直腸癌的診斷和治療從臨床診治到基礎(chǔ)研究

淋巴結(jié)是最常見的胃腸道腫瘤之一。其特點(diǎn)是明顯的區(qū)域分布、發(fā)病率和死亡率都在增加，女性的比例增加，發(fā)病年齡擴(kuò)大，結(jié)腸癌的比例增加，這是“雙重移動(dòng)”的傾向。遺傳因素和飲食因素在疾病中發(fā)揮著突出的作用。這可以與我國的相關(guān)文獻(xiàn)相結(jié)合。1發(fā)病率和死亡率1.1結(jié)乳腺癌死亡率根據(jù)世界衛(wèi)生組織IARC公布的資料,2002年全球結(jié)直腸癌新病例占全部癌癥的9.4%,發(fā)病率排位男性占第4位,女性占第3位,死亡病例相當(dāng)發(fā)病數(shù)的一半。現(xiàn)存的結(jié)直腸癌患者僅次于乳腺癌,估計(jì)有280萬。世界上結(jié)直腸癌男性發(fā)病率和死亡率最高的國家是匈牙利,分別為56.6/(10萬)和35.6/(10萬);女性發(fā)病率最高的是新西蘭,達(dá)42.2/(10萬),而死亡率最高的是匈牙利,達(dá)21.2/(10萬)。預(yù)測(cè)2007年結(jié)直腸癌新病例接近120萬,死亡63萬,分別比2000年增加27%和28%,平均年增加3.9%和4%。我國亦不例外,1990—1992年我國十分之一人口抽樣調(diào)查,結(jié)直腸癌平均調(diào)整死亡率為4.54/(10萬),比1977年全國結(jié)直腸癌死亡率3.54/(10萬)增加了28.2%,居癌癥死亡率的第5位。最近據(jù)WHO報(bào)告的資料,我國結(jié)直腸癌死亡率2005年比1991年增加70.7%,年均增加4.71%。又據(jù)我國統(tǒng)計(jì)資料估計(jì),我國2005年結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別達(dá)17.2萬和9.9萬,已超過美國。男女發(fā)病率分別為15.0/(10萬)和9.7/(10萬),死亡率分別為8.6/(10萬)和5.4/(10萬)。1.2結(jié)高校結(jié)乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)及趨勢(shì)結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)是北美、西歐、澳大利亞和新西蘭,低發(fā)區(qū)是亞洲、非洲、部分拉丁美洲和部分歐洲。Faivre等報(bào)道,1988—1992年美國夏威夷的日裔美國人結(jié)直腸癌男、女發(fā)病率分別為53.5/(10萬)和30.5/(10萬),而同年馬里首都巴馬科則分別為6.0/(10萬)和2.1/(10萬),相差十分懸殊。就是在歐美不同國家,直腸癌發(fā)病率相差4~5倍,結(jié)腸癌發(fā)病率相差10~15倍。全球而言,其發(fā)病率相差竟達(dá)25倍。1.3變化趨勢(shì)盡管結(jié)直腸癌有地域分布的顯著差異,但是這種差異又隨時(shí)間的推移發(fā)生變化。原來屬于低發(fā)區(qū),近年發(fā)病率不斷攀升,由低發(fā)趨向高發(fā),增加最快的有亞洲的日本、中國香港、新加坡,東歐的匈牙利、波蘭、以色列和拉美國家波多黎各。特別是日本,2002年結(jié)直腸癌男性發(fā)病率高達(dá)49.3/(10萬),比北美44.4/(10萬)還高;女性發(fā)病率也升至26.5/(10萬),上升主要是結(jié)腸癌,日本2005年男女結(jié)腸癌發(fā)病例數(shù)分別為1975年的9.5倍和7.5倍,預(yù)計(jì)至2020年將升至12.3倍和10.5倍。原來屬高發(fā)區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病有3種趨向:⑴繼續(xù)逐漸上升,如英國;⑵穩(wěn)定,如新西蘭;⑶下降,如美國、西歐、北歐。發(fā)病率和死亡率下降最明顯的是美國。英國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)不同于美國。自1971年以來一直輕微上升,現(xiàn)今每年約有35000新病例,但死亡率卻下降,90年代末死亡率比50年代下降近一半,20世紀(jì)70年代早期5年生存率僅20%,到20世紀(jì)90年代中期則上升到45%。與歐洲多數(shù)國家一樣,女性結(jié)直腸癌死亡率下降比男性多,他們認(rèn)為可能與口服避孕藥和激素替代治療有關(guān)。澳大利亞/新西蘭還是穩(wěn)定在高水平,2002年WHO報(bào)告其男性發(fā)病率為48.2/(10萬),女性為36.9/(10萬)。美國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率經(jīng)過一段急促上升之后,20世紀(jì)70年代開始緩和,進(jìn)入20世紀(jì)90年代,全美國統(tǒng)計(jì)1990—1994年其發(fā)病率每年下降1.9%,從20世紀(jì)90年代中期到2004年,其發(fā)病率繼續(xù)下降,死亡率下降更為突出,2004年男、女性死亡率分別為21.57/(10萬)和15.15%,比1990年分別下降了29.90%和25.37%。在美國,結(jié)直腸癌無論發(fā)病率或死亡率,在男女性中均排列第5位,男性發(fā)病率和死亡率僅次于前列腺癌和肺癌,女性發(fā)病率和死亡率均次于乳腺癌和肺癌。2結(jié)乳腺癌發(fā)病年齡結(jié)直腸癌男多于女,但發(fā)展趨勢(shì)是女性增加速度較快,特別是結(jié)腸癌,發(fā)病年齡近年有老年化趨向,隨年齡增長而增加。全世界結(jié)腸癌平均發(fā)病率男性為16.6/(10萬),女性為14.7/(10萬);直腸癌平均發(fā)病率,男性為11.9/(10萬),女性為7.7/(10萬)。若結(jié)直腸癌一起統(tǒng)計(jì),發(fā)病率男性為20.1/(10萬),女性為14.6/(10萬);死亡率男性為10.2/(10萬),女性為7.6/(10萬)。一般而言,男女比例為1.2∶1。在發(fā)達(dá)國家,結(jié)腸癌發(fā)病率男女性相等甚或女多于男,直腸癌則男性占多數(shù)。例如美國,2008年預(yù)測(cè)結(jié)腸癌新病例男性53760例,女性為54310例;直腸癌男性23490例,女性為17250例。隨著年齡增長,結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。在發(fā)達(dá)國家,90%以上病例在50歲以上,英國發(fā)病高峰年齡為70歲,5%~10%為80歲,美國發(fā)病高峰為75歲,40歲以下發(fā)病少于6%。但在發(fā)展中國家,發(fā)病年齡較輕,埃及結(jié)直腸癌發(fā)病率低,平均發(fā)病年齡為40歲,38%在40歲以下,僅15%病者大于60歲。泰國報(bào)告結(jié)直腸癌平均年齡61.2歲,83.9%病人在50歲以上,菲律賓結(jié)直腸癌發(fā)病年齡平均55.3歲,≤40歲者占17%,韓國結(jié)腸癌發(fā)病平均年齡為57.4歲,直腸癌為55.6歲。中國結(jié)直腸癌男女比例近20年來發(fā)生明顯變化,由20世紀(jì)80年代1.50∶1到20世紀(jì)90年代為1.26∶1,女性比例明顯升高(P<0.05)。北京地區(qū)1993—1997年結(jié)腸癌發(fā)病率男性為9.8/(10萬),女性為10.3/(10萬);死亡率男性為5.1/(10萬),女性為5.7/(10萬)。顯示女性結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率均比男性為高。1998—2002年北京結(jié)直腸癌發(fā)病率男性為24.2/(10萬),女性23.3/(10萬);上海男性為40.7/(10萬),女性40.4/(10萬)?？梢娔信越Y(jié)直腸癌發(fā)病率在大城市中非常接近。2003年中國33市縣近5000萬人口的惡性腫瘤死亡年度報(bào)告中,竟有1/3市縣結(jié)腸癌世調(diào)死亡率女性等同或超過男性,直腸癌也有8個(gè)市縣女性等同或超過男性。中國結(jié)直腸癌發(fā)病年齡一直認(rèn)為比歐美國家提前12~18年,但近年的統(tǒng)計(jì)表明,我國結(jié)直腸癌有老年化趨向。上海中位發(fā)病年齡為61歲,廣州結(jié)腸癌中位發(fā)病年齡為66歲,直腸癌為65歲。天津市1981—2000年統(tǒng)計(jì)結(jié)腸癌發(fā)病中位年齡為64歲(男性64歲,女性65歲),54~72歲發(fā)病占一半,李明亦報(bào)告20世紀(jì)80年代我國結(jié)直腸癌平均發(fā)病年齡為56.83歲,而20世紀(jì)90年代為59.66歲。3不同性別白種人分離的比例早在40多年前就有人注意到,結(jié)直腸癌發(fā)病部位從左到右的推移。1985年以來全球結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升,Takada等分析日本1974—1994年20年間結(jié)直腸癌診斷時(shí)的年齡、性別和腫瘤部位,發(fā)現(xiàn)70歲以上的患者比例增加,特別是婦女;右側(cè)結(jié)腸癌比例增加,同時(shí)直腸癌比例持續(xù)下降;還發(fā)現(xiàn)男性右側(cè)結(jié)腸癌比例相對(duì)穩(wěn)定,而女性明顯占優(yōu)勢(shì)。Cucino等根據(jù)美國退伍軍人管理局1970—2000年結(jié)直腸癌統(tǒng)計(jì)資料,發(fā)現(xiàn)白種人男女性右側(cè)結(jié)腸癌比例增加16%,黑種人男性增加22%。李明等分析我國1980—1999年有關(guān)結(jié)直腸癌文獻(xiàn)資料,發(fā)現(xiàn)腫瘤分布部位在20年間發(fā)生了明顯變化,20世紀(jì)80年代與90年代,最常發(fā)生部位均在直腸,但直腸癌所占比例顯著下降,由80年代的71.2%下降到90年代的66.7%(P<0.001),橫結(jié)腸和升結(jié)腸癌所占比例明顯上升,同時(shí),右半結(jié)腸癌比例由10.9%升至15.2%(P<0.001)。4大鼠腸道生物固養(yǎng)雖然結(jié)直腸癌的真正病因尚未明確,但是對(duì)其發(fā)病的危險(xiǎn)因素已有較深入的研究,國內(nèi)20多年的研究認(rèn)為結(jié)直腸癌是由環(huán)境、飲食以及生活方式與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果,由致癌物作用,結(jié)合細(xì)胞遺傳因素導(dǎo)致細(xì)胞遺傳基因突變而逐漸發(fā)展為癌。高脂肪飲食導(dǎo)致結(jié)直腸癌的機(jī)理尚未明了,可能是脂肪通過生成氧化物和脂肪酸而產(chǎn)生致癌作用。結(jié)直腸癌發(fā)生與腸道中次級(jí)膽汁酸的濃度有關(guān)。膽汁酸在體內(nèi)經(jīng)酶轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)——甲基膽蒽。高脂肪膳食的大腸癌危險(xiǎn)人群糞膽酸濃度上升,而且大腸癌患者糞膽酸濃度比正常人高,脂肪和固醇類(膽汁酸和鹽)在腸內(nèi)經(jīng)代謝生成次級(jí)致癌物質(zhì)(脫氧膽酸和石膽酸),可促使腺瘤生長和演變?yōu)榻櫚?限制脂肪攝入可減少致癌物質(zhì)的量。膽酸是一種促癌劑,能直接損傷DNA,誘導(dǎo)上皮增生,同時(shí)它還可通過細(xì)菌促使糞戊烷生成增多。脂肪酸,特別是在離子狀態(tài)時(shí),可刺激結(jié)腸,引起炎癥反應(yīng),并可促進(jìn)腸黏膜上皮DNA合成,誘導(dǎo)并活化鳥氨酸脫羧酶。飲食中的脂肪還可促使初級(jí)膽汁酸經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌轉(zhuǎn)化生成次級(jí)膽汁酸(如脫氧膽酸),引起結(jié)腸黏膜非特異性損傷和上皮細(xì)胞增生。此外,飲食中缺少纖維質(zhì)也是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。飲食纖維質(zhì)能抵抗體內(nèi)消化酶的降解,主要成分為非多糖類,存在于蔬菜、水果、谷物等。纖維質(zhì)使糞量多而稀釋結(jié)腸內(nèi)致癌劑;纖維質(zhì)能吸附膽汁酸鹽(結(jié)直腸癌促進(jìn)劑);纖維質(zhì)被細(xì)菌酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸而降低pH,不利于癌細(xì)胞生長。攝入高纖維質(zhì)飲食,多吃新鮮蔬菜、水果,有助降低結(jié)直腸癌發(fā)病率。4.2結(jié)高校病例間遺傳及資產(chǎn)反應(yīng)情況家族史是結(jié)直腸癌的重要危險(xiǎn)因素。近親中有1人患結(jié)直腸癌者,其本身患此癌的危險(xiǎn)度約為2倍,更多親屬有此癌則危險(xiǎn)度更大。根據(jù)遺傳流行病學(xué)研究,結(jié)直腸癌確實(shí)存在家族聚集現(xiàn)象。一級(jí)親屬結(jié)直腸癌曾患率分別為:對(duì)照組2.7‰,結(jié)直腸癌組7.4‰,結(jié)腸癌組9.4‰,左半結(jié)腸癌組9.6‰,右半結(jié)腸癌組6.7‰,直腸癌組4.9‰。各組一級(jí)親屬遺傳率明顯高于二級(jí)親屬。除家族性腺瘤性息肉病和Gardner綜合征外,遺傳性非息肉結(jié)腸癌(hereditorynonpolyposiscoloncancer,HNPCC)約占結(jié)直腸癌病例的4.0%~13.0%,HNPCC家系在2代人中至少有3人發(fā)生結(jié)直腸癌,且至少可有1人在50歲以前發(fā)生。除大腸外,子宮內(nèi)膜、胃、膽道、胰腺等消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)也常發(fā)生癌瘤。已從HNPCC家系分離出至少有6個(gè)相關(guān)基因(hMSH2、hMLH1、hMSH6、hWSH3、hPMS1、hPMS2)。4.3疾病因素4.3.1乳腺癌病例惡變案件據(jù)估計(jì)大約3%~5%的慢性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生結(jié)腸癌,其病史20年癌變率為12.5%,30年時(shí)達(dá)40%。有人認(rèn)為,約15%~40%結(jié)腸癌起源于結(jié)腸多發(fā)性息肉,其癌前期病程為5~20年,家族性腺瘤性息肉病患者25歲時(shí)腺瘤惡變率為9.4%,30歲時(shí)為50%,50歲以前幾乎100%惡變,中位惡變年齡為36歲。腺瘤也會(huì)癌變,其癌變率與腺瘤大小、病理類型、有無蒂、不典型增生程度等相關(guān),腺瘤<1cm,癌變率<2%;腺瘤>3cm,癌變率超過40%。4.3.2克羅恩病自動(dòng)損害此病好發(fā)在回腸末段及回盲部,但整個(gè)消化道均發(fā)病,結(jié)腸的克羅恩病均占所有病例的40%。一般認(rèn)為,克羅恩病癌變率比慢性潰瘍性結(jié)腸炎低,但遠(yuǎn)高于普通人群4~20倍?？肆_恩病癌變小腸占25%,結(jié)腸占70%,其他部位占5%,克羅恩病癌變約有10%為多發(fā)性,因此預(yù)后較差。4.3.3腸癌變性蛋白有文獻(xiàn)報(bào)告宮頸癌局部放射治療后發(fā)生直腸或乙狀結(jié)腸癌,癌變潛伏期一般在10年以上,癌變危險(xiǎn)隨劑量增加而增加。又有研究顯示接受膽囊切除術(shù)者有易患結(jié)腸癌傾向,大約比普通人群多1.5倍。4.4生活方式和其他4.4.1結(jié)家庭暴力患者結(jié)年齡因素的差別20世紀(jì)90年代已注意到,久坐的職業(yè)人員與從事高強(qiáng)度體力工作者的結(jié)直腸癌發(fā)病率有顯著差別?，F(xiàn)在WHO又予以肯定,特別是對(duì)結(jié)腸癌,體育活動(dòng)有利于降低結(jié)腸腸癌發(fā)病率。5結(jié)乳腺癌的治療結(jié)直腸癌多以腺瘤開始,發(fā)展過程較長,如能及早發(fā)現(xiàn)癌前病變并予以去除,可以有效預(yù)防癌的發(fā)生。另外,結(jié)直腸癌的致病因素研究較多,也為預(yù)防提供了依據(jù)。再者,結(jié)直腸癌早期治療效果十分好,完全可達(dá)到治愈。可以說,結(jié)直腸癌是可防可治的腫瘤,但是為什么它的發(fā)病率和死亡率還繼續(xù)攀升呢?我們應(yīng)如何對(duì)付?5.1加強(qiáng)對(duì)預(yù)防和健康教育的關(guān)注讓群眾了解什么是結(jié)直腸癌,有什么致病危險(xiǎn)因素,如何能預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn),使人們自覺選擇健康的生活方式和積極參與篩查。5.2結(jié)高校的纖維質(zhì)、纖維質(zhì)、小風(fēng)險(xiǎn)性發(fā)展量大量研究資料表明高脂肪高動(dòng)物蛋白高能量攝入和纖維質(zhì)不足會(huì)助長結(jié)直腸癌發(fā)病。所以,預(yù)防結(jié)直腸癌應(yīng)從飲食干預(yù)入手,合理安排膳食結(jié)構(gòu)和制度,培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣至為重要。5.3積極治療腫瘤前病變結(jié)直腸癌癌前病變較為明確,主要有腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎,如能在早期去除這些病變,可望大大減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。5.4培養(yǎng)良好的生活行為，積極參與身體和鍛煉除均衡飲食外,亦應(yīng)注意限制飲酒和戒煙,積極參加體育活動(dòng),提高身體素質(zhì)和免疫功能,控制體重防止肥胖。5.5結(jié)家庭暴力的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防憑藉糞便隱血試驗(yàn)和病史查詢表,加上選擇性腸鏡檢查,可以發(fā)現(xiàn)更多的癌前病變,并予以去除。篩查還可以發(fā)現(xiàn)早期癌瘤,及時(shí)治療會(huì)獲得良好效果。美國目前人群結(jié)直腸癌5年生存率為64%,早期的達(dá)90%。他們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,篩查是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷的最有效方法。美