微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折54例報告

脛骨遠端骨折通常是由高能損傷引起的，通常伴有不同程度的軟組織損傷。由于脛骨下部血液循環(huán)不良，只覆蓋皮膚，如果手術(shù)時間和手術(shù)方法選擇不足，手術(shù)后容易出現(xiàn)傷口壞死和感染，影響骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能，這是臨床難題之一。我院于2007年8月~2010年11月,運用先行跟骨牽引、二期行微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠端骨折54例,療效較好,現(xiàn)報告如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1交通事故致傷原因及分類本組患者54例,其中男性34例,女性20例,年齡19~65歲,平均年齡41歲;左側(cè)31例,右側(cè)23例。致傷原因:交通事故傷29例,高處墜傷16例,重物砸傷9例。按AO分類,A型18例(AI型6例,A2型5例,A3型7例),B型24例(B1型9例,B2型7例,B3型8例),C型12例(C1型5例,C2型4例,C3型3例),其中開放性骨折9例,Gustilo分類:I型6例,Ⅱ型3例。合并同側(cè)腓骨骨折3例。1.2術(shù)后手術(shù)方法45例閉合骨折患者,入院后均先行跟骨牽引,抬高患肢,待全身情況穩(wěn)定,腫脹消退,皮紋征出現(xiàn)后行內(nèi)固定手術(shù)。9例開放性骨折均先行清創(chuàng)、縫合、引流,再行跟骨牽引,抬高患肢,抗感染,待體溫正常,傷口干燥,腫脹消退后行內(nèi)固定手術(shù)。本組54例患者,傷后至手術(shù)時間為5~14天,平均7.1天。1.3內(nèi)踝骨膜內(nèi)固定法仰臥位,椎管內(nèi)麻醉,常規(guī)使用止血帶,合并腓骨骨折者均先作腓骨后外側(cè)切口。復(fù)位后用1/3管型鋼板或重建鋼板固定。在C臂機透視下,以牽引、閉合手法或點狀復(fù)位鉗糾正脛骨畸形,消除折端重疊、旋轉(zhuǎn)、成角畸形。內(nèi)側(cè)固定法:由內(nèi)踝尖向近端作3~4cm小切口,在骨膜與深筋膜之間用骨膜剝離器沿脛骨前內(nèi)側(cè)作皮下隧道,跨過骨折線,選擇適當(dāng)長度的脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定加壓接骨板,沿隧道放置。在皮外取相同接骨板在透視下比照確定螺孔位置,作數(shù)個1cm小切口,在遠近骨折端各擰入4枚鎖定螺釘,本組有31例采用內(nèi)側(cè)入路固定法。前外側(cè)固定法:在內(nèi)踝前外緣向近端沿脛骨嵴外緣作3~4cm小切口,沿脛前肌與脛骨外側(cè)骨膜之間用骨膜剝離器作軟組織隧道,跨過骨折線,選擇適當(dāng)長度的脛骨遠端前外側(cè)L型鎖定加壓接骨板,沿隧道放置,用相同方法確定螺孔位置,在骨折遠近端各擰入4枚鎖定釘。本組有23例采用前外側(cè)入路固定法。1.4滴抗生素,抬高患下肢沖洗切口放置負壓引流管,逐層關(guān)閉切口,術(shù)后靜滴抗生素,抬高患肢,2天后拔管。開始指導(dǎo)功能鍛煉(膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸),定期復(fù)查X線片,根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者逐漸負重至完全負重。2術(shù)后隨訪及療效傷后至手術(shù)時間5~14天,平均7.1天。手術(shù)時間55~190分鐘。術(shù)后均未使用外固定,僅有2例在原皮膚挫傷處發(fā)生淺表感染,經(jīng)換藥后治愈。本組51例獲得隨訪,隨訪率94.4%,隨訪時間7~24個月。平均隨訪(13±4.5)個月,所有骨折均愈合,愈合時間3~6個月(圖示)。內(nèi)固定無松動及斷裂,按Tornetta判斷標準,優(yōu)36例,良11例,可4例,差0例,優(yōu)良率92.2%。其中36例踝關(guān)節(jié)屈伸功能與促訓(xùn)一致,15例踝關(guān)節(jié)屈伸功能較促訓(xùn)減少10°~30°。圖示脛骨遠端斜型骨折(見圖1、2)。3解剖鋼板內(nèi)固定脛骨遠端解剖特殊,僅由薄層皮膚和腱性組織覆蓋,血運較差。脛骨遠端骨折多由高能量損傷所致,骨折端粉碎錯位,局部軟組織多有不同程度的損傷,腫脹發(fā)展較快,手術(shù)時機和方法、入路選擇不當(dāng),可加重損傷,引起皮膚壞死、感染、鋼板、骨質(zhì)外露,影響骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。理論上傷后8~12小時內(nèi)傷肢腫脹未明顯時進行手術(shù),有利于術(shù)中操作和術(shù)后功能康復(fù)。但在臨床實踐中我們體會到,由于骨折是高能量損傷,脛骨遠端松質(zhì)骨骨折錯位大,出血多,傷后早期即腫脹明顯(8~12小時內(nèi)),且遠未達高峰,仍在繼續(xù)發(fā)展,此期內(nèi)手術(shù)切口在2處以上,手術(shù)刺激的反應(yīng)性腫脹與骨折腫脹效應(yīng)疊加,而2塊鋼板放置后占位較大,很難保證切口的低張力閉合。術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、感染的機率較大,故本組患者入院后均先采用跟骨牽引術(shù)抬高患肢,待腫脹消退,皮紋征出現(xiàn)后再行手術(shù)內(nèi)固定。將手術(shù)風(fēng)險盡量隆到最低,其好處:⑴予軟組織損傷以充分的自我修復(fù)時間,切口能達到無張力縫合,避免皮膚壞死、感染的發(fā)生。⑵防止肌腱攣縮,糾正骨折端重疊,初步恢復(fù)骨折力線,為手術(shù)操作提供很大便利。目前,運用MIPPO技術(shù)加解剖型鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折,已獲得廣泛認同。本組患者也采用此種技術(shù)治療,不直接暴露骨折端,通過間接復(fù)位,達到生物學(xué)固定,切口小,創(chuàng)傷小,對軟組織的破壞減少到最低,不剝離骨膜,最大限度保護骨折端血供,有利于骨折愈合和功能恢復(fù)[4、5]。鎖定鋼板具有固定和支撐的雙重作用,不直接壓迫骨膜,類似于內(nèi)支架,保護骨膜血供,其關(guān)節(jié)端鎖定螺釘分散排列,對骨折遠端骨松質(zhì)和骨碎片固定、把持力強,達到堅強固定,有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。解剖塑形設(shè)計,占位小,對軟組織刺激小。對于手術(shù)入路和解剖鋼板的選擇,我們的經(jīng)驗是:⑴小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷較重,或開放傷口在小腿內(nèi)側(cè),脛骨遠端骨折線以額狀面為主者,采用前外側(cè)入路,盡量避免加重對內(nèi)側(cè)軟組織的損傷。選用脛骨遠端前外側(cè)L型鎖定加壓接骨板,其遠端4枚鎖釘從前往后水平排列,可有效固定脛骨遠折端松質(zhì)骨塊,有利于早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。⑵小腿內(nèi)側(cè)軟組織條件較好,或開放傷口在小腿前外側(cè),脛骨遠端骨折線以矢狀面為主,或合并內(nèi)踝骨折者,采用內(nèi)側(cè)入路。脛骨位于皮下,方便采用MIPPO技術(shù)放置鋼板和螺釘,選用脛骨端內(nèi)側(cè)鎖定加壓接骨板,遠端鎖定時