血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)1編輯ppt背景與目的 血管內置管是ICU病房不可或缺的處置手段，是進行血流動力學監(jiān)測、平安輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。2編輯ppt 導管的相應并發(fā)癥的增多，一方面延長了住院時間，增加了死亡率，另一方面也加重了醫(yī)療負擔。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療本錢，采取有效措施減少導管相關感染的發(fā)生就更為迫切。該指南的目的就是標準臨床導管相關感染的管理。3編輯ppt說明：推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結果支持B僅有1項Ⅰ級研究結果支持C僅有Ⅱ級研究結果支持D至少有1項III級研究結果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持4編輯ppt說明：研究文獻分級Ⅰ大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和〔或〕假陰性錯誤的風險較高III非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見5編輯ppt主要內容6編輯ppt血管內導管類型一、根據置入血管類型分為：周圍靜脈導管，中心靜脈導管，動脈導管；二、根據穿刺部位分為：周圍靜脈導管，經外周中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)，鎖骨下靜脈導管，股靜脈導管，頸內靜脈導管；7編輯ppt血管內導管類型：周圍靜脈導管＜8cm，長期留置可引起靜脈炎,但很少發(fā)生血行感染。8編輯ppt血管內導管類型：中心靜脈導管鎖骨下靜脈、頸內靜脈及股靜脈穿刺解剖圖9編輯ppt血管內導管類型：中心靜脈導管10編輯ppt血管內導管類型：中心靜脈導管≥8cm，長度受患者身材影響；大多數導管相關血行感染〔CRBSI〕與此類導管相關。11編輯ppt血管內導管類型：中心靜脈導管≥20cm，長度受患者身材影響。比非隧道式中心靜脈導管感染發(fā)生率低。PICC12編輯ppt血管內導管類型：動脈導管＜8cm，發(fā)生感染危險低，很少引起血行感染。13編輯ppt血管內導管相關感染的概念 一、導管病原菌定植：導管頭部、皮下局部或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長[>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)]；14編輯ppt血管內導管相關感染的概念 二、出口部位感染：是指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和病癥，伴或不伴有血行感染。15編輯ppt血管內導管相關感染的概念

三、隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。16編輯ppt血管內導管相關感染的概念 四、皮下囊感染：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有外表皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發(fā)的破裂或引流，或外表皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?7編輯ppt血管內導管相關感染的概念

五、導管相關血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。18編輯ppt 有些菌血癥導致的血行感染是繼發(fā)于手術切口感染、腹腔內感染、院內獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染〔BSIs〕，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。注意要區(qū)分是直接源于導管的還是其他感染部位導致的血行感染19編輯ppt流行病學：感染發(fā)生率

各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同，以千導管留置日來統(tǒng)計，從2.9-11.3/1000導管日不等。周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導管相關血行感染不僅與導管類型有關，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導管留置時間有關。20編輯ppt 革蘭陽性菌是最主要的病原體。真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的時機也會增多。21編輯ppt流行病學：病死率

金黃色葡萄球菌引起的導管相關血行感染的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導管相關血行感染的死亡率較低，約為0.7%。22編輯ppt導管相關血行感染的診斷 一、臨床表現：常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據建立診斷。假設置管部位有明顯的炎癥表現，特別是當患者同時伴有發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現時，應考慮導管相關血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。23編輯ppt導管相關血行感染的診斷 在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現的患者，假設拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為導管相關血行感染的間接證據。為此，在疑心導管相關感染時，應獲取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果供分析。推薦意見1：導管相關血行感染的臨床表現不典型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查?！睧〕24編輯ppt導管相關血行感染的診斷 二、實驗室診斷：常包括快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。 1、快速診斷：吖啶橙白細胞試驗和革蘭染色并用，有報道認為是診斷導管相關血行感染簡單快速廉價的方法〔僅需100l血，30min〕,但對其應用價值評價不一。25編輯ppt導管相關血行感染的診斷 2、導管培養(yǎng)診斷：當疑心CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。26編輯ppt導管相關血行感染的診斷 推薦意見2:當疑心導管相關感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)?！睟〕27編輯ppt導管相關血行感染的診斷 3、血培養(yǎng)診斷：推薦意見3：當疑心導管相關血行感染又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。假設定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。〔D〕28編輯ppt29導管相關血行感染的診斷

三、診斷標準：分確診、臨床診斷和擬診。 1、確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源；

①有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；29編輯ppt30導管相關血行感染的診斷 ②從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數比〔導管血：外周血〕≥5：1； ③從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時; ④外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。30編輯ppt31導管相關血行感染的診斷 2、臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源: ①具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48小時內未用新的抗生素治療，病癥好轉；31編輯ppt32導管相關血行感染的診斷 ②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和〔或〕低血壓等臨床表現且至少兩個血培養(yǎng)陽性〔其中一個來源于外周血〕其結果為同一株皮膚共生菌〔例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等〕，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。32編輯ppt33導管相關血行感染的診斷 3、擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源： ①具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后病癥消退；33編輯ppt34導管相關血行感染的診斷 ②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和〔或〕低血壓等臨床表現且至少有一個血培養(yǎng)陽性〔導管血或外周血均可〕，其結果為皮膚共生菌〔例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等〕，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。34編輯ppt主要內容：預防 CRBSI的預防應當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化和標準性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。35編輯ppt主要內容：預防36編輯ppt1.專業(yè)隊伍與培訓 提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護隊伍。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的平安性。37編輯ppt2.監(jiān)測與質量管理 目的在于監(jiān)測與總結感染危險因素，及時回憶總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療本錢。推薦意見4：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(A)38編輯ppt預防：置管與護理1.穿刺點選擇 導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的平安性和適用性，最大限度地防止置管感染、損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生。〔1〕外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。39編輯ppt預防：置管與護理〔2〕深靜脈穿刺點選擇： ①穿刺部位的細菌密度與感染：常用深靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈。危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢。40編輯ppt預防：置管與護理〔2〕深靜脈穿刺點選擇： ②操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。41編輯ppt預防：置管與護理

②操作的熟練程度與感染：有經驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓的護士進行導管護理，無論是在鎖骨下、頸內、股靜脈置管，只要嚴格的無菌操作，導管感染的發(fā)生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭取復蘇時間的情況下，應當考慮選擇最熟練的部位進行操作，以后應盡快根據病情調換到低感染發(fā)生部位重新留置導管。42編輯ppt預防：置管與護理〔2〕深靜脈穿刺點選擇： ③穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，那么首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。43編輯ppt預防：置管與護理〔2〕深靜脈穿刺點選擇： ④導管的留置時間與用途:留置時間＜5-7天,頸內靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇；＞5-7天的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。44編輯ppt預防：置管與護理〔2〕深靜脈穿刺點選擇： 應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關系。45編輯ppt預防：培訓與管理推薦意見5：應根據病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位。〔B〕推薦意見6：條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置?！睟〕46編輯ppt預防：置管與護理〔3〕動脈導管穿刺點選擇 動脈導管留置感染風險小于靜脈。橈動脈因其操作管理方便，在ICU應用較為廣泛。但對心臟手術后、嚴重休克、體外循環(huán)患者那么股動脈的準確性較好。47編輯ppt預防：置管與護理2.置管更換時間〔1〕周圍靜脈導管：推薦意見7：定期〔72小時〕更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。(D〕 但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應當立即拔除。48編輯ppt預防：置管與護理2.置管更換時間〔2〕中心靜脈導管：推薦意見8：不需要定期更換中心靜脈導管。(B) 導管感染和導管留置時間之間無相關性，危險頂峰表現為導管置入的前幾日，在2周之內導管感染的風險相對較低，再次置管不可防止的增加了穿刺所致的機械損傷。49編輯ppt預防：置管與護理2.置管更換時間〔2〕中心靜脈導管：推薦意見9：血管內導管應盡早拔除?！睧〕 導管留置超過28天，那么導管相關感染的可能超過24％，所以當血管內導管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。50編輯ppt預防：置管與護理2.置管更換時間〔3〕肺動脈導管： 肺動脈導管保存通常不超過3天。研究顯示假設無明顯臨床病癥，4天更換和7天更換肺動脈導管對導管相關感染的發(fā)生并無統(tǒng)計學意義，故需要持續(xù)血流動力學監(jiān)測的患者，可達7天。51編輯ppt預防：置管與護理3.導管更換原那么 置管時是否嚴格無菌操作，與導管相關感染的危險發(fā)生顯著相關，進行嚴格的無菌操作，導管相關感染發(fā)生下降近6.3倍。推薦意見10：緊急導管置管，假設無嚴格無菌操作，導管留置不宜超過48小時?！睧〕52編輯ppt預防：置管與護理3.導管更換原那么 推薦意見11：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。〔D〕53編輯ppt預防：置管與護理4.抗生素涂層導管 推薦意見12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導管。〔A〕54編輯ppt預防：全身抗生素預防

研究顯示預防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴重免疫抑制的情況下也不能表現出其預防優(yōu)勢，預防使用可能產生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應用替考拉寧也不能減少導管相關血行感染的發(fā)生，所以認為全身抗生素的使用可能對預防導管相關血行感染并無益處。55編輯ppt預防：局部抗生素軟膏預防 聚維酮碘〔碘伏〕軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處或鼻腔內使用可預防CRBSI發(fā)生風險，但可產生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多粘菌素油膏在靜脈導管置管處使用也減少了CRBSI的風險，但增加了念珠菌感染的風險。56編輯ppt預防：消毒1.手部消毒

導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70%酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內獲得性感染的發(fā)生率。57編輯ppt預防：消毒 手部消毒、嚴格的無菌技術、碘伏消毒標準置管操作后,導管相關感染的發(fā)生率顯著降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。導管置入、更換、查看、觸診、調整或更換敷料前后均應清潔雙手,即便佩戴手套,也應注意手部清潔。推薦意見13：正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有效措施。(A)58編輯ppt預防：消毒2.無菌操作 嚴格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。 導管置管感染的危險相關因素包括：導管〔留置針〕的種類〔塑料>金屬〕、穿刺部位〔股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈〕、放置方法〔切開置管>經皮穿刺置管〕、導管腔數〔3>2>1〕和導管留置的時間。59編輯ppt預防：消毒2.無菌操作

推薦意見14：在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作。(A)60編輯ppt預防：消毒3.皮膚消毒劑選擇 推薦意見15：血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰〔氯已定〕或1-2％碘酊。(B)61編輯ppt預防：消毒4.敷料選擇及更換

穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于高熱、出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。62編輯ppt預防：消毒4.敷料選擇及更換

研究顯示：洗必泰敷貼可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關感染下降，明顯減少醫(yī)療費用。

洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。63編輯ppt預防：壓力監(jiān)測

條件允許下，應選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會導致發(fā)生更多的感染。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。

推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。(E)64編輯ppt預防：其他策略1.導管穩(wěn)定裝置 缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。靜脈穩(wěn)定裝置與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。65編輯ppt預防：其他策略2.封管

沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關血行感染的方法。66編輯ppt預防：其他策略

導管血栓形成多發(fā)生于導管置入的最初數小時內，研究顯示，預防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關菌血癥的發(fā)生。肺動脈導管使用肝素封管后，導管放置的最初24小時中血栓形成的危險性顯著降低。67編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理 1.導管的處理 2.周圍靜脈導管 3.中心靜脈導管 4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置〔二〕抗菌藥物治療〔三〕導管相關血行感染嚴重并發(fā)癥的處理68編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理〔二〕抗菌藥物治療 1.經驗性抗菌藥物應用 2.目標性抗菌藥物應用及抗菌藥物療程〔三〕導管相關血行感染嚴重并發(fā)癥的處理 1.感染性心內膜炎 2.感染性血栓性靜脈炎69編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理 1.導管的處理 2.周圍靜脈導管 3.中心靜脈導管 4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置70編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理 1.導管的處理2.周圍靜脈導管推薦意見17：當疑心導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)〔B〕71編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者〔如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時〕可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)；〔B〕72編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見19：疑心中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管；〔A〕73編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相關感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內膜炎；〔B〕74編輯ppt主要內容：治療〔一〕導管相