兒內(nèi)科變態(tài)反應(yīng)性疾病診療規(guī)范2023版過敏癥支氣管哮喘

第一節(jié)過敏癥【ICD編碼】【定義】又稱變態(tài)反應(yīng)性疾病，是指機(jī)體再次接觸同一抗原后引起不同形式的功能障礙或組織損傷的一類疾病，多為由血清中的IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng)?！静∫颉坎∫虿幻?，相關(guān)的因素有感染、藥物、食物、氣候等。【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征(1)皮膚癥狀：因過敏引起皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、水腫，主要表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢、疼痛、蕁麻疹、濕疹、風(fēng)團(tuán)樣皮疹等。(2)消化系統(tǒng)癥狀：常在進(jìn)食后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管等系統(tǒng)。(3)呼吸系統(tǒng)癥狀：主要有過敏性鼻炎及過敏性哮喘，主要癥狀為陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏、噴嚏過程后大量清水樣鼻涕；喘憋癥狀、呼吸困難或氣短、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音。2.輔助檢查(1)血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞比例及絕對(duì)計(jì)數(shù)常常增高；如合并有感染，白細(xì)胞可高于正常范圍。(2)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正?；蛏?。(3)臟器功能、電解質(zhì)：重型的患兒可出現(xiàn)明顯的臟器功能損害，皮損面積較大、滲出較多的或消化道癥狀明顯的患兒會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。(4)常常呈現(xiàn)細(xì)胞、體液免疫紊亂，IgE常常增高。(5)血清特異性IGE過敏原檢測(cè)：尋找吸入物和食物誘發(fā)因素。(6)胸片、心電圖：排除心、肺并發(fā)癥。(7)判斷過敏性哮喘患兒病情嚴(yán)重度和治療效果應(yīng)行肺功能檢測(cè)。(8)食物激發(fā)試驗(yàn)是確診食物過敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”?！捐b別診斷】l.上呼吸道感染：反復(fù)上呼吸道感染有多次的流涕、打喃喃、咳嗽等癥狀，應(yīng)與呼吸系統(tǒng)過敏癥狀鑒別。在多次使用抗生素、止咳、祛痰等措施后療效欠佳，使用抗過敏藥物治療效果明顯應(yīng)注意是否存在過敏因素存在。2.喘息性支氣管炎：在3歲以下的幼兒如出現(xiàn)咳嗽、喘息應(yīng)與呼吸道過敏癥狀鑒別。呼吸道的過敏癥狀多有發(fā)病好發(fā)季節(jié)，病程短、發(fā)病快、癥狀消失快；喘息性支氣管炎往往因感染誘發(fā)，病程長1－2周左右。3.腹瀉?。簨胗變悍磸?fù)出現(xiàn)大便性狀改變、哭鬧不安、惡心嘔吐等，有時(shí)伴有皮膚、呼吸道、心血管等其他臟器病變，應(yīng)注意與消化系統(tǒng)過敏癥狀鑒別?！局委煛?.一般治療目前尚無治愈過敏性疾病的方法，主要是明確和避免過敏原，對(duì)癥處理,變應(yīng)原特異性免疫治療及對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防過敏。多系統(tǒng)過敏并存患者，其治療可以依據(jù)患者以那一系統(tǒng)為主要矛盾,依據(jù)各系統(tǒng)疾病的治療原則來處理，最后進(jìn)行綜合治療。2.藥物治療(1)抗過敏藥物:①腎上腺素受體激動(dòng)藥：常用藥物：腎上腺素，它能興奮心臟、收縮血管，松馳支氣管平滑肌，抑制過敏物質(zhì)的釋放，是過敏性休克的首選藥，也用于過敏性支氣管哮喘、喉頭水腫。用量：將腎上腺素稀釋為1：10000溶液后，每次0.1ml/kg，皮下注射。高血壓、器質(zhì)性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥患兒禁用。②H1受體阻斷藥:常用藥物：苯海拉明、鹽酸異丙嗪、馬來酸氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等，它能與H1受體結(jié)合并阻斷H1受體，引起血管收縮，通透性降低。輕癥可單獨(dú)使用，重癥和鈣劑或糖皮質(zhì)激素類藥聯(lián)用。用量:馬來酸氯苯那敏，0.35mg/kg.d，每日分3次服用；異丙嗪，0.5-1mg/kg.次，每日1－3次服用，或肌注0.5-1mg/kg.次；氯雷他定，口服，12歲以上，每日1.5片；12歲以下，體重≥30kg者，每日10mg；體重＜30kg者，每日5mg。服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干、便秘等胃腸道反應(yīng)，服藥前進(jìn)食適量食物可減輕癥狀。同時(shí)還可能出現(xiàn)嗜睡、頭暈、乏力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，故服藥期間不宜從事高空作業(yè)、駕馭車船、精細(xì)工作等。本類藥物還有輕微的抗膽堿作用，故青光眼、尿潴留、幽門梗阻患兒禁用。③糖皮質(zhì)激素類藥：常用藥物：地塞米松、強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松、氫化可的松等。激素可抑制免疫過程的多個(gè)環(huán)節(jié)：抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理、使血中淋巴細(xì)胞分布到其他組織、抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞、抑制免疫反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)等。用量：地塞米松0.05-0.2mg/kg.次，靜滴，每日1－2次；強(qiáng)的松0.5-2mg/kg.d，口服，每日1－3次。使用激素治療應(yīng)注意長期大劑量用藥帶來的副作用：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；誘發(fā)或加重感染；誘發(fā)或加重潰瘍等。④鈣劑：常用藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣等。鈣劑可增加毛細(xì)血管的致密性，降低通透性，減少血管內(nèi)漿液成分的滲出而減輕過敏癥狀，但由于作用弱，僅作為輔助治療藥。用量：葡萄糖酸鈣，靜滴，0.5-1g/次，每日1次；氯化鈣，用法同葡萄糖酸鈣。鈣劑刺激性強(qiáng)，不宜皮下或肌肉注射，靜注時(shí)必須稀釋并避免漏出血管外引起劇痛甚至組織壞死。(2)免疫調(diào)節(jié)劑治療：檢測(cè)患兒細(xì)胞免疫及體液免疫紊亂狀況，常規(guī)檢查CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、CD25、IgG4、IgE，根據(jù)免疫紊亂狀況有針對(duì)性地選用免疫調(diào)節(jié)劑治療。(3)特異性治療：對(duì)查出過敏原的患兒，要避免誘因，遵循“避、替、忌、移”四字原則，即避免接觸、他物替代、禁忌食入、移開過敏原。特異性脫敏療法可增強(qiáng)患兒對(duì)此類過敏物質(zhì)的耐受性，達(dá)到減敏或治愈的目的。適合脫敏治療的患兒包括：能明確查到過敏原，又無法脫離過敏原者；病變反復(fù)發(fā)作，用對(duì)癥治療方法治療不理想者；一般狀況良好，無免疫功能低下及高敏狀態(tài)者?！静l(fā)癥及處理】1.消化道并發(fā)癥：腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等是威脅生命的急癥，應(yīng)盡早用激素治療，若已行外科治療后留有手術(shù)創(chuàng)口，激素可適當(dāng)減少用量，加用IVIG400mg/kg.d，連用3－5日。2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：如過敏癥患兒出現(xiàn)喉梗阻、肺部滲出、肺不張等呼吸道并發(fā)癥，靜脈激素需盡快給予大劑量沖擊治療，若仍危及生命，可使用人工呼吸機(jī)生命支持治療。3.伴有肝、腎、心、腦、血液系統(tǒng)等多器官嚴(yán)重?fù)p害，需進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)臟器的對(duì)癥治療。【分級(jí)及診治指引】表1主要用于過敏癥的分級(jí)和診治。分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)嚴(yán)重程度危重重度中度輕度休克有（失代償）有（代償）無無消化道并發(fā)癥（腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等）有無無無呼吸衰竭有無無無多臟器功能損害有有無無責(zé)任醫(yī)生三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.伴有呼吸道、消化道、肝腎等系統(tǒng)等一個(gè)或一個(gè)以上器官損害。2.門診治療效果欠佳?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如：Ⅲ度喉梗阻、肺水腫等，血?dú)夥治鰌H值<7.2，PaO2≤60mmol/L，PaCO2≥60mmol/L。2.出現(xiàn)呼吸、心率、血壓等基本生命體征不穩(wěn)定，神志突變、尿少或無尿、膚色突變，脈搏減弱或消失，發(fā)展至休克。3.嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)引起多器官功能損害。4.影像學(xué)及其他輔助檢查提示：肺水腫、肺氣腫、氣胸等危重情況。【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.如出現(xiàn)喉梗阻、肺部滲出、肺不張等呼吸道并發(fā)癥，需請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診。2.如并發(fā)出現(xiàn)腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等是威脅生命的急腹癥，需立即請(qǐng)外科會(huì)診。3.如出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、多臟器功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥需要生命支持時(shí)，立即請(qǐng)PICU會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】1.病情介紹：過敏癥涉及范圍廣泛，可累及皮膚、呼吸道、消化道等系統(tǒng)，而且不同系統(tǒng)過敏癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，癥狀復(fù)雜多樣，病情變化快，有可能因呼吸道嚴(yán)重過敏，出現(xiàn)突然呼吸衰竭，缺氧，影響生命。2.部分過敏癥患兒有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（喉梗阻、肺水腫等呼吸道并發(fā)癥、消化道大出血、腸道外科并發(fā)癥以及過敏性休克等）。3.三大常規(guī)（血、尿、大便）、肝功能、腎功能、免疫6項(xiàng)、血清過敏原、胸片、B超（泌尿系、胃腸）等是必須進(jìn)行的檢查。4.目前尚無治愈過敏性疾病的方法，主要是明確和避免過敏原，對(duì)癥處理,變應(yīng)原特異性免疫治療及對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防過敏。5.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用和天數(shù)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1．一般情況良好、停止治療或口服藥物治療能維持病情穩(wěn)定；2．與過敏癥有關(guān)的呼吸道、消化道、皮膚等癥狀無明顯反復(fù)，治療過程順利，無不良反應(yīng)。3．無其他需要住院處理的并發(fā)癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1.定期返院治療：疾病處于急性活動(dòng)期時(shí)返院周期通常為3-7天，疾病緩解期并發(fā)癥仍未完全恢復(fù)時(shí)返院周期通常為1月-2月；2．生活中應(yīng)該注意避免各種微生物感染，牢記勿使用對(duì)其過敏的藥物和食物。3．出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）再次出現(xiàn)呼吸道、消化道、肝腎等系統(tǒng)等一個(gè)或多器官損害；（2）在定期門診治療下，過敏癥狀反復(fù)且加重；（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。4．健康宣教(1)過敏性疾病是一種反復(fù)發(fā)作的慢性特應(yīng)性疾病，需要長期規(guī)范化的防治。(2)著重于預(yù)防，才可能從根本上改變過敏性疾病的自然進(jìn)程，例如：由吸煙產(chǎn)生的環(huán)境中的煙霧是發(fā)生過敏性疾病的重要原因，因此，強(qiáng)烈要求戒煙。(3)使過敏癥狀減輕或消失，但其作用是暫時(shí)的、容易復(fù)發(fā)、且有些過敏介質(zhì)沒有相應(yīng)的拮抗劑，因此藥物治療容易復(fù)發(fā)，且有時(shí)無效；明確和避免過敏原才是治療的關(guān)鍵。(4)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，自覺依時(shí)服藥和復(fù)診，交代目前服食藥物的主要副作用和突然停藥的嚴(yán)重危害。(5)如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情。

問診內(nèi)容：①是否有問診內(nèi)容：①是否有特應(yīng)性皮疹；②是否有陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏、流涕；③是否有陣發(fā)性喘憋；④是否有反復(fù)腹痛、大便性狀改變門診護(hù)理評(píng)估②門診護(hù)理評(píng)估②生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)免疫?？崎T診Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)免疫專科門診優(yōu)先就診綠色通道?？圃u(píng)估③綠色通道專科評(píng)估③Ⅲ級(jí)Ⅰ級(jí)急診觀察室綠色通道Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅰ級(jí)急診觀察室綠色通道Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)好轉(zhuǎn)優(yōu)先入院優(yōu)先入院入院門診入院門診好轉(zhuǎn)生命支持治療免疫科會(huì)診好轉(zhuǎn)生命支持治療免疫科會(huì)診療效欠佳治療：抗過敏等對(duì)癥治療治療：抗過敏等對(duì)癥治療+個(gè)體化激素療效欠佳療效欠佳好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)PICUPICU【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)入院標(biāo)準(zhǔn):①伴有呼吸道、消化道、肝腎等系統(tǒng)等一個(gè)或一個(gè)以上器官損害。②門診治療效果欠佳。③定期入院治療。3.定期入院治療。 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估4生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估4生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估臨床表現(xiàn)：①特應(yīng)性皮疹；臨床表現(xiàn)：①特應(yīng)性皮疹；②陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏、流涕；③陣發(fā)性喘憋；④反復(fù)腹痛、大便性狀改變?nèi)肱R床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估3專科入臨床路徑，進(jìn)行專科評(píng)估3鑒別診斷：①上呼吸道感染鑒別診斷：①上呼吸道感染②支氣管炎③腹瀉病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：①三大常規(guī)、血沉②免疫球蛋白、血清過敏原；③肝、腎功能；④血?dú)夥治?、電解質(zhì)；⑤胸片、心電圖、B超診斷明確診斷明確Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU二線醫(yī)生（主治醫(yī)生）專科三線醫(yī)生+ICU二線醫(yī)生（主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）療效欠佳特殊危重癥指征和入PICU指征特殊危重癥指征和入PICU指征治療目的是疾病達(dá)到緩解狀態(tài)，減輕臟器損害，防止復(fù)發(fā)救治免疫調(diào)節(jié)治療轉(zhuǎn)入PICU生命支持特異性治療免疫調(diào)節(jié)治療轉(zhuǎn)入PICU生命支持特異性治療藥物治療一般治療：護(hù)理；營養(yǎng)、疼痛管理；其他按期出院好轉(zhuǎn)穩(wěn)定按期出院好轉(zhuǎn)穩(wěn)定延期出院達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：與過敏癥有關(guān)的各癥狀無反復(fù)，口服藥物可維持病情穩(wěn)定，治療過程順利醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期出院前日開出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：與過敏癥有關(guān)的各癥狀無反復(fù)，口服藥物可維持病情穩(wěn)定，治療過程順利醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期出院前日開出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助注解:2急診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見附錄？。3?？圃u(píng)估根據(jù)正文中的表1進(jìn)行。4住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見附錄？。

第二節(jié)支氣管哮喘【ICD-10編碼】J45.004【定義】支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus)。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ifethreateningasthma)。對(duì)任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊屯夤δ埽瑢?duì)未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。【病因】支氣管哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來，比如絕大多數(shù)患者的親人（有血緣關(guān)系、近三代人）當(dāng)中，都可以追溯到有哮喘（反復(fù)咳嗽、喘息）或其他過敏性疾病（過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史。大多數(shù)哮喘患者屬于過敏體質(zhì)，本身可能伴有過敏性鼻炎和/特應(yīng)性皮炎，或者對(duì)常見的經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）、某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類等）、藥物過敏等，而嬰幼兒喘息多與呼吸道感染有關(guān)?！驹\斷要點(diǎn)】1.癥狀：（1）咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。（2）一般急性發(fā)作開始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，伴有呼氣延長，嚴(yán)重患兒出現(xiàn)紫紺、冷汗淋漓，坐位時(shí)聳肩曲背，呈端坐樣呼吸，胸部過度充氣，心動(dòng)過速、奇脈出現(xiàn)。急性發(fā)作常由于接觸一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過敏原等，氣道在10分鐘內(nèi)很快收縮，多為氣道內(nèi)平滑肌痙攣引起。（3）哮喘急性發(fā)作時(shí)呼吸短促可十分嚴(yán)重，病兒行走困難甚至不能說話。腹痛很常見，特別是年幼兒，可能由于持續(xù)應(yīng)用腹部及橫膈肌引起。由于過度呼吸用力也可引起低熱。2.體征：（1）體格檢查可見桶狀胸、三凹癥，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失，稱“閉鎖肺”，是哮喘最危險(xiǎn)的體征。（2）肺部粗濕啰音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，在劇烈咳嗽后或體位變化時(shí)可消失，提示濕啰音的產(chǎn)生是位于氣管內(nèi)的分泌物所致。（3）在發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征，有些病例在用力時(shí)才可聽到哮鳴音。（4）部分患兒體格檢查時(shí)還同時(shí)可以存在鼻炎、鼻竇炎和濕疹表現(xiàn)。3.輔助檢查：（1）肺功能檢測(cè)：肺功能測(cè)定有助于評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％均有助于確診哮喘。（2）過敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。（3）氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：血、痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。（4）胸部x線檢查：緩解期哮喘多無明顯異常，哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.典型兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。2.咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。以上1～4項(xiàng)為診斷基本條件。3．喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。（1）5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：①早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。②早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。③遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。（2）喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：①多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；②活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；③非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；④喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。（3）哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：①父母有哮喘病史；②經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；③有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：①有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；③與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。【鑒別診斷】1.毛細(xì)支氣管炎：由呼吸道合包病毒及副流感病毒所致，好發(fā)于2-6月嬰兒，常于冬春季流行。2.喘息性支氣管炎：發(fā)生在3歲之內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨著炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。3.先天性喉喘鳴：由于喉部軟骨發(fā)育不全引起喉軟骨軟化，吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時(shí)或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時(shí)喘鳴有時(shí)可以消失。喘鳴一般在6月-2月消失。4.異物吸入：好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，有時(shí)胸部X線攝片檢查無異常，必要時(shí)做纖維喉鏡或支氣管鏡檢查。5.環(huán)狀血管壓迫：為先天畸形，多發(fā)生于主動(dòng)脈弓處，有雙主動(dòng)脈弓或有環(huán)狀血管畸形。此種先天畸形可因氣道受壓而發(fā)生反復(fù)喘息。6.其他如先天性氣道畸形、聲帶功能異常、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、胃食管反流、充血性心力衰竭、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎等均可以引起反復(fù)喘息發(fā)作，相應(yīng)病史、體檢及輔助檢查可以協(xié)助診斷?！局委煛?.治療目標(biāo)：(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。2.防治原則：哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。3.一般治療：（1）護(hù)理：①合理衣著，避免受涼；加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，以溫度18～20℃、濕度60％為宜；注意隔離，以防交叉感染。②經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收?？人蕴刀嗾呖梢院线m的力量拍背促進(jìn)排痰。（2）營養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中。總分≥3，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見采取的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。根據(jù)需要給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水。（3）其他一般治療：①氧療：重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。②重癥喘息病例合理應(yīng)用霧化吸入，對(duì)患兒有一定幫助，可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時(shí)進(jìn)行，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰以保持呼吸道通暢。③注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，過快可加重心臟負(fù)擔(dān)。4.急性發(fā)作期治療：主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。（1）吸入速效β2受體激動(dòng)劑：使用氧驅(qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林5～10mg。如無霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時(shí)可每20分鐘1次，但不可超過3次。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15ug/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持滴注時(shí)劑量為1～2ug/(kg?min)[≤5ug/(kg?min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。（2）糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松1～2mg/(kg?d)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg?次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。大劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時(shí)用1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。（3）抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。（4）氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負(fù)荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1mg/(kg?h)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。（5）硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kg?d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。5.臨床緩解期的處理：為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。（1）鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。（2）注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。（3）病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。（4）控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50％。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療。（5）根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。（6）并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時(shí)患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。6.長期治療方案：長期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表4)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1-3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。表2≥5歲兒童哮喘長期治療方案分級(jí)治療級(jí)別第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)非藥物干預(yù)哮喘教育環(huán)境控制緩解類藥物按需使用速效β2受體激動(dòng)劑控制類藥物一般不需要選用以下一種?低劑量ICS?白三烯受體拮抗劑(LTRA)選用以下一種?低劑量ICS加吸入型長效β2受體激動(dòng)劑(LABA)?中高劑量ICS?低劑量ICS加LTRA選用以下一種?中高劑量ICS加LABA?中高劑量ICS加LTRA或緩釋茶堿?中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用以下一種?中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿加口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素?中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿，≥12歲可加抗IgE治療表3<5歲兒童哮喘長期治療方案分級(jí)治療級(jí)別第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)非藥物干預(yù)哮喘教育環(huán)境控制緩解類藥物按需使用速效β2受體激動(dòng)劑控制類藥物一般不需要選用以下一種?低劑量ICS?白三烯受體拮抗劑(LTRA)選用以下一種?中等劑量ICS?低劑量ICS加LTRA選用以下一種?中高劑量ICS加LTRA?中高劑量ICS加緩釋茶堿?中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用以下一種?高劑量ICS加LTRA與口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素?高劑量ICS聯(lián)合LABA與口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素ICS：吸入糖皮質(zhì)激素LABA：長效β2受體激動(dòng)劑7.控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制（表1）表1

控制水平分級(jí)

完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周

出現(xiàn)3項(xiàng)或以上部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計(jì)值（或本人最佳值）的80％急性發(fā)作無≥每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次【并發(fā)癥及處理】支氣管哮喘是臨床常見疾病，其常見的并發(fā)癥主要有下呼吸道和肺部感染、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭、氣胸和縱隔氣腫、粘液栓形成和肺不張、心律失常等。一旦在治療的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，影響哮喘的療效和預(yù)后，故應(yīng)引起重視。1.下呼吸道感染嬰幼兒喘息患兒常因上呼吸道病毒感染而誘發(fā)，由于呼吸道的免疫功能受到干擾，容易繼發(fā)下呼吸道感染。因此，在哮喘患兒緩解期應(yīng)提高免疫功能，保持氣道通暢，清除氣道內(nèi)分泌物，保持室內(nèi)清潔，預(yù)防感冒，以減少感染機(jī)會(huì)；一旦有感染先兆，應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，進(jìn)一步根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素治療。2.水電解質(zhì)和酸堿失衡支氣管哮喘急性發(fā)作期，患者由于缺氧、攝食不足、大汗等，常常并發(fā)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，這些均是影響哮喘療效和預(yù)后的重要因素。因此，應(yīng)檢測(cè)血電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理。除此，對(duì)于心功能較好的患者,應(yīng)注意積極補(bǔ)液，在維持水、電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，也利于患者痰液的引流。3.氣胸和縱隔氣腫由于哮喘急性發(fā)作時(shí)氣體潴留于肺泡，使肺泡含氣過度，肺內(nèi)壓明顯增加，哮喘已并發(fā)的肺氣腫會(huì)導(dǎo)致肺大泡破裂，形成自發(fā)性氣胸。重癥哮喘需要機(jī)械通氣治療時(shí)，氣道和肺泡的峰壓過高，也易引起肺泡破裂而形成氣壓傷，引起氣胸甚至伴有縱隔氣腫。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)警惕并發(fā)氣胸的可能:(1)病情加重發(fā)生于劇烈咳嗽等促使肺內(nèi)壓升高的動(dòng)作之后；(2)出現(xiàn)原發(fā)病無法解釋的嚴(yán)重呼吸困難伴刺激性干咳；(3)哮喘加重并出現(xiàn)發(fā)紺、突發(fā)昏迷、休克；(4)正規(guī)的平喘治療后癥狀不緩解者；(5)一側(cè)哮鳴音減低或消失、氣管移位者。哮喘合并氣胸治療的關(guān)鍵在于盡早行胸膜腔穿刺或引流排氣，加速肺復(fù)張，同時(shí)配合抗感染、支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等治療。對(duì)于張力性氣胸則應(yīng)盡早采取胸腔閉式引流，特別是合并肺氣腫的哮喘患者。對(duì)于張力性氣胸和反復(fù)發(fā)作的氣胸，可考慮行外科手術(shù)治療。哮喘并發(fā)縱隔氣腫是哮喘急性加重、危及生命的重要原因之一。當(dāng)縱隔氣腫出現(xiàn)呼吸困難，循環(huán)功能障礙，可在胸部皮下插針，通過擠壓進(jìn)行排氣，或在胸骨上凹附近切開皮膚置橡皮管引流。嚴(yán)重支氣管哮喘并呼吸道分泌物排出不暢者，應(yīng)作低位氣管切開，沿氣管筋膜向胸骨后縱深鈍性分離，使縱隔內(nèi)空氣從切口排出，減輕上呼吸道的阻力，從而減輕肺間質(zhì)氣腫，并加用有效的平喘措施，減少肺泡內(nèi)壓并給予吸氧，如果處理及時(shí)得當(dāng)可在短期內(nèi)治愈。4.呼吸衰竭嚴(yán)重哮喘發(fā)作造成肺通氣不足、感染，治療和用藥不當(dāng)，并發(fā)氣胸、肺不張和肺水腫等，均是哮喘并發(fā)呼吸衰竭的常見誘因。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，由于嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治療更加困難。要盡量消除和減少誘因，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。接診哮喘急性發(fā)作的患者時(shí)，應(yīng)盡早行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。血?dú)夥治鋈鐬棰蛐秃羲?，則反映患者病情較重，應(yīng)盡早全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑霧化吸入，同時(shí)應(yīng)注意觀察患者治療后的反應(yīng)及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓Ｈ绨Y狀持續(xù)不緩解，血?dú)夥治鰌H值和PaCO2值進(jìn)行性升高，應(yīng)考慮及早機(jī)械通氣治療。5.粘液栓阻塞與肺不張粘液栓阻塞與肺不張是支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)較常見的并發(fā)癥，對(duì)病情的影響取決于阻塞的部位及范圍。哮喘急性發(fā)作緩解后可咯出支氣管樹狀的痰,支氣管鏡下?？扇〕瞿z凍狀支氣管樹樣異物，臨床稱之為“塑形支氣管炎”，由粘液及嗜酸粒細(xì)胞所組成。支氣管因含有粘稠的痰液,在較小的支氣管或細(xì)支氣管內(nèi)則經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)特殊的濃厚且粘稠的粘液栓，粘液栓是形成哮喘臨床綜合征的重要因素之一。治療要點(diǎn)主要包括：積極有效地控制支氣管哮喘，注意出入水量的平衡，防止脫水的發(fā)生，盡快采取呼吸道引流、積極的體位引流及叩擊背部等護(hù)理措施。經(jīng)上述處理效果不佳者，應(yīng)盡快應(yīng)用纖維支氣管鏡支氣管沖洗吸出粘液栓或內(nèi)生性異物。其他支氣管哮喘的并發(fā)癥還包括過敏性鼻炎、鼻竇炎、便秘或腹瀉等胃腸功能紊亂表現(xiàn)，均應(yīng)給予足夠重視，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療?！痉旨?jí)及診治指引】（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)(表4)。表4

病情嚴(yán)重程度的分級(jí)嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲者適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)<5歲間歇狀態(tài)(第1級(jí))≤2d/周,發(fā)作間歇無癥狀無≤2d/周無0~1次/年輕度持續(xù)(第2級(jí))>2d/周,但非每日有癥狀1~2次/月>2d/周,但非每天使用輕微受限6個(gè)月內(nèi)≥2次,根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀3~4次/月每天使用部分受限重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀>1次/周每天多次使用嚴(yán)重受限≥5歲間歇狀態(tài)(第1級(jí))≤2d/周,發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值80%,PEF或FEV1變異率<20%0~1次/年輕度持續(xù)(第2級(jí))>2d/周,但非每日有癥狀3~4次/月>2d/周,但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值80%,PEF或FEV1變異率20%~30%≥2次/年,根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀>1次/周,但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值60%~79%,PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn),通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF<正常預(yù)計(jì)值60%,PEF或FEV1變異率>30%表5哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣促走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在,呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈(kPa)不存在<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在(提示呼吸肌疲勞)使用速效β2受體激動(dòng)機(jī)后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)(%)>8060~80<60或治療效應(yīng)維持<2h<33PaO2(kPa)正常>8<8，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)<6<6≥6，短時(shí)間內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2(吸空氣)>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作。表6?？圃u(píng)估分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定心力衰竭有有無無呼吸衰竭有無無無并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯杏杏袩o休克有無無無DIC有無無無責(zé)任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1、呼吸空氣時(shí)SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫紺；2、突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重3、雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。4、合并肺炎、或有喉軟骨發(fā)育不良、先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病。5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、肺氣腫、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者6、拒食或并有脫水者【特殊危重指征】1.吸入氧濃度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）2.嗜睡、意識(shí)模糊3.呼吸頻率減慢或暫停出現(xiàn)胸腹反常呼吸4.脈搏減慢或不規(guī)則伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高5.肺部哮鳴音減弱甚至消失【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；3.出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診；7.出現(xiàn)氣胸或縱膈氣腫引起嚴(yán)重呼吸困難或內(nèi)科保守治療無效者，及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】1.解釋哮喘的疾病定義，是一種慢性氣道炎癥，其臨床表現(xiàn)及急性發(fā)作的辨識(shí)；哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)性及激素治療的指征；治療過程中病情會(huì)反復(fù)發(fā)作和慢性持續(xù)，治療療程較長。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、血?dú)夥治?、臟器功能、呼吸道病原學(xué)、肺功能是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清過敏原檢測(cè)、纖維支氣管鏡、心電圖、肺CT檢查等。3.支氣管哮喘的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的氣道異物、氣道畸形等并存癥。4.治療主要是止咳、平喘、化痰，促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予短療程的激素、抗生素等，病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣等生命支持治療。5.哮喘主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、等表現(xiàn)，隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，希望家長給予重視并配合治療。6.無并存癥的兒童哮喘恢復(fù)較快，急性期病程一般5天左右，后期咳嗽可持續(xù)1-2周，積極平喘、止咳、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時(shí)處理，幫助患兒渡過危險(xiǎn)期。7.交代兒童哮喘預(yù)計(jì)的治療費(fèi)用和住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.癥狀緩解（口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作）。2.病情穩(wěn)定（PEF＞預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%）。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸?？崎T診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片、有無咳嗽、咳痰等癥狀等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.哮喘防治教育與管理:哮喘對(duì)患者、患者家庭及社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。（1）哮喘防治教育:教育內(nèi)容包括:eq\o\ac(○,1)哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；eq\o\ac(○,2)避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法；eq\o\ac(○,3)哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法；eq\o\ac(○,4)自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等；eq\o\ac(○,5)了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策；eq\o\ac(○,6)哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征；eq\o\ac(○,7)心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(2)教育方式：eq\o\ac(○,1)門診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育。通過門診教育，使患者及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸人藥物；eq\o\ac(○,2)集中教育：通過座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校(俱樂部)、夏(冬)令營和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育；eq\o\ac(○,3)媒體宣傳：通過廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識(shí)；eq\o\ac(○,4)網(wǎng)絡(luò)教育：應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)()、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)()等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息；eq\o\ac(○,5)定點(diǎn)教育：與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（2）哮喘管理：eq\o\ac(○,1)確定并減少與危陵因素接觸：許多危險(xiǎn)因素可以引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重，并可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。eq\o\ac(○,2)建立哮喘患者檔案、制定長期防治計(jì)劃。定期(1-3個(gè)月)隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。e