風(fēng)溫肺熱?。ㄡt(yī)院獲得性肺炎）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）（ZY/T001.1-94）[1]。（1）主癥：發(fā)熱、咳嗽、膿痰、口干渴、舌紅苔白或黃，脈數(shù)。（2）兼癥：惡寒或寒戰(zhàn)，胸悶或胸痛，氣急或氣喘。（3）肺部體征：肺實(shí)變體征或聞及濕啰音。（4）胸部X線檢查：肺部新出現(xiàn)或進(jìn)展的浸潤性病變。注：具備（1）、（4）兩項(xiàng)即可診斷，其它兩項(xiàng)供參考。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社，2009年版）、《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1999年版）、《內(nèi)科學(xué)（第8版）》（葛均波、徐永健主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）[2-4]。住院≥48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部浸潤性病變，同時(shí)具備以下三個(gè)臨床癥候中兩個(gè)或以上可診斷為醫(yī)院獲得性肺炎：（1）發(fā)熱超過38℃；（2）血白細(xì)胞增多或減少；（3）膿性氣道分泌物。但需要注意醫(yī)院獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。（二）證候診斷參照《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）（ZY/T001.1-94）、《中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)》（方邦江主編，中國中醫(yī)藥出版社，2017年）、《中醫(yī)急重癥學(xué)》（方邦江、張曉云、梁群主編，科學(xué)出版社，2017年）[1,5,6]。1.風(fēng)熱犯肺：身熱無汗或少汗，微惡風(fēng)寒，咳嗽痰少，頭痛，口微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。2.痰熱壅肺：身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，或痰黃帶血，胸悶胸痛，口渴。舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.肺胃熱盛：身熱，午后為甚，心煩懊惱，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹?jié)M便秘。舌紅，苔黃或灰黑而燥，脈滑數(shù)。4.熱閉心包：壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏譫語、痙厥或四肢厥冷。舌絳少津，苔黃，脈弦數(shù)或沉數(shù)。5.氣陰兩虛：身熱漸退，干咳痰少而粘，自汗神倦，納少口干。舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。6.邪陷正脫：呼吸短促，鼻翼煽動(dòng)，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出如油，四肢厥冷，紫紺，煩躁不安，身熱驟降?；蚱鸩o身熱，面色淡白，神志逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無力，或脈微欲絕。二、治療方法（一）辨證論治1.風(fēng)熱犯肺證治法：疏風(fēng)清熱，清肺化痰推薦方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、苦杏仁、前胡、桑白皮、黃芩、蘆根、牛蒡子、薄荷（后下）、桔梗、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.痰熱壅肺證治法：清熱化痰，止咳平喘推薦方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。麻黃、杏仁、甘草、石膏、葦莖、冬瓜仁、桃仁、魚腥草、蛇舌草、薏苡仁、貝母、天竺黃等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。3.肺胃熱盛證治法：表里雙解，通腑泄熱推薦方藥：宣白承氣湯。生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮、連翹、紅藤、蒲公英、拳參、大青葉、白花蛇舌草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。4.熱閉心包證治法：清熱涼心，豁痰開竅推薦方藥：清宮湯合安宮牛黃丸加減。元參、蓮子、竹葉卷、連翹、犀角（或水牛角）、麥冬、銀花、連翹、黃連、梔子、天竺黃、郁金、川貝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰推薦方藥：偏陰虛用生脈散合竹葉石膏湯加減。麥冬、人參、五味子、生地黃、竹葉、石膏等。偏氣虛者以補(bǔ)中益氣湯合生脈散。黃芪、白術(shù)、升麻、人參、柴胡、甘草、陳皮、麥冬、黃精、五味子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。6.邪陷正脫證治法：益氣救陰，回陽固脫推薦方藥：陰竭者生脈散加減。人參、麥冬、五味子、山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣；陽脫者四逆加人參湯。紅參、熟附子、干姜、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃ǘ┢渌嗅t(yī)特色療法1.針刺療法適應(yīng)癥：用于高熱不退患者。操作方法：選取大椎、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、手三里、足三里、陽陵泉、三陰交等穴位，直刺，0.5～1寸，手法為瀉法。2.中藥霧化吸入適應(yīng)癥：用于咳嗽頻頻，氣促或痰粘難咯患者。操作方法：可參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指南選擇適應(yīng)癥患者進(jìn)行氣道霧化治療。3.中藥灌腸適應(yīng)癥：用于持續(xù)發(fā)熱伴有惡心嘔吐或各種原因不能服藥患者，或大便秘結(jié)患者。操作方法：配置好具有清熱通腑作用的中藥煎液，如大承氣湯濃煎液，注射器抽取藥液按操作常規(guī)進(jìn)行高位保留灌腸。4.中藥敷貼適應(yīng)癥：用于高熱、氣促較明顯者。操作方法：選用黃芩、黃連、大黃、肉桂、公丁香、白芥子、紅花、川芎等藥物制成大小合適的藥餅，紗布包裹住敷貼于雙側(cè)肺俞穴，膠布固定，約2h取下，每日1次，7日為1療程。5.刮痧療法適應(yīng)癥：用于高熱不退患者。操作方法：可選擇風(fēng)池、太陽、大椎、風(fēng)門、肺俞、夾脊等穴刮痧。（三）西藥治療參照《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1999年版）、《內(nèi)科學(xué)（第8版）》（葛均波、徐永健主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）[3-4]。1.經(jīng)驗(yàn)性治療：對(duì)輕中癥醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體治療選擇第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合（新）大環(huán)內(nèi)酯類；對(duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體治療選擇氨基糖苷類或聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類藥物。2.抗病原微生物治療：對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)診斷明確的患者，給予敏感的相應(yīng)抗病原微生物藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。3.療程：療程應(yīng)個(gè)體化，其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜；2.保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；3.必要時(shí)吸氧；4.給予易消化且富有營養(yǎng)的食物，避免海鮮、辛辣食物；5.密切觀察病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄；6.控制鈉、水?dāng)z入，輸液時(shí)避免速度過快、液體量過多，以防止增加心臟負(fù)擔(dān)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)臨床表現(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）（ZY/T001.1-94）中風(fēng)溫肺熱病[1]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：治療后癥狀體征基本消失，能參加正?；顒?dòng)和工作，證候療效率≥90%；顯效：治療后癥狀體征及輔助檢查結(jié)果明顯改善，60%≤證候療效率＜90%；有效：治療后癥狀體征及輔助檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)，30%≤證候療效率＜60%；無效：治療后癥狀體征及輔助檢查結(jié)果較治療前未見改善，證候療效率＜30%。2.根據(jù)癥狀積分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，癥狀、體征按輕重程度分4級(jí)：正常為0分，輕度為1分，中度2分，重度3分。計(jì)算治療前后中醫(yī)證候療效率，采用尼莫地平法進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，計(jì)算公式為：證候療效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。3.臨床肺部感染評(píng)分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）[7]：CPIS是一項(xiàng)綜合臨床及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度，共包括下列多項(xiàng)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線肺部浸潤影及病原菌學(xué)的進(jìn)展情況。比較治療前后臨床肺部感染評(píng)分改善情況。見表1。表1醫(yī)院獲得性肺炎臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）系統(tǒng)項(xiàng)目0分1分2分體溫（12小時(shí)平均值）36～38℃38～39℃＞39℃或＜36℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）4～1111～17＜4或＞17分泌物（24小時(shí)吸出物性狀數(shù)量）無痰或少許中～大量非膿性中～大量膿性氣體交換指數(shù)（PaO2/FiO2，kPa）＞33

＜33X線胸片侵潤影無斑片狀融合片狀（二）評(píng)價(jià)方法分別于入路徑、出院時(shí)，針對(duì)患者中醫(yī)臨床癥狀、體征進(jìn)行癥狀積分評(píng)價(jià)（見表2）；針對(duì)病情變化評(píng)價(jià)。表2醫(yī)院獲得性肺炎中醫(yī)臨床癥狀積分評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱0分：＜37.5℃1分：37.5～38℃2分：38～39℃3分：＞39℃咳嗽0分：無明顯咳嗽1分：間斷咳嗽，不影響工作及睡眠2分：陣發(fā)咳嗽，尚能工作3分：咳嗽頻繁，影響工作及睡眠痰量0分：無明顯咳痰1分：痰量10～50ml2分：痰量50～100ml3分：痰量100ml以上痰液性質(zhì)0分：無明顯咳嗽1分：質(zhì)稍粘、色白2分：質(zhì)粘稠、色微黃3分：質(zhì)粘稠、色黃胸痛0分：無明顯胸痛1分：偶感胸痛，不影響睡眠及活動(dòng)2分：感胸痛，尚能工作及輕微活動(dòng)3分：胸痛明顯，嚴(yán)重影響睡眠及活動(dòng)舌象0分：舌質(zhì)淡紅，苔薄白1分：舌尖紅，苔薄黃或舌質(zhì)淡，舌苔白膩2分：舌紅或淡，苔厚膩，黃白相間3分：舌質(zhì)紅絳，苔黃少津脈象0分：脈靜1分：脈浮數(shù)，滑數(shù)，或脈浮緊，濡滑肺部啰音0分：無1分：偶爾2分：散在3分：滿布胸部X線0分：大部分或全部吸收者1分：單側(cè)有炎性征2分：雙側(cè)有炎性征血常規(guī)0分：正常者1分：WBC＞lO×109/L，或＜4×109/L2分：WBC＞lO×109/L，或＜4×109/L，伴細(xì)胞核左移參考文獻(xiàn)[1]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).

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