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。(3)側(cè)腦室穿刺(穿刺側(cè)腦室三角區(qū))：常用于腦室-心房分流術(shù)或腦室-腹腔分流術(shù)等。在外耳道上、后方各3cm處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。右利手者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺性失語。(4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿刺，其方向與額人法相同。前囟大者與矢狀面平行刺入。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。2.常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。3.以顱錐在穿刺部位錐透顱骨。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進(jìn)針，動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。至有腦脊液流出時(shí)，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。第三節(jié)氣管切開術(shù)一、傳統(tǒng)氣眢切開術(shù)【適應(yīng)證】1.喉阻塞.任何原因引起的3?4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。2.下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3.頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，吋行氣管切開。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預(yù)防性氣管切開術(shù)?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證(1)氣管切開部位存在感染。(2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。(3)解剖標(biāo)志難以辨別。2.相對(duì)禁忌證(1)甲狀腺增生肥大。(2)氣管切開部位曾行手術(shù)(如甲狀腺切除術(shù)等)。(3)出凝血功能障礙?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位。2.切口自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下組織。3.分離頸前肌層用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，避免氣管偏離或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。4.暴露氣管甲狀腺峽部覆蓋于第2?4氣管環(huán)前壁。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。5.切開氣管分離氣管前筋膜，在氣管第3-4軟骨環(huán)“T”形或“Y”形切開氣管。切勿切斷第一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。切口亦勿超過第5環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。6.插入氣管套管用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。如無分泌物咳出，可用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動(dòng)，如不飄動(dòng)，則套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。7.固定套管以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。8.縫合氣管套管以上的切口，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防皮下氣腫。二、經(jīng)皮氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)?！窘勺C】基本同傳統(tǒng)氣管切開木，小兒禁用?！静僮鞣椒俺绦颉?.檢查經(jīng)皮氣管切開包中的器械，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)并易于取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。2.使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位，檢測病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時(shí)間的100%純氧，辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。推薦在第或第2?3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管、若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置入的位置。3.局部消毒，鋪巾。浸潤麻醉，局部注射腎上腺素有利于減少出血。4.在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5?2cm。再次確認(rèn)選定的插入位置是否位于頸部正中線上。5.在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。6.撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。7.適當(dāng)分離導(dǎo)絲引導(dǎo)器和導(dǎo)絲鞘，移動(dòng)導(dǎo)絲，使其尖端伸直。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動(dòng)導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器-軟套管進(jìn)入氣管管晈，長度不少于10cm，氣管外導(dǎo)絲的長度約30cm。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會(huì)引起病人一定程度的咳嗽，注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)，經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點(diǎn)非常重要。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢査導(dǎo)絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。S.經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器，使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁s確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動(dòng)后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。9.合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。10.重復(fù)8、9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。11.經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。12.將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。13.吸除氣管套管及氣管內(nèi)的分泌物及血性液體，確保呼吸道楊通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。

第2章開顱術(shù)第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備為使開顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、禁食禁水、術(shù)前用藥等。1.術(shù)前病例討論由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不得少于2名，再次復(fù)習(xí)病史、査體、影像學(xué)資料及其他檢査結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，討論并記錄。2.剃頭備皮擇期手術(shù)剃頭最好在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行，經(jīng)鼻手術(shù)病人須剪除鼻毛。3.禁食禁水為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食禁水6h。4.術(shù)前用藥(1)手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，以保證病人睡眠充足_可選用地西泮〈安定)10mg肌內(nèi)注射，手術(shù)前30min可給苯巴比妥(魯米那)0.1g肌內(nèi)注射。(2)合并腦水腫的病人，術(shù)前1?2d可應(yīng)用激素，如口服潑尼松(強(qiáng)的松)；水腫較明顯者可靜脈給藥。(3)垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果酌情給予激素替代治療。(4)有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖至正常水平，癲癇病人應(yīng)抗癲癇治療。(5)術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。第二節(jié)麻醉開顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。為了減少全身麻醉藥用量和開顱時(shí)頭皮出血，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤麻醉，選用0.25%?1%普魯卡因行皮內(nèi)及皮下注射。第三節(jié)體位手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。小腦幕上開顱手術(shù)常采用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常取側(cè)臥位、俯臥位或坐位。原則上盡量使病變位于術(shù)野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術(shù)顯微鏡的照射等。第四節(jié)開顱搡作1.皮膚消毒、鋪無菌巾。2.麻醉、體位安置妥當(dāng)，再次核對(duì)影像資料無誤后，畫出矢狀線、中央溝投影、枕外隆凸等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)入路畫出皮膚切口。幕上開顱要消毒整個(gè)頭部，幕下開顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側(cè)至耳輪。成年人采用4%碘酊、兒童采用2%碘酊進(jìn)行消毒，晾干后均須用70%乙醇溶液脫碘2?3次，以免刺激皮膚。3.消毒后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。4.頭皮切口局部麻醉。5.一般采用0.5%或1%普魯卡因，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，盲至整個(gè)皮瓣降起。6.—般開顱手術(shù)操作。術(shù)者與助手各持一塊紗布，用手指緊壓切口線兩側(cè)皮膚，分段、逐層切開頭皮，每切開一段后，須仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開下一段。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開肌肉、骨膜，推開后顯露顱背。7.顱骨鉆孔。用線鋸開顱時(shí)至少要在骨窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過長（超過6cm），可在兩孔間加鉆一孔。銑刀開顱只須在關(guān)鍵位置鉆1?2孔6必要時(shí)擴(kuò)大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開骨窗，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時(shí)止血。8.用小圓針與細(xì)線將硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)既沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋棉條，然后再剪開硬腦膜，第五節(jié)常見手術(shù)入路1.額部入路額葉底部、額葉前部，顱前窩底、鞍醫(yī)等部位的手術(shù)多采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下，僅須切開病變側(cè)單側(cè)骨瓣。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開放，應(yīng)將黏膜推人額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封閉。額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬高，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。2.翼點(diǎn)入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位手術(shù)，以及前循環(huán)動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。病人仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30c-45\后伸15°?30°'，盡量用頭架固定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達(dá)顴弓上緣。3.顳部入路多用于顳葉、海馬、顱中窩底等部位的手術(shù)。病人多取側(cè)臥位，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上，離上矢狀竇4?5cm處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突、也可采用“？”形切口，即在耳上從前向后，最后終于耳前。4.頂枕部入路用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術(shù)，多采用側(cè)臥位“馬蹄形”或直線切口。5.經(jīng)枕小腦蒂入路（Poppen入路）多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位+頭皮“馬蹄形”切口，內(nèi)側(cè)由枕外隆凸起，沿矢狀線向上約6cm彎向外行，于橫竇平行向外約5cm，再向下至橫竇上沿。6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開，多采用直切口，由枕外隆凸上約2cm處沿中線向下達(dá)第2頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于腦橋小腦三角（CPA）、腦干外側(cè)及小腦外側(cè)等部位的手術(shù)。多采用側(cè)臥位，也可采用仰臥位，頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè)，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上起上項(xiàng)線上2cm處，下至第2頸椎水平。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外隆凸旁、上項(xiàng)線上1?2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第2頸椎水平。枕下入路開顱時(shí)，在不具備銑刀的條件下，可不做骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。第六節(jié)廣泛減壓顱骨切除術(shù)持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為神經(jīng)外科經(jīng)常應(yīng)用的術(shù)式。但如何做到有效的減壓，長期以來卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有學(xué)者測試要獲得100ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過14cm。廣泛減壓顱骨切除木（國內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接受?！具m應(yīng)證】1.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）小于8分，意識(shí)障礙嚴(yán)重或顳葉鉤回疝形成者。2.顱腦CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無顱內(nèi)血腫者。3.顱腦CT顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對(duì)稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失者可行雙側(cè)減壓?！窘勺C】1.GCS<3分。2.腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同開顱手術(shù)。【操作方法及程序】中線旁開2?3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項(xiàng)線上3cm處做一切口，再從冠狀縫與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn)。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。于骨膜下分離前后兩個(gè)骨瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪根部，顴肌剝離至顱窩。顱骨鉆孔6?8個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨鱗部，將顱前窩、顱中窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除。以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置2根引流管，分層縫合頭皮。有條件者可將取下'的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無菌聚乙烯袋，80"C條件下保存，備日后顱骨再植?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在完成滿意的骨瓣后，應(yīng)特別注意將前至顢突、后至乳突、下至顱中窩底的領(lǐng)骨全部咬除，以達(dá)到充分有效的減壓。2.止血要徹底，縫合既要嚴(yán)密，又要注意針間距適官?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.減壓側(cè)皮下積液。2.顱內(nèi)出血，形成血腫。3.傷口感染裂開，腦脊液、腦組織外溢。第3章顱腦損傷第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù)【適應(yīng)證】1.計(jì)算機(jī)X線體層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MR1）或腦血管造影（DSA），可見緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占位病變，占位效應(yīng)明顯者。1傷后有中間意識(shí)清醒期，骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡者。3.經(jīng)鉆孔探查證實(shí)為硬腦膜外血腫者。4.伴有明顯腦受壓癥狀或已出現(xiàn)典型的顳葉溝回疝者?！窘勺C】1.病人顱內(nèi)血腫量＜20ml者。2.占位效應(yīng)不明顯，意識(shí)清楚者。3.凝血功能障礙或血小板減少癥為相對(duì)禁忌證，應(yīng)立即予以新鮮冷凍血漿和血小板治療。4.雙側(cè)瞳孔散大固定，自主呼吸停止lh以上處于瀕死狀態(tài)者。5.年齡〉75歲，GCS評(píng)分＜5分，預(yù)后差?！灸厩皽?zhǔn)備】1.影像學(xué)檢查頭顱CT（含骨窗像），精確定位硬腦膜外血腫及其范圍，明確有無顱骨骨折。2.體位根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位，選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升高，不影響呼吸和麻醉觀察?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)血腫位置和大小而設(shè)計(jì)切口，行骨瓣開顱或骨窗開顱，在骨折線附近設(shè)計(jì)骨瓣，腦疝者先行鉆孔減壓后，再開骨瓣。2.清除血腫。血腫多位于顳部和顱中窩，次之為顙頂、額、顱后窩及橫竇上下、矢狀竇旁。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下，用腦壓板或剝離子輕輕將血腫從硬腦膜上刮除。并在腦膜中動(dòng)脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)，電凝或縫扎止血。3.止血。對(duì)于顱骨板障出血，可予以骨蠟填塞止血。對(duì)于硬腦膜血管出血，可予以電凝或縫扎止血。對(duì)于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)，則需要予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足的血源，以備急用。對(duì)于蛛網(wǎng)膜顴粒的出血，采用明膠海綿貼附壓迫片刻，?？蛇_(dá)到理想的止血效果。4.懸吊硬腦膜。清除血腫并止血后，應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周圍的骨膜上，以縮小硬腦膜外間隙，以防再出血。5.明確硬腦膜下有無出血。通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍(lán)，即是腦挫裂傷與硬腦膜下血腫的征象，應(yīng)切開探査并做相應(yīng)處理。即使無血腫，將可能存在的血性腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。6.一般在血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。如腦腫脹明顯或腦疝時(shí)間長，需要敞開硬腦膜，去骨瓣減壓。7.術(shù)畢可視情況選擇是否留置硬腦膜外引流條或引流管。將骨瓣固定，逐層縫合傷口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.硬腦膜外出血有時(shí)可沿腦膜中動(dòng)脈向外周擴(kuò)展至手術(shù)野骨窗緣外，特別是上矢狀竇附近出血或顱中窩底的出血。此時(shí)不必為追尋出血點(diǎn)而咬除大片骨片，強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)，這樣往往適得其反。多采用懸吊硬腦膜和明膠海綿貼附的方法，即可奏效。2.防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊中心?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.再出血，可以是手術(shù)部位的再出血或遠(yuǎn)隔部位的出血。2.術(shù)后腦水腫。3.皮瓣和切口感染。第二節(jié)急性硬腦膜下血腫清除術(shù)【適應(yīng)證】1.出現(xiàn)臨床癥狀或功能障礙的硬腦膜下血腫。2.傷后原發(fā)昏迷時(shí)間較長，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者。3.有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對(duì)沖部位，或有顳葉溝回疝者?！窘勺C】同“急性硬腦膜外血腫清除術(shù)”?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.完善影像學(xué)檢査（CT或MRI），明確血腫位置。大多數(shù)硬腦膜下血腫位于額顳頂部突面。其出血來源于橋靜脈、皮質(zhì)動(dòng)靜脈損傷或腦皮質(zhì)挫裂傷。2.體位：病人平臥位，頭偏向健側(cè)，盡量便于手術(shù)操作。【操作方法及程序】1.鉆孔探查根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點(diǎn)稍后方、顴弓上方2.5cm處鉆孔。鉆孔的方向應(yīng)適于下一步開顱切口的需要。鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán)色，即說明腦膜下有血腫，可十字切開，消除液態(tài)血腫，使顱內(nèi)壓稍有緩解?？蓴U(kuò)大鉆孔或行骨瓣開顱。2.清除血腫擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫?；壮蚴笭罡]方向翻轉(zhuǎn)。沖洗血腫并吸除。清洗血腫的同時(shí)，應(yīng)將糜爛失活的壞死腦組織一并吸除，以減輕術(shù)后腦水腫及顱內(nèi)壓增高。3.探查硬腦膜下血腫清除后，應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見決定是否探査相應(yīng)腦葉。4.縫合術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管，對(duì)于血腫清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍高者，則硬腦膜不予縫合，或去除骨瓣減壓，皮肌瓣逐層嚴(yán)密縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如病人術(shù)后出現(xiàn)已經(jīng)縮小的瞳孔又開始散大，昏迷程度加深，肢體癱瘓或癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行CT復(fù)査，必要時(shí)再次手術(shù)。2.術(shù)后血壓過低時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】1.如顳部切口過分向下延伸，易損傷面神經(jīng)額眶分支。2.術(shù)后癲癇。3.切口感染。第三節(jié)慢性硬腦膜下血腫清除術(shù)【適應(yīng)證】凡經(jīng)CT、MRI或腦血管造影檢査證實(shí)診斷，伴有顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀者?！窘勺C】血腫量較小，未有顱內(nèi)壓增高或腦受壓者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】完善影像學(xué)檢査，明確出血位置、范圍及血腫密度。【操作方法及程序】1.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)適于血腫屬液體狀態(tài)，包膜不甚肥厚，無鈣化者。(1)體位:在局部麻醉或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕，減少頸部的扭曲。(2)鉆孔：根據(jù)血腫位置，通常選擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。(3)置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。(4)留管引流：以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處3?4cm處，外接已排除空氣的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后3?5d拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。2.慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù)適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一井剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善1h血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質(zhì)損傷。保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.插入導(dǎo)管時(shí)要有一定角度，沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意避免損傷腦實(shí)質(zhì)。年輕者腦復(fù)位較快，故不宜反復(fù)插管。2.行骨瓣開顱時(shí)，開瓣要足夠大。3.病人拔管前平臥48h。4.術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.血腫復(fù)發(fā)或形成積液。2.引流管損傷腦組織或皮質(zhì)血管。3.氣顱。4.術(shù)后感染。5.癲癇發(fā)作。第四節(jié) 硬腦膜下水瘤清除術(shù)【適應(yīng)證】1.硬腦膜下水瘤體積大或逐漸增多，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。2.癲癇。3.有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。4.外傷性積液2個(gè)月后CT檢査仍有占位效應(yīng)者?！窘勺C】1.硬腦膜下水瘤體積小或有減少趨勢。2.多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下水瘤不是導(dǎo)致病人垂危的主要原因。【術(shù)前準(zhǔn)備】CT、MRI檢査。【操作方法及程序】硬腦膜下水瘤一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔，放置引流管，外接引流袋，引流2?5d，待積液腔縮小后拔出引流管。少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除水瘤，將增厚的瘤壁廣泛切開，使瘤腔與蛛網(wǎng)膜下隙交通或施行硬腦膜下腹腔分流術(shù)。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后不用脫水藥。2.術(shù)后病人宜采取平臥位或頭低位臥向患側(cè)，以促使腦組織復(fù)位。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.硬腦膜下血腫。2.顱內(nèi)感染。3.引流不全。第五節(jié)腦內(nèi)血腫清除術(shù)【適應(yīng)證】1.經(jīng)CT.MRI或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上>30ml，幕下>10ml。2.有顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀者。3.重要功能區(qū)深部血腫，難以穿刺吸引者。【禁忌證】1.血腫量較小，未引起臨床癥狀者。2.已并發(fā)腦疝，瀕死狀態(tài)者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.完善影像學(xué)檢査，明確出血位置及范圍。2.判斷患者狀態(tài)是否可以手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.開顱根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū)。2.清除血腫大腦皮質(zhì)暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬，腦溝是否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質(zhì)1?2cm，以窄腦板分開腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。3.止血腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動(dòng)性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，?？蓾M意止血。4.引流沖洗血種腔，置引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。【注意事項(xiàng)】1.清除血腫時(shí)，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。2.如顱壓極高時(shí)，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。待腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.癲癇。2.腦梗死。3.傷口感染。4.腦脊液漏。第六節(jié) 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）【適應(yīng)證】1.早期清創(chuàng)術(shù)顱腦開放傷48h內(nèi)，若傷口無明顯污染，可延長至傷后72h。2.次期清創(chuàng)術(shù)顱腦開放傷4?6d，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。3.晚期清創(chuàng)術(shù)顱腦開放傷1周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦疝形成?！窘勺C】病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.保證全身狀況穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，糾正休克，控制感染。2.對(duì)活動(dòng)性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。3.術(shù)前常規(guī)CT檢査，明確顱骨及顱內(nèi)有出血。4.術(shù)前常規(guī)給予廣譜抗生素及破傷風(fēng)類毒素?！静僮鞣椒俺绦颉?.早期清創(chuàng)術(shù)先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等，生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。清創(chuàng)操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺人深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動(dòng)骨片，硬腦膜破口亦須適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對(duì)于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。術(shù)畢妥善止血，雙氧水沖洗，用含有適量抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管。特別是與腦室相通者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合，3個(gè)月后擇期修補(bǔ)。2.次期清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)以去除壞死組織、摘除表淺異物、擴(kuò)大傷口引流為目的。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生素溶液清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，以高滲鹽水敷料包扎傷口，定期更換，待創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。3.晚期清創(chuàng)術(shù)顱腦開放傷1周以上，感染嚴(yán)重的傷口，不宜急于外科處理，應(yīng)保持傷口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時(shí)，應(yīng)及時(shí)行CT檢査，明確原因，再給予相應(yīng)處理。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。2.術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。3.引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.靜脈竇破裂出血。2.腦內(nèi)膿腫形成或腦室炎，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。3.癲癇。4.腦脊液傷口漏。第七節(jié)顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】1.顱腦損傷程度較輕，生命體征平穩(wěn)者。2.表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高或已有腦疝征象者。3.顱內(nèi)有較大異物存留者。4.有明顯腦脊液傷口漏者?！窘勺C】1.復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。2.病人生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.評(píng)估創(chuàng)道入口和出口，臨時(shí)包扎。2.注射破傷風(fēng)類毒素。3.靜脈注射抗生素。4.配血備用。【操作方法及程序】1.體位頭位擺放時(shí)應(yīng)同時(shí)顯露創(chuàng)道入口和出口，以備必要時(shí)延長頭皮切口。2.全頭剃發(fā)。3.消毒鋪巾。4.切口顱腦火器傷清創(chuàng)木一般都經(jīng)原開放傷口按需要擴(kuò)大骨窗，進(jìn)行創(chuàng)道內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進(jìn)入腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫，可采用骨瓣開顱。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷，切口可沿其長軸自兩端向左右呈“S”形延長。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。5.顱骨切除。顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。6.硬腦膜剪開。骨窗緣懸吊硬腦膜.硬腦膜“十”字剪開，暴露彈道周圍正常腦組織。7.清創(chuàng)。在不增加動(dòng)脈血管損傷情況下取出骨質(zhì)和子彈碎片，清除硬腦膜下或腦內(nèi)血腫，去除失活腦組織。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。8.應(yīng)用雙極電凝止血。9.關(guān)顱，縫合頭皮。10.彈道腔留置引流管。11.嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)。12.骨瓣復(fù)位固定，骨窗缺損可在傷口愈合3個(gè)月或半年后擇期修補(bǔ)。13.頭皮I期縫合或ll期植皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。2.術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料。3.引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.癲癇。2.腦脊液傷口漏。3.感染。4.術(shù)后繼發(fā)出血形成血腫。5.靜脈竇出血。第八節(jié)靜脈竇修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1.開放性顱腦損傷靜脈竇破裂。2.凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙。3.其他因素造成靜脈竇破裂。【禁忌證】1.嚴(yán)重失血性休克，循環(huán)趨于衰竭時(shí)，應(yīng)首先糾正休克。2.重型腦損傷致生命中樞功能紊亂，呈瀕危狀態(tài)者。3.傷口化膿感染者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.完善影像學(xué)資料，明確有無合并其他損傷。2.保持平臥位，頭部稍抬高。3.做好術(shù)中輸血工作。【操作方法及程序】1.清創(chuàng)消毒常規(guī)清創(chuàng)消毒，但嵌人創(chuàng)道口內(nèi)的異物、骨片、毛發(fā)或刺入竇內(nèi)的銳器切勿拔除，以避免發(fā)生大出血.2.鉆孔，止血通過影像學(xué)資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔，然后以靜脈竇破損處為中心，用咬骨鉗呈環(huán)狀咬一圈.暴露靜脈竇的兩端。小心游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時(shí)以生理鹽水不斷沖洗，以便看清靜脈竇破損位置、大小和形態(tài)。隨即以棉片壓迫出血。再根據(jù)靜脈竇破裂的具體情況，選擇不同的修補(bǔ)材料和方法。3.修補(bǔ)方法(1)靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號(hào)腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口.一邊縫合一邊向后退減壓板。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。(2)靜脈竇缺口修補(bǔ)：銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分靜脈竇壁的缺失。出血兇猛，搶救時(shí)應(yīng)先暫時(shí)壓住出血破口，同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯露靜脈竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。然后利用破裂靜脈竇附近的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口，或用相鄰的硬腦膜或人腦鐮、小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)，或用事先準(zhǔn)備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。(3)靜脈竇斷裂修補(bǔ)木：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管、補(bǔ)片做移植吻合，方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以10U/200ml的肝素溶液沖洗竇腔、繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。然后開始吻合。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端，當(dāng)吻合至最后3?4針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時(shí)不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。4.止血，縫合術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.靜脈竇破裂術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。2.靜脈竇破裂的修補(bǔ)。須根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒?。切勿不論大小一律用明膠海綿填塞。3.當(dāng)靜脈竇壁上有小破損時(shí)，不能妄加填堵，必須用活體組織修補(bǔ)。4.術(shù)后須給予適量的抗凝藥治療?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】術(shù)中、術(shù)后大出血。2.血栓形成或空氣栓塞。術(shù)后感染。第九節(jié)顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.骨折凹陷＞1cm者。2.凹陷骨折引起神經(jīng)功能障礙者。3.凹陷骨折引起癲癇者。4.骨折片刺破硬腦膜或引起腦挫傷出血者。5.骨折片壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高者。6.顱骨凹陷影響外觀者?！窘勺C】1.顱骨凹陷＜0.5cm。2.小兒乒乓球凹陷骨折。3.位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀及體征者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.根據(jù)解剖部位做相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。2.備皮、配血等。【操作方法及程序】1.根據(jù)骨折部位選擇頭皮切口，多用‘‘馬蹄形”切口或直切口。2.分離皮瓣。3.骨折復(fù)位。4.對(duì)新鮮的單純凹陷骨折，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔，用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū)中心，利用杠桿力量將其復(fù)位。對(duì)為時(shí)過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。對(duì)陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片，應(yīng)咬開凹陷區(qū)的一圈，然后摘除之。對(duì)較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定。對(duì)粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需要修補(bǔ)的面積。5.縫合頭皮。【注意事項(xiàng)】1.粉碎性凹陷骨折，骨折區(qū)接近靜脈竇時(shí)應(yīng)注意小心取出骨片，若未明顯壓迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。2、應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.靜脈竇出血。2.傷口感染。第十節(jié)顱骨成形術(shù)【適應(yīng)證】1.美容。2.保護(hù)腦組織，保持腦穩(wěn)態(tài)。3.顱骨缺損綜合征（頭痛、易激惹、癲癇、頭暈、局部疼痛、搏動(dòng)感、心理障礙等）。4.患者有心理障礙，影響正常工作。5.顱骨缺損直徑＞3cm。【禁忌證】局部有感染。顱內(nèi)壓高。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.單純修補(bǔ)手術(shù)如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修補(bǔ)。2.開放性顱腦外傷應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合3?6個(gè)月始考慮顱骨成形術(shù)。3.感染傷口修補(bǔ)術(shù)至少推遲到傷口愈合半年以上。4.去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后患者應(yīng)在顱高壓解除后考慮修補(bǔ)術(shù)。5.修補(bǔ)材料的選擇包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料，根據(jù)具體情況選擇?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位根據(jù)缺損部位而定。2.消毒。3.暴露。一般用原切口，小心分離皮瓣，骨膜剝離子暴露骨緣。4.修補(bǔ)方法有鑲嵌法與覆蓋法，根據(jù)材料選擇具體的方法。5.關(guān)顱，縫合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素。2.分離皮瓣時(shí)要小心分離，不宜將頭皮分離過薄，勿分破，以免腦脊液漏造成感染。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.感染。2.固定物松動(dòng)。3.硬腦膜外積液或血腫。4.頭皮缺損、材料外露。第十一節(jié)腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1.腦脊液漏經(jīng)2--3周非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)者。2.腦脊液漏反復(fù)發(fā)作者。3.因腦脊液漏引發(fā)化膿性腦膜炎、鼻旁竇（副鼻竇）炎或中耳乳突炎者。4.腦脊液漏口較大者?！窘勺C】1.腦脊液漏經(jīng)非手術(shù)治療可能或已經(jīng)治愈者。2.病情危重者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.可行腦池造影或螺旋CT等檢査明確漏門位置。2.靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。3.可腰椎穿刺或應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。【操作方法及程序】1.體位仰臥位。2.開顱腦脊液鼻漏多采用冠狀切口單額或雙額骨瓣.骨瓣內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距中線至少1cm，以避開上矢狀竇和蛛網(wǎng)膜顴粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。腦脊液耳漏多采用顳骨鱗部骨瓣、骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平顱中窩底，乳突氣房以骨蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。3.打開硬腦膜單純額竇漏口可不打開硬腦膜，單獨(dú)行硬腦膜外入路修補(bǔ)。4.探查修補(bǔ)缺損腦壓板抬起額極與顳極，從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探査顱底骨質(zhì)缺損。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜上的破口，一般用骨膜或顳肌筋膜修補(bǔ)。肌肉填塞骨缺損，大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。5.術(shù)畢慶大霉素生理鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水、嚴(yán)密縫合硬腦膜?；丶{骨瓣，縫合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素。2.若額竇開放應(yīng)清除其黏膜，封閉額竇，以防黏液囊腫形成。3.若缺損位于巖骨后面_須剪開小腦幕，從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補(bǔ)硬腦膜?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.上矢狀竇、Labbe靜脈損傷。2.額葉、顳葉牽拉致皮質(zhì)損傷。3.癲癇。4.切口感染。5.嗅覺喪失。6.—次手術(shù)修補(bǔ)不成功。第4章顱腦腫瘤第一節(jié)大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如果病人及家屬要求手術(shù)，原則上首先釆取手術(shù)治療?！窘勺C】1.病人全身情況不能耐受手術(shù)者。2.復(fù)發(fā)的惡性膠質(zhì)瘤病，再次手術(shù)亦難延長生命者。3.病人及家屬放棄手術(shù)治療者。4.復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤擴(kuò)散到腦干、丘腦底節(jié)區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前一般準(zhǔn)備同其他顱腦手術(shù)，要求資料齊全。2.腦水腫嚴(yán)重、巨大腫瘤待手術(shù)期間給予脫水藥和（或）激素治療。3.根據(jù)國內(nèi)實(shí)際情況，在病人授權(quán)下也可以由家屬簽字，一方面充分交代手術(shù)利弊、手術(shù)鳳險(xiǎn)、腫瘤復(fù)發(fā)等情況，爭取家屬的理解，同時(shí)對(duì)病人注意保護(hù)性醫(yī)療?！静僮鞣椒俺绦颉?.頭位依腫瘤所在額、顳、頂、枕不同部位，靈活確定病人體位和頭位，安置頭架固定，令病變處在顯微鏡垂直光束下。2.皮膚切口根據(jù)腫瘤部位確定皮膚切口位置，注意皮膚血供來源，將微創(chuàng)理念引人皮膚切口設(shè)計(jì)，在保證手術(shù)順利完成的前提下，注意病人的外觀美觀。3.開顱根據(jù)操作器械，選擇骨窗或骨瓣開顱。4.懸吊砍腦膜骨窗緣四周懸吊，避免術(shù)野內(nèi)減壓后引起局部硬腦膜剝離。5.硬腦膜切開“十”字彤或“馬蹄”形切開，基底設(shè)計(jì)在中線側(cè)。如果硬腦膜下張力高，切開硬腦膜前可采取快速靜脈滴注甘露醇或過度通氣等方法降低顱內(nèi)壓。6.腫瘤切除(1)硬腦膜下腫瘤或囊變區(qū)不明顯的，必要時(shí)可用B超探査。(2)腫瘤有囊變的，可先穿刺放出囊液。(3)見到腫瘤后，原則上可先取小塊腫瘤送病理檢査。(4)腫瘤與腦組織界限相對(duì)清楚的盡量沿腫瘤邊界分離，做病變?nèi)谐?5)腫瘤位干功能區(qū)淺部，注意顯微操作，盡量減輕對(duì)功能區(qū)皮質(zhì)的干擾。(6)腫瘤位置深在，或位于功能區(qū)下方(如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”)，可行皮質(zhì)造口或選擇躲開功能區(qū)的腦溝入路，分塊切除腫瘤。(7)腫瘤深入側(cè)腦室，術(shù)終側(cè)腦室開放，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌。(8)腫瘤邊界不清楚，但局限在單個(gè)腦葉的，可行腦葉切除術(shù)。①額葉切除木，切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇回流的橋靜脈，經(jīng)縱裂切斷胼周動(dòng)脈分支，保護(hù)好大腦前動(dòng)脈主干。在中央前回前2cm處切開皮質(zhì)，深達(dá)額底后將嗅球從篩板剝離，切除額葉。②顳葉切除術(shù)。在顳側(cè)分離側(cè)裂，可保留顳上回上層，切斷大腦中動(dòng)脈進(jìn)入顳葉的分支，注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈主干。顳葉切除范圍在顳極后6?7cm，優(yōu)勢側(cè)半球適當(dāng)保守，可切除5?6cm。在顳葉內(nèi)側(cè)面操作要注意保護(hù)好大腦后動(dòng)脈。切除優(yōu)勢半球顳葉時(shí)，保留顳上回后半部分。③枕葉切除術(shù)：切除范圍在枕極向前7cm。切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇、橫竇回流的橋靜脈。(9)腫瘤在一側(cè)非優(yōu)勢半球生長廣泛，侵及多個(gè)腦葉，大腦半球功能喪失，而中線結(jié)構(gòu)及對(duì)側(cè)大腦半球未受損，可行大腦半球切除術(shù)。(10)腫瘤廣泛浸潤，難以全切除時(shí)，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓(外減扭)，必要時(shí)亦可行非功能區(qū)腦組織切除(內(nèi)減壓)。7.關(guān)顱通常情況下應(yīng)縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位、固定，分層縫合帽狀腱膜及皮膚，如果術(shù)中腦室開放，更應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜。如果腫瘤惡性程度高，切除不徹底，術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可做去骨瓣或顴肌下減壓、硬腦膜開放或取筋膜做減張縫合。8.術(shù)中應(yīng)用抗癲確藥物如丙戊酸鈉。9.術(shù)后處理可于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用透過血腦屏障效果較好的抗生素，術(shù)后24h內(nèi)可追加1次。術(shù)后給予激素治療腦水腫，酌情使用，一般不超過1周?？拱d癇藥物治療如丙戊酸鈉或卡馬西平，術(shù)后持續(xù)3個(gè)月左右，注意監(jiān)測血藥濃度，如既往有癲癇病史應(yīng)適當(dāng)延長。【注意事項(xiàng)】1.腫瘤范圍判定。大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，界限不清，應(yīng)充分應(yīng)用影像學(xué)檢査定位，配合術(shù)中B超及快速活檢等辦法，確定腫瘤切除范圍。2.正確處理徹底切除腫瘤與保存神經(jīng)功能的關(guān)系。在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，爭取更長的生存期。3.術(shù)中減壓不宜過快。對(duì)于范圍廣泛的巨大腫瘤或有大的囊變的腫瘤，減壓或縮小體積過快，應(yīng)注意避免出現(xiàn)鄰近部位乃至遠(yuǎn)隔部位血腫的可能。4.為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件。手術(shù)達(dá)到充分的減壓，有利于緩解術(shù)后放射治療引起的腦水腫所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。5.術(shù)后盡早放射治療和（或）化療?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.神經(jīng)功能缺失。2.術(shù)后腦水腫。切除腫瘤后必要時(shí)行去骨瓣減壓或顳肌下減壓，應(yīng)用脫水藥、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療。3.癲癇。4.顱內(nèi)感染和傷口感染。5.術(shù)后顱內(nèi)血腫。6.下丘腦、丘腦底節(jié)區(qū)等重要神經(jīng)組織損傷，腦干穿支血管、顱底動(dòng)脈環(huán)分支血管的損傷、閉塞。第二節(jié)大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】單側(cè)生長或雙側(cè)生長的大腦鐮旁腦膜瘤均屬手術(shù)適應(yīng)證?！窘勺C】1.全身狀況不能耐受于術(shù)。2.患者和家屬拒絕手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.影傈學(xué)資料。MRI和CT可以確定腫瘤性質(zhì)、具體位置（位于大腦鐮的前、中、后1/3）和腫瘤的大小。腦血管造影可以了解腫瘤與上矢狀竇、大腦皮質(zhì)引流靜脈以及大腦前動(dòng)脈的關(guān)系，并可了解腫瘤供血來源和血運(yùn)情況。2.術(shù)前48h靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。對(duì)于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前至少口服激素1周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素。3.術(shù)前30min靜脈給予抗生素。4.對(duì)于無癲癇病史者，術(shù)前1周口服內(nèi)戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉針劑，預(yù)防發(fā)作?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者的頭位稍高于心臟水平。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。腫瘤位于大腦鐮前1/3，取仰臥位，頭抬高10°?15°。位于大腦鐮矢狀竇中1/3，取仰臥位，頭抬高30°。位于大腦鐮后1/3，取俯臥位，屈頸10°?15°。2.腫瘤位于一側(cè)時(shí)，可采用單側(cè)開顱，“馬蹄形”切門，皮瓣基于顳側(cè)或皮瓣過中線1cm(中線鉆孔跨過矢狀竇而達(dá)對(duì)側(cè))。對(duì)于體積較大的大腦鐮兩側(cè)的腦膜瘤，可采用過中線“馬蹄形”切口，基底位于腫瘤較大的一側(cè)。3.距離矢狀竇1?2cm處馬蹄形剪開硬腦膜并翻向中線，沿大腦縱裂暴露腫瘤。4.腫瘤切除。腫瘤不大時(shí)，可先分離腫瘤與大腦鐮的附著處，再分離腫瘤的四周，注意保護(hù)胼周動(dòng)脈。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器(CU-SA)將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界?；妆容^寬的腦膜瘤，可在距腫瘤1?2cm處，將受累的大腦鐮一并切除，再通過大腦鐮的缺損處切除向?qū)?cè)生長的腦膜瘤。對(duì)于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，再將對(duì)側(cè)腫瘤分離后切除。5.確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。6.術(shù)后激素治療從減量到停止大約1周時(shí)間，如果有嚴(yán)重腦水腫可適當(dāng)延長。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。7.術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中老年病人或手術(shù)耗時(shí)較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施，如間歇?dú)鈮貉b置(IPC)和梯度壓力彈力襪(GCS)聯(lián)合應(yīng)用。也可用低劑景普通肝素(LDUH)或低分子量肝素(LMWH)藥物預(yù)防，但高出血風(fēng)險(xiǎn)患者慎用抗凝藥。8.持續(xù)使用抗癲癇藥物3?6個(gè)月，有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長?！咀⒁馐马?xiàng)】1.開顱后應(yīng)保護(hù)中央靜脈，可采用中央靜脈前方或后方入路，避開該靜脈。2.腫瘤如累及下矢狀竇可一并切除。3.如雙側(cè)大腦鐮腦膜瘤一期手術(shù)困難，可分兩期切除。此時(shí)皮骨瓣不要過中線，以便給二期手術(shù)留有余地。4.對(duì)腫瘤附著的大腦鐮可用激光氣化處理?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】肢體癱瘓或失語。術(shù)后顱內(nèi)血腫。腦水腫和腦梗死。癲癇。腦脊液漏。切口及顱內(nèi)感染。第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.任何部位的原發(fā)或復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。2.合并顱骨受侵犯的腦膜瘤?！窘勺C】1.全身狀況不能耐受手術(shù)。2.患者和家屬拒絕手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.影像學(xué)資料。MRI和CT可以確定腫瘤的具體位置(位于矢狀竇的前、中、后1/3)、腫瘤的大小，是矢狀竇單側(cè)抑或雙側(cè)腫瘤。CT的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況、腦血管造影可以了解矢狀竇的通暢情況、腫瘤血供來源和腫瘤的血運(yùn)，以及腫瘤周圍引流靜脈的分布情況。2.術(shù)前48h靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。対于腦水腫嚴(yán)重者：(1)手術(shù)前至少口服激索1周，甲潑尼龍片5mg，或潑尼松每日2次。(2)手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素，甲潑尼龍80mg，或地塞米松10m。3.術(shù)前30min靜脈給予抗生素。4.對(duì)于無癲病病史者，術(shù)前1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。【操作方法及程序】1.患者的頭位稍高于心臟水平，使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。腫瘤位于矢狀竇前1/3，取仰臥位，頭抬高1位于矢狀竇中1/3，取仰臥位頭抬高30°。位于矢狀竇后1/3，取俯臥位，屈頸10°?15%或取側(cè)臥位，頭部抬高與床面呈45°角。2.切口的設(shè)計(jì)主要根據(jù)腫瘤的位置_腫瘤位于矢狀竇前1/3可選用冠狀頭皮切口。位于矢狀竇中1/3，取“馬蹄形”切口，過中線2cm，皮瓣翻向外側(cè)。位于矢狀竇后1/3，取“馬蹄形”切口，過中線2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。3.沿腫瘤邊緣（距腫瘤1cm）弧形剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，保留與腫瘤連接的硬腦膜，便于牽拉腫瘤，小心避免損傷硬腦膜下方的引流靜脈。4.腫瘤切除。對(duì)于瘤體部分顯露下腦外，而大部分埋在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，可先沿腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區(qū)到功能區(qū)。對(duì)穿入腫瘤的血管，依照先動(dòng)脈后靜脈的原則電灼。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。牽拉腫瘤方向始終向中線矢狀竇一側(cè)，待腫瘤從腦實(shí)質(zhì)內(nèi)分離出來后，再電灼并剪開腫瘤與矢狀竇的附著點(diǎn)，對(duì)于腫瘤暴露在腦皮質(zhì)較多者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再做腫瘤與大腦皮質(zhì)的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤有時(shí)會(huì)有中央靜脈跨過腫瘤生長，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。5.矢狀竇的處理：①電灼矢狀竇側(cè)壁：適用于腫瘤較小且與矢狀竇側(cè)壁附著面不大。②矢狀竇側(cè)壁修復(fù)：矢狀竇側(cè)壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補(bǔ)片修復(fù)。③切除已閉塞的矢狀竇：適用于腫瘤已侵入上矢狀竇或包繞該竇者，可根據(jù)磁共振靜脈造影（MRV）或腦血管造影（DSA）確定受累的矢狀竇已經(jīng)完全閉塞方可切除。矢狀竇前1/3無論是否閉塞，切除后多無大危險(xiǎn)，矢狀竇中、后V3如閉塞可以切除，否則將十分危險(xiǎn)。方法：在對(duì)側(cè)距矢狀竇1cm處平行剪開硬腦膜，牽開大腦半球暴露大腦鐮，用2-0絲線在欲切除的矢狀竇前端和后端縫扎，切除閉塞矢狀竇及相連的腫瘤。④如須切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，須行矢狀竇再造?？捎么箅[靜脈或人工血管吻合替代。6.確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。7.術(shù)后將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)24?48h。病人麻醉清醒后，立即進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。8.術(shù)中及術(shù)后當(dāng)夭須靜脈應(yīng)用抗癲癇藥，如丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。9.術(shù)后激素治療從減量到停止至少1周。如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當(dāng)延長。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。10.術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下地活動(dòng)，以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn).11.持續(xù)使用抗癲癇藥物3?6個(gè)月，有癲癇病史的病人應(yīng)適當(dāng)延長用藥時(shí)間。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中切除腫瘤時(shí)，注意保護(hù)腦組織及腦血管，特別是中央?yún)^(qū)和中央靜脈，以防術(shù)后嚴(yán)重腦水腫。2.術(shù)中暴露矢狀竇出血較多時(shí)，以明膠海綿壓迫多可以控制。3.電灼矢狀竇側(cè)壁時(shí)不斷用生理鹽水沖洗，防止溫度過高導(dǎo)致矢狀竇內(nèi)血栓形成?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后顱內(nèi)血腫。2.腦水腫和腦梗死。3.癲癇。4.空氣栓塞。5.硬腦膜外及硬腦膜下血腫。6.腦脊液漏。7.切口及顱內(nèi)感染。第四節(jié) 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.有臨床癥狀的腦膜瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療。2.復(fù)發(fā)的大腦凸面腦膜瘤。3.患者和家屬要求手術(shù)切除的臨床無癥狀和體征的腦膜瘤?！窘勺C】1.偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀腦膜瘤，影像學(xué)檢査無明顯占位效應(yīng)，可定期行MRI復(fù)査隨訪。2.全身狀況不能耐受手術(shù)。3.患者和家屬拒絕手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.影像學(xué)資料，包括MRI、CT明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害），必要時(shí)行腦血管造影（了解腫瘤的血運(yùn)、供血?jiǎng)用}來源及引流靜脈情況）。2.腦電圖檢査可用丁手術(shù)前后病人癲癇狀況的評(píng)估以及抗癲藥物療效的評(píng)定。3.對(duì)于腦水腫嚴(yán)電者，手術(shù)前至少口服激素1周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素。4.術(shù)前30min靜脈給予抗生素。5.對(duì)于無癲癇病史者，術(shù)前1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給藥預(yù)防癲病發(fā)作?！静僮鞣椒俺绦颉?.頭位根據(jù)腫瘤的位置及大小決定。大多數(shù)的額葉、顳葉、頂葉的凸面腦膜瘤可采用仰臥位，枕葉或較大的頂葉腦膜瘤可采用俯臥位、側(cè)臥位或半坐位。用頭架固定頭位，使切口位置位于最高點(diǎn)，骨瓣與地面平行。2.切口根據(jù)腫瘤的位置和大小(以腫瘤為中心)設(shè)計(jì)，要考慮皮瓣的血供和美觀，通常采用“馬蹄形”切口。如采用微骨孔入路，術(shù)前1d于腫瘤頭皮投影處放置標(biāo)志物(marker)，并行MRI或CT掃描定位對(duì)于小的病灶，術(shù)中可應(yīng)用立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航。3.可將皮瓣與骨瓣一起翻開，也可鉆孔后以銑刀取下骨瓣。如顱骨受侵，可咬除或用銼刀銼平被腐蝕部分、單純內(nèi)板受侵，可用顱鉆磨除受累內(nèi)板。4.環(huán)繞腫瘤邊界外1cm處剪開硬腦膜。如腫瘤與硬腦膜附著點(diǎn)小可采用“馬蹄形”切口。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。5.腫瘤切除。用雙極電凝鑷在腫瘤壁與腦組織蛛網(wǎng)膜之間分離，使用腦棉確保分離界面完整。腫瘤較小時(shí)，可將腫瘤分離后完整切除。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器(CUSA)做腫瘤內(nèi)大部切除，再分離腫瘤四周的邊界，可避免過度牽拉腦組織并有利于腫瘤切除、對(duì)于堅(jiān)硬、有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內(nèi)部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積，在腫瘤側(cè)電凝和分離腫瘤的供血血管。切除腫瘤累及的硬腦膜并電凝硬腦膜緣。6.確切止血，氧化纖維素(surgicel)覆蓋瘤床，仔細(xì)縫合或嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，逐層關(guān)顱。7.術(shù)后激素治療從減量到停止至少1周。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn).持續(xù)使用抗癱癇藥物3?6個(gè)月，有癲癇病史的患者可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。【注意事項(xiàng)】1.開顱翻開骨瓣是手術(shù)出血最多的階段，應(yīng)盡快控制。2.盡早處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。3.操作輕柔，減少牽拉周圍正常腦組織。4.切除側(cè)裂區(qū)凸面腦膜瘤時(shí)應(yīng)注意大腦中動(dòng)脈是否與腫瘤粘連。5.侵蝕顱骨以及頭皮的腫瘤必須剔除，未造成局部骨缺損者，行滅活處埋后骨瓣復(fù)位。形成骨缺損者，徹底切除病骨井一期修補(bǔ)?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.肢體功能障礙。2.術(shù)后顱內(nèi)血腫。3.腦水腫和腦梗死。4.癲癇。5.腦脊液漏。6.切口及顱內(nèi)感染。第五節(jié)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意，應(yīng)積極手術(shù)治療。【禁忌證】1.全身情況不能耐受手術(shù)。2.腫瘤包繞視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其主要分支或明顯侵及下丘腦者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。 3.病人及家屬拒絕手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)影像資料，包括MRI、CT（評(píng)價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評(píng)價(jià)供血?jiǎng)用}、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度）。2.對(duì)于存在嚴(yán)重水腫者術(shù)前可靜脈給予激素治療。3.術(shù)前30min靜脈給予抗生素?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者仰臥位，頭抬高10°?15°，稍后仰。2.冠狀皮膚切口，單側(cè)額下入路，也可采用單側(cè)額旁及翼點(diǎn)入路。常規(guī)消毒鋪巾。頭皮切口在發(fā)際內(nèi)，從耳屏前1cm到對(duì)側(cè)顳上線，皮瓣翻向前。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。在顴骨和眶緣的連接處鉆關(guān)鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）。3.平行于顱前窩底，從中線到蝶骨翼外側(cè)弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。硬腦膜剪開后，用自持腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時(shí)可用過度換氣降低顱內(nèi)壓。4.采用翼點(diǎn)入路者可適當(dāng)將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。弧形剪開硬腦膜，翻向蝶骨嵴方向。先解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以減少腦組織張力，增加顯露空間。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。5.腫瘤切除有三個(gè)主要步驟：斷其血供；削減腫瘤大?。粡闹車M織分離腫瘤包膜。切斷腫瘤來自篩動(dòng)脈的血供很重要。若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤硬腦膜侵及邊緣電凝其血管，切斷腫瘤血供。首先在包膜內(nèi)切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。對(duì)于較大的腫瘤可用超聲吸引器。腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離切除視神經(jīng)和大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前支附近的腫瘤。腫瘤累及的硬腦膜應(yīng)盡可能切除或電灼。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。6.術(shù)中可局部應(yīng)用罌粟堿緩解血管痙攣。徹底止血后關(guān)顱。7.術(shù)中給予抗癲癇藥物。8.術(shù)后激素治療遞減至停用至少1周，如水腫嚴(yán)重可適當(dāng)延長。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成?？拱d癇藥物持續(xù)3?6個(gè)月，如有癲癇病史者則須延長?！咀⒁馐马?xiàng)】1.盡可能早期處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。2.減少接觸、牽拉正常組織。3.盡量避免損傷視神經(jīng)及其供血?jiǎng)用}，4.腫瘤與大動(dòng)脈及其分支粘連緊密而難以分離時(shí)，可殘留部分腫瘤組織，以防動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重痙攣。5.對(duì)于老年病人，如果病灶手術(shù)困難（如大型腫瘤或與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密）可以采用次全切除。6.腫瘤侵犯海綿竇但癥狀輕微時(shí)，不推薦探査切除海綿竇腫瘤?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】1.損傷視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)或海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。2.損傷被腫瘤包繞的大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及其穿支等。3.下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。4.術(shù)后顱內(nèi)血腫。5.腦水腫和腦梗死。6.癲癇。7.腦脊液漏。8.傷口及顱內(nèi)感染。第六節(jié) 經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意的情況下，經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括：1.垂體微腺瘤。2.大型垂體腺瘤，但腫瘤主體位于鞍內(nèi)并向蝶竇內(nèi)侵犯者。3.大型垂體腺瘤瘤體主要位于鞍內(nèi)，鞍上擴(kuò)展部分不呈啞鈴形，未向鞍旁擴(kuò)展，最狹窄處＞1cm。4.巨大垂體腺瘤須分期手術(shù)，可首選經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除部分或大部分腫瘤以減輕或緩解視神經(jīng)壓迫，為二期再經(jīng)蝶或開顱手術(shù)創(chuàng)造條件?！窘勺C】1.全身情況不能耐受手術(shù)者。2.鼻咽及鼻旁竇各種慢性炎癥。3.腫瘤主體位于鞍上且呈啞鈴狀，最狹窄處＜1cm。4.蝶竇氣化不良，如甲介型蝶竇為相對(duì)禁忌證。5.腫瘤向鞍旁、鞍后或顱前窩擴(kuò)展為相對(duì)禁忌證。6.病人及家屬拒絕手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.內(nèi)分泌檢査：包括垂體各種內(nèi)分泌激素的放射性免疫學(xué)測定。2.影像學(xué)檢査：應(yīng)盡可能進(jìn)行蝶鞍部薄層CT及MRI掃描。頭顱冠狀CT掃描有助于顯示蝶鞍發(fā)育狀態(tài)、蝶竇鼻中隔位置及鞍底骨質(zhì)有無破壞。3.藥物準(zhǔn)備，術(shù)前有垂體功能明顯低下者，應(yīng)于術(shù)前3d適當(dāng)補(bǔ)充所需激素。4.術(shù)前3d用抗生素溶液滴鼻、漱口，術(shù)前1d剪鼻毛?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位全麻下手術(shù)。氣管插管固定在口角?？谘是粌?nèi)填塞紗布條以防止液體吸入氣管，病人半坐位，失后仰25°，右旋15°?30°，術(shù)中應(yīng)用C形臂X線機(jī)神經(jīng)導(dǎo)航定位。2.剝離鼻中隔黏膜經(jīng)鼻蝶竇入路（鼻孔較小者可用經(jīng)唇下入路），常規(guī)消毒鋪巾。在左側(cè)鼻前庭黏膜與皮膚交界處切開，軟骨膜下分離左側(cè)鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，離斷鼻中隔軟骨與骨性部分連接處，沿篩骨垂直板右側(cè)繼續(xù)分離直至蝶竇前壁。安置手術(shù)顯微鏡，沿篩骨垂直板兩側(cè)置入擴(kuò)張器，牽開雙側(cè)黏膜。咬除篩骨垂直板，顯露蝶骨嘴。3.切除蝶竇前壁切除蝶竇前壁以充分顯露鞍底。蝶竇前壁的前端兩側(cè)可見蝶竇開口，是蝶竇前界，勿超出此界，防止進(jìn)入顱前窩。切開、剝離蝶竇黏膜，可用雙極電凝使其皺縮，以免不必要的出血。4.切開鞍底鞍底骨質(zhì)開窗范圍不可超過頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的內(nèi)緣。5.切開鞍底硬腦膜先用細(xì)長穿刺針穿刺硬腦膜中心，以除外鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤或誤人蛛網(wǎng)膜下隙的情況。尖刀“十”字切開硬腦膜，硬腦膜切開的范圍應(yīng)小于鞍底骨質(zhì)開窗，以免損傷海綿間竇引起出血（有出血時(shí)勿用雙極電凝止血）。6.腫瘤切除少數(shù)微腺瘤生長于腺垂體（垂體前葉）內(nèi)，應(yīng)在垂體硬腦膜下和垂體表面之間探査有無微小腫瘤，再“十”字切開垂體尋找腫瘤，發(fā)現(xiàn)后用標(biāo)本鉗切除或吸引器吸除腫瘤。微腺瘤與正常垂體無明顯界限，應(yīng)同時(shí)切除腫瘤周圍薄層垂體組織，以防腫瘤復(fù)發(fā)。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。另外，要防止蛛網(wǎng)膜破損，若蛛網(wǎng)膜已經(jīng)破損，應(yīng)取自體脂肪或肌肉塊填塞，并用生物膠封補(bǔ)鞍底。充分止血后，可用適當(dāng)大小的鼻中隔軟骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用生物膠加固修補(bǔ)。蝶竇充分止血，鼻腔用油紗條填塞。7.術(shù)后處理根據(jù)手術(shù)中出血情況，可在術(shù)后第1?3天拔除填塞的油紗條。術(shù)后給予抗生素3d至1周。給予甲潑尼龍80mg/d或地塞米松10?20mg/d，持續(xù)1周后逐漸減量或改口服補(bǔ)充激素，如甲潑尼龍片或潑尼松片，一般不用甘露醇等脫水藥。有尿崩者應(yīng)及時(shí)給予血管升壓素（抗利尿激素），并注意調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。術(shù)前有糖尿病者應(yīng)注意血糖變化，【注意事項(xiàng)】1.盡可能充分暴露鞍底。2.蝶竇前壁的切除范圍勿超過蝶竇的開口，以防傷及顱前窩重要結(jié)構(gòu)。3.不宜過分牽拉、剝離蝶竇