腎上腺皮質(zhì)激素藥2內(nèi)分泌腺腎上腺皮質(zhì)激素類藥甲狀腺激素類藥與抗甲狀腺藥胰島素與口服降血糖藥主要內(nèi)容

激素的生理功能

調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)和水、鹽等的代謝促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化促進(jìn)生殖器官的發(fā)育成熟。影響中樞系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)密切配合調(diào)節(jié)機(jī)體對環(huán)境的適應(yīng)

激素起著信使作用，對生理過程起著加速或減慢的作用，不能引起任何新的生理活動。第32章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物一、腎上腺結(jié)構(gòu)及局解圖腎上腺髓質(zhì)皮質(zhì)球狀帶-鹽皮質(zhì)激素醛固酮、去氧皮質(zhì)酮。影響水鹽代謝。受腎素-血管緊張素節(jié)，束狀帶--糖皮質(zhì)激素可的松、氫化可的松

影響糖代謝及其他受ACTH調(diào)節(jié)網(wǎng)狀帶—性激素雄激素、雌激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物二腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺素去甲腎上腺素｛第一節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥三、腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu).基本結(jié)構(gòu)為甾核

C3的酮基

C4-5的雙鍵

C20的羰基腎上腺皮質(zhì)激素維持生理功能必需基團(tuán)1、鹽皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上無-OH，C11上無O或有O與C18相聯(lián)2、糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的為雙鍵抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱

糖皮質(zhì)激素的分泌與調(diào)節(jié)下丘腦----垂體----腎上腺皮質(zhì)軸下丘腦（CRH）

垂體前葉（ACTH）

腎上腺皮質(zhì)（氫化可的松，可的松）長反饋和短反饋調(diào)節(jié)作用；應(yīng)激狀態(tài)分泌量可高于正常10倍。晝夜節(jié)律性：午夜24-0時(shí)最低，清晨8-10時(shí)分泌最高。

正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時(shí)血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時(shí)最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL維持時(shí)間(h)常用GCS類藥物的比較藥物類別水鹽代謝(比值)糖代謝抗炎作用(比值)等效劑量(mg)t1/2(min)潑尼松

0.63.55>20012~36短效氫可

1.01.020908~12倍他米松030~350.6>30036~54中效可的松

0.80.825908~12潑尼松龍

0.64.05>20012~36長效地塞米松

0300.75>30036~54[體內(nèi)過程]

口服、注射均易吸收，90%與血漿蛋白結(jié)合（其中80%與BCG結(jié)合），肝中濃度較高，70%經(jīng)肝代謝?？傻乃筛无D(zhuǎn)化氫化可的松潑尼松肝轉(zhuǎn)化潑尼松龍

嚴(yán)重肝功能不全者須給予氫化可的松與潑尼松龍

生理效應(yīng)

1.糖代謝（升高血糖）促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用2.蛋白質(zhì)代謝（促進(jìn)蛋白質(zhì)分解）增加肝外組織胸腺、肌肉、骨蛋白質(zhì)分解，大劑量抑制蛋白質(zhì)合成負(fù)氮平衡（血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加），致肌肉萎縮、皮膚變薄、生長慢，傷口難愈合

4．水和電解質(zhì)代謝：保鈉保水，排鉀、排鈣、排磷。與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。長期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。3.脂肪代謝加速脂肪的分解，抑制其合成血漿中甘油和脂肪酸增加，可進(jìn)入肝臟，促進(jìn)糖異生。脂肪重新分布：形成滿月臉、水牛背和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝血糖蛋白質(zhì)分解合成脂肪分解合成水和電解質(zhì)：潴鈉排鉀排鈣允許作用增強(qiáng)兒茶酚胺胰高血糖素

重分布1.抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用。特點(diǎn)：快速強(qiáng)大非特異性緩解癥狀

藥理作用（主要為四大抗）抗炎不抗菌。無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學(xué)性、機(jī)械性、過敏性）炎癥。對急性炎癥早期：抑制局部血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出減少，白細(xì)胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。1.抑制磷脂酶A2。使炎癥介質(zhì)的生成減少；2.穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減輕細(xì)胞和組織的損傷性反應(yīng);

3.收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性。[抗炎機(jī)制]抑制吞噬細(xì)胞功能。抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域的聚集。6.抑制某些細(xì)胞因子黏附分子及NO生成。7.誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。

8.抑制炎癥后期肉芽組織的增生。抑制成纖維細(xì)胞DNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成。2.免疫抑制與抗過敏⑴抗免疫機(jī)制：

①抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細(xì)胞；

③小劑量抑制細(xì)胞免疫；④大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，干擾補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)過程。⑵抗過敏機(jī)制：GCS可減少過敏物的釋放。3.抗內(nèi)毒素提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解毒血癥狀。注意：①抗毒不解毒。不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對外毒素?zé)o對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；感染原或細(xì)菌的內(nèi)毒素

刺激中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)熱原進(jìn)入中樞影響體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱致熱源與發(fā)熱糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素【抗休克作用機(jī)制】

1.擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮；

2.降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；

3.穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成；5.影響血液與造血系統(tǒng)（四增三減少）

增強(qiáng)骨髓造血功能，紅細(xì)胞↑;血小板↑;中性粒細(xì)胞↑纖維蛋白原↑但功能被抑制;淋巴細(xì)胞↓;嗜酸性細(xì)胞↓，嗜鹼性細(xì)胞↓6．允許作用糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用；增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用

7.其他作用（1）退熱：對嚴(yán)重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。（2）中樞興奮：欣快激動失眠（3）促進(jìn)消化：胃酸及胃蛋白酶分泌↑作用機(jī)制

糖皮質(zhì)激素（GCS）與激素受體（G-R）相結(jié)合，影響了參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄的mRNA對蛋白合成的反應(yīng)。并產(chǎn)生特定的生物效應(yīng)。

GCs+R核內(nèi)因轉(zhuǎn)錄與特異性DNA位點(diǎn)結(jié)合基臨床應(yīng)用

1.腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）:適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。2.嚴(yán)重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①細(xì)菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺結(jié)核：一般不用；

問題：中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時(shí)必須合用什么?停藥時(shí)先停什么藥后停什么藥?

用糖皮質(zhì)激素作輔助治療的目的是利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，幫助病人渡過危險(xiǎn)期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴(kuò)散。待癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。3.防止某些炎癥的后遺癥

如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。4.休克：對各種休克均有一定療效，但必須同時(shí)采用綜合性治療措施。對感染性休克（首選）

對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。5.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)。自身免疫性疾?。号c異常免疫有關(guān)，引起機(jī)體組織細(xì)胞的損害或生理功能紊亂。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。6.血液病：能改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)。如治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。7.皮膚病：局部用藥，接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門騷癢等?！膊涣挤磻?yīng)〕1.長期大量應(yīng)用引起：(1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（柯興征，cushingsyndrome）脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性。

2）蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚變薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折。誘發(fā)多種疾病(1)誘發(fā)或加重感染(2)誘發(fā)或加重潰瘍、穿孔高血壓、動脈粥樣硬化骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合慢，發(fā)育障礙，致畸胎(5)誘發(fā)精神失常2.停藥反應(yīng)(1)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全☆

長期應(yīng)用GCs→下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)抑制→ACTH分泌↓→腎上腺皮質(zhì)功能↓；☆此時(shí)停藥：外源性減少、內(nèi)源性不足→醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全☆注意：①不要突然停藥，②盡量降低每日維持量或采用隔日給藥，③停藥數(shù)月后遇應(yīng)激情況要給予足量的GC。(2)反跳現(xiàn)象及停藥癥狀

反跳現(xiàn)象：長期用藥因減量太快或是突然停藥所致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重。對激素的依賴性及病情尚未控制。

停藥癥狀：出現(xiàn)原來沒有的癥狀－肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等用法與用藥護(hù)理1.大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。2.一般劑量長期療法：用于腎病綜合癥、頑固性支哮、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病。3.小劑量替代療法：用于腦垂體功能減退癥、艾迪生病、腎上腺皮質(zhì)次全切手術(shù)后。4.隔日療法：需長期服藥的，將1日的總量隔日上午8~10時(shí)一次服完。用藥護(hù)理長期用藥：兩壓：血壓、眼壓兩血：血鈉、血鉀兩便：大便（黑便）、小便（尿糖）飲食調(diào)節(jié)二低二高二補(bǔ)低鹽低糖，高蛋白高維生素，補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣防反跳：不能突停，逐漸減量先用抗生素，后用激素先停激素，后?？股?隔日療法：根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予。不良反應(yīng)1.類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫欣綜合癥）

由于過量GCS引發(fā)水鹽\脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時(shí)對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。2.誘發(fā)或加重感染

糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機(jī)體防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進(jìn)體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴(kuò)散惡化，必要時(shí)合用抗生素。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。4.骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合

減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應(yīng)用抑制骨細(xì)胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴(yán)重者引起自發(fā)性骨折，補(bǔ)充維生素D和鈣鹽抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合5.延緩生長抑制生長素分泌和造成負(fù)氮平衡，影響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎6.神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。7.白內(nèi)障、青光眼：大劑量長期局部和全身用藥均可發(fā)生。8.腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全原因：長期尤其是連日用藥后，通過負(fù)反饋使ACTH分泌減少，引起的。

突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①長期用藥需逐漸減量停藥;②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。

停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況應(yīng)及時(shí)給足量糖皮質(zhì)激素。概念：指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象。9.反跳現(xiàn)象下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)外源性糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素水鈉潴留排鉀排鈣蛋白質(zhì)合成減少分解增加糖利用減少異生增加脂肪分離異常雄激素作用代謝作用不良反應(yīng)水腫高血壓肌無力腹?jié)q自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松影響創(chuàng)口愈合肌肉萎縮糖尿向心性肥胖男性化一、長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥；誘發(fā)或加重感染；消化系統(tǒng)并發(fā)癥；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，傷口愈合延遲；精神失常。二、停藥反應(yīng)

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全或萎縮（緩慢減量，減低維持量或隔日給藥，停藥后應(yīng)激情況下補(bǔ)充給藥）反跳現(xiàn)象：原