PAGEPAGE32品管圈(QCC)活動(dòng)成果報(bào)告書圈名：愛-護(hù)圈改善主題：降低居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率活動(dòng)類別：■護(hù)理□醫(yī)療□醫(yī)技□行政后勤所屬醫(yī)院：XX醫(yī)學(xué)院XX附屬醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別：三級(jí)甲等醫(yī)院活動(dòng)時(shí)間：XX.09-XX.02是否參賽：□第一屆□第二屆■無(wú)目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈的介紹 1（一）圈的組成 頁(yè)碼（二）圈名意義 頁(yè)碼（三）圈徽意義 頁(yè)碼二、主題選定 頁(yè)碼（一）選題過(guò)程 頁(yè)碼（二）本次活動(dòng)主題 頁(yè)碼（三）名詞定義及衡量指標(biāo) 頁(yè)碼（四）選題理由 頁(yè)碼三、活動(dòng)計(jì)劃擬定 頁(yè)碼四、現(xiàn)況把握 頁(yè)碼（一）流程圖 頁(yè)碼（二）查檢表 頁(yè)碼（三）改善前柏拉圖 頁(yè)碼（四）結(jié)論 頁(yè)碼五、目標(biāo)設(shè)定 頁(yè)碼（一）目標(biāo)值設(shè)定 頁(yè)碼（二）設(shè)定理由 頁(yè)碼六、解析 頁(yè)碼（一）原因分析 頁(yè)碼（二）要因分析 頁(yè)碼（二）真因驗(yàn)證 頁(yè)碼七、對(duì)策擬定 頁(yè)碼八、對(duì)策實(shí)施與檢討 頁(yè)碼九、效果確認(rèn) 頁(yè)碼（一）有形成果 頁(yè)碼（二）無(wú)形成果 頁(yè)碼十、標(biāo)準(zhǔn)化 頁(yè)碼十一、檢討與改進(jìn) 頁(yè)碼一、圈的介紹（一）圈的組成圈名：愛-護(hù)圈成立日期：XX年9月成員人數(shù)：9人平均年齡：33.5歲圈長(zhǎng)：XX輔導(dǎo)員：XX所屬單位：XX醫(yī)學(xué)院XX附屬醫(yī)院聯(lián)系電話：圈員及分工圈員主要工作XX監(jiān)督指導(dǎo)活動(dòng)XX分配成員任務(wù)成果發(fā)表XX組織、參與活動(dòng)任務(wù)XX組織、參與活動(dòng)任務(wù)XX幻燈制作數(shù)據(jù)計(jì)算XX采集相片參與活動(dòng)XX采集相片參與活動(dòng)表格制作XX數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)XX數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)（二）圈名意義愛-護(hù)圈寓意：護(hù)理服務(wù)理念是“以患者為中心”。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展使護(hù)理服務(wù)不在局限于醫(yī)院，拓展到了家庭和社會(huì)。不論患者是在醫(yī)院治療還是居家康復(fù)，每一位護(hù)理人員都會(huì)用自己的愛心和專業(yè)知識(shí)去護(hù)理患者，用我們的天使之翼托起患者康復(fù)的期望，實(shí)現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)的提升和價(jià)值。隨著護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，相信這份愛心和照護(hù)技術(shù)會(huì)一直延續(xù)下去。（三）圈徽意義圈徽由三部分組成：1、核心的EPU是院外壓瘡（Externalpressureulcer）的英文縮寫。中間兩條紫色線既代表著壓瘡發(fā)生的主要原因壓力和剪切力，同時(shí)也象征著房子的造型，寓意居家康復(fù)的患者發(fā)生的壓瘡。2、下面的綠色弧線形似手型，象征著護(hù)士用輕柔的雙手呵護(hù)患者，為患者預(yù)防和治療壓瘡。同時(shí)綠色代表希望，托起居家康復(fù)患者生活的希望。3、外面兩個(gè)圓形，藍(lán)色弧線和紅色弧線組成了內(nèi)圓，藍(lán)色弧線取自本院藍(lán)色的燕尾帽意，代表護(hù)士。紅色弧線代表鮮紅的血液，護(hù)士的熱情、藍(lán)紅弧線組成的內(nèi)圓代表在護(hù)士照護(hù)下，滿足了患者的血液供應(yīng)，皮膚不會(huì)因缺血而發(fā)生壓瘡。最外圍的黃色圓圈象征著在院內(nèi)院外無(wú)縫隙的完美護(hù)理中患者的皮膚會(huì)完整無(wú)缺。二、主題選定（一）選題過(guò)程主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)重視可行性迫切性圈能力總分循序選定1、降低居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率54.444.674.1118.221√2、提高護(hù)士床邊應(yīng)用護(hù)理程序的正確率53.564.4451823、降低藥物外滲發(fā)生率4.673.3344.6716.6744、提高護(hù)理文書書寫合格率4.444.224.444.2217.3235、降低人工氣道患者肺部感染發(fā)生率4.2244.333.1115.6666、降低留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染發(fā)生率4.4444.563.3316.335評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目可行性迫切性圈能力上級(jí)重視備注1不可行半年后再說(shuō)需要多個(gè)單位配合沒(méi)聽說(shuō)過(guò)以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共9人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)，5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。3可行下次解決需一個(gè)單位配合偶爾告知5高度可行盡快解決能自行解決常常提醒（二）本次活動(dòng)主題降低居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率（三）名詞定義及衡量指標(biāo)名詞定義1、壓瘡：是指局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧，皮膚失去正常功能引起的組織破損和壞死。腦出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。壓瘡高危患者：指Braden評(píng)分≤12分的患者。X100%居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生例數(shù)X100%居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者例數(shù)衡量指標(biāo)居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率=（四）選題理由1、選題背景：1.1壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧，皮膚失去正常功能引起的組織破損和壞死?；颊咭坏┌l(fā)生壓瘡則花費(fèi)巨大，給其家庭、醫(yī)院乃至社會(huì)醫(yī)療體系帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此預(yù)防壓瘡的發(fā)生尤其重要。有研究報(bào)道顯示我國(guó)居家臥床患者壓瘡的發(fā)生率高達(dá)20%-50%。1.2腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年（60-80）/10萬(wàn)，在我國(guó)約占全部腦卒中的20%-30%。患者大部分病情危重，預(yù)后差，大多數(shù)出院患者遺留有不同程度的意識(shí)障礙及肢體功能障礙，甚至呈植物人狀態(tài)，需要長(zhǎng)期康復(fù)。由于醫(yī)保政策、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，許多患者在疾病穩(wěn)定后出院居家康復(fù)，但是居家休養(yǎng)的護(hù)理質(zhì)量令人擔(dān)憂：大部分患者家屬缺乏護(hù)理專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，家庭護(hù)理帶有明顯的盲目性和隨意性。目前我國(guó)六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系仍有待完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)之間配合不夠，社區(qū)護(hù)士的?？扑?、綜合素質(zhì)相對(duì)較低，人力資源明顯缺乏等因素都制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障尤其是慢病管理等相關(guān)工作的開展。1.3科研成果的支持：2011年在XX區(qū)婦聯(lián)和護(hù)理部的大力支持下，全院成立了107名社區(qū)康復(fù)護(hù)理志愿者隊(duì)伍，對(duì)腦卒中、乙肝患者、糖尿病患者、妊娠期患者進(jìn)行家庭訪視。研究的課題“家庭訪視對(duì)腦出血患者康復(fù)的影響”獲得XX市XX區(qū)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。其事跡先后被《中國(guó)婦女報(bào)》、《XX日?qǐng)?bào)》、XX電視臺(tái)先后進(jìn)行報(bào)道，志愿者服務(wù)隊(duì)被親切稱為“患者的編外親戚”。2、對(duì)醫(yī)院而言:深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的拓展與延續(xù)，提升患者對(duì)醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應(yīng)。3、對(duì)患者而言：享受到了院內(nèi)、院外一體化無(wú)縫隙的專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，降低了壓瘡發(fā)生率，既減輕了家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減輕自身痛苦，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)了康復(fù)。4、對(duì)護(hù)士而言：實(shí)現(xiàn)了護(hù)士自身價(jià)值，提高護(hù)士的專科技能和科研能力，構(gòu)建了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)士在社會(huì)的地位。三、活動(dòng)計(jì)劃擬定月份

周次活動(dòng)項(xiàng)目

XX.09XX.10XX.11XX.12XX.01XX.02負(fù)責(zé)人地點(diǎn)方法123412345123412345123412341.主題選定PXX神經(jīng)外科示教室頭腦風(fēng)暴2.活動(dòng)計(jì)劃擬定XX小組討論3.現(xiàn)狀把握XX流程圖、查檢表、柏拉圖4.目標(biāo)設(shè)定XX小組討論5.解析XX小組討論6.對(duì)策擬定XX小組討論7.對(duì)策實(shí)施與檢討DXX頭腦風(fēng)暴小組討論8.效果確認(rèn)CXX柏拉圖9.標(biāo)準(zhǔn)化AXX頭腦風(fēng)暴小組討論10.檢討及改進(jìn)XX頭腦風(fēng)暴小組討論成果發(fā)表XX成果發(fā)表為實(shí)施線為計(jì)劃線 注：為實(shí)施線為計(jì)劃線四、現(xiàn)況把握流程圖腦出血患者腦出血患者新入院入院評(píng)估患者加強(qiáng)觀察，做好預(yù)防措施不是入院評(píng)估患者加強(qiáng)觀察，做好預(yù)防措施不是是是高危壓瘡患者高危壓瘡患者采取以翻身為主要措施的預(yù)防措施采取以翻身為主要措施的預(yù)防措施在院在院對(duì)照護(hù)者進(jìn)行口頭健康教育對(duì)照護(hù)者進(jìn)行口頭健康教育本次活動(dòng)需要改進(jìn)重點(diǎn)本次活動(dòng)需要改進(jìn)重點(diǎn)出院指導(dǎo)：以飲食、活動(dòng)、用藥為主要內(nèi)容出院指導(dǎo)：以飲食、活動(dòng)、用藥為主要內(nèi)容出院出院不定期的電話隨訪不定期的電話隨訪結(jié)束結(jié)束（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析本圈在現(xiàn)狀把握階段（XX.09.15-XX.09.28），利用查檢表對(duì)40名居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者進(jìn)行查檢，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見下表。日期項(xiàng)目9.159.169.179.189.209.219.229.239.249.259.269.279.28合計(jì)患者因素2照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者15家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏13住院期間未重視壓瘡管理15出院后專業(yè)護(hù)理中斷17照護(hù)者人力資源缺乏2經(jīng)濟(jì)原因2無(wú)社區(qū)醫(yī)療資源4其它2合計(jì)455647455784872注：以“正”字的方式記錄不良率的次數(shù)查檢匯總表查檢項(xiàng)目數(shù)量所占比例（%）累計(jì)百分比（%）出院后專業(yè)護(hù)理中斷1723.61%23.61%照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者1520.83%44.44%住院期間未重視壓瘡管理1520.83%65.27%家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏1318.06%83.33%無(wú)社區(qū)醫(yī)療資源45.56%88.89%患者因素22.78%91.67%照護(hù)者人力資源缺乏22.78%94.45%經(jīng)濟(jì)原因22.78%97.23%其它22.78%100.00%合計(jì)72100.00%100.00%（三）改善前柏拉圖（四）結(jié)論根據(jù)9月15日到9月28日查檢數(shù)據(jù)表明，出院后專業(yè)護(hù)理中斷、照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者、住院期間未重視壓瘡管理、家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏、無(wú)社區(qū)醫(yī)療資源等是居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生的原因；根據(jù)80/20法則，最主要的原因是出院后專業(yè)護(hù)理中斷、照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者、住院期間未重視壓瘡管理、家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏；因此本圈將改善重點(diǎn)定為如何改善“出院后專業(yè)護(hù)理中斷、照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者、住院期間未重視壓瘡管理、家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏”。目標(biāo)設(shè)定(一)目標(biāo)值的設(shè)定改善前居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率為42.50%目標(biāo)值=13.38%改善幅度=68.52%目標(biāo)設(shè)定柱狀圖（二）設(shè)定理由依選題過(guò)程中的圈能力得分，本題圈能力為82.22%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=42.50%-(42.50%×83.33%×82.22%)=13.38%六、解析（一）原因分析（魚骨圖）（二）要因分析（標(biāo)出要因）項(xiàng)目原因匯總選定項(xiàng)目原因匯總選定人照護(hù)者喪失治療信心89物家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏119√不會(huì)護(hù)理患者123√用替代品替代61不會(huì)評(píng)估患者81床墊質(zhì)量差87人力資源缺乏109√床單臟、不平整61患者營(yíng)養(yǎng)缺乏83護(hù)士家庭服務(wù)缺乏交通工具支持87摩擦力/剪切力有問(wèn)題87法出院后專業(yè)護(hù)理中斷125√活動(dòng)能力活動(dòng)方式障礙71護(hù)士人力不足97感知障礙79科室忽視壓瘡管理97運(yùn)動(dòng)障礙79與社區(qū)護(hù)理人員未進(jìn)行溝通交接83護(hù)士重視在院護(hù)理忽視出院護(hù)理質(zhì)量102居住地醫(yī)療資源缺乏109√未進(jìn)行壓瘡預(yù)防的出院指導(dǎo)75環(huán)局部刺激85住院期間壓瘡管理不到位119√汗液刺激71不會(huì)評(píng)估患者，高危壓瘡患者未識(shí)別61大小便污染77壓瘡危害性認(rèn)識(shí)不足85六、解析（三）真因驗(yàn)證根據(jù)上述要因，于10月5日-10月14日進(jìn)行了真因查檢，結(jié)果如下：要因發(fā)生例數(shù)百分比累計(jì)百分比出院后專業(yè)護(hù)理中斷928.12%28.12%照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者721.88%50.00%住院期間壓瘡管理不到位618.75%68.75%家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏515.62%84.37%無(wú)社區(qū)醫(yī)療資源39.38%93.75%照護(hù)者人力資源缺乏26.25%100.00%合計(jì)32100.00%100%七、對(duì)策擬定居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者發(fā)生壓瘡對(duì)策擬定表（一）WhatWhyHow決策總分選定提案人WhenWhoWhere對(duì)策編號(hào)問(wèn)題點(diǎn)真因?qū)Σ邤M定迫切性可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人地點(diǎn)降低居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡的發(fā)生住院期間壓瘡管理不到位培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)《Braden評(píng)分表》詳表的使用，并壓9膜放在護(hù)士站隨手可取的地方。42424038162√XX11.01-11.10XX示教室1制定壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程，并組織學(xué)習(xí)。38404240160√XX11.05-11.17XX示教室科室成立壓瘡管理小組，對(duì)高危壓瘡患者進(jìn)行單項(xiàng)管理與質(zhì)控。32354035142XX制定神經(jīng)外科住院患者壓瘡評(píng)估上報(bào)流程，并組織學(xué)習(xí)。制定質(zhì)控表進(jìn)行壓瘡管理單項(xiàng)質(zhì)控。40404032152√XX11.15-11.20XX示教室2護(hù)士站制定壓瘡患者健康教育材料，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行宣教。35364232145√XX11.01-12.20XX病房照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者制定照護(hù)者評(píng)估能力表，評(píng)估照護(hù)者照護(hù)能力，對(duì)未掌握的進(jìn)行補(bǔ)充。36364037149√XX11.20-12.20XX病房3制作腦出血高危壓瘡患者家庭護(hù)理流程表發(fā)放給照護(hù)者，指導(dǎo)居家康復(fù)。40424040162√XX11.20-12.20XX病房床邊一對(duì)一的健康宣教，發(fā)放壓瘡預(yù)防（病人手冊(cè)）。32353634137XX七、對(duì)策擬定居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者發(fā)生壓瘡對(duì)策擬定表（二）WhatWhyHow決策總分選定提案人WhenWhoWhere對(duì)策編號(hào)問(wèn)題點(diǎn)真因?qū)Σ邤M定迫切性可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人地點(diǎn)降低居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡的發(fā)生出院后專業(yè)護(hù)理中斷院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部給予支持，給予人力、物力支持。40403030140XX成立居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者訪視小組。40404032152√XX11.01—11.15XX示教室4制定居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者訪視小組訪視流程，按流程進(jìn)行訪視。45404035160√XX11.01—12.21XX示教室護(hù)士站和社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行聯(lián)系，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，鼓勵(lì)參與訪視。35303030125XX家庭預(yù)防壓瘡的設(shè)備物資缺乏住院期間介紹壓瘡預(yù)防用物的作用及重要性，使照護(hù)者了解并接受。42404540167√XX11.01—12.21XX病房5出院前1-2天列出家庭護(hù)理所需用物，并指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行準(zhǔn)備，40303530135XX教會(huì)照護(hù)者正確使用預(yù)防壓瘡設(shè)備物資。42403835155√XX11.01—12.21XX病房5家訪時(shí)指導(dǎo)用物的使用，對(duì)不正確的方法進(jìn)行糾正。37353530137XX八、對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱制定、培訓(xùn)壓瘡管理相關(guān)材料和技能主要因住院期間壓瘡管理不到位改善前：1、使用《Braden評(píng)分表》簡(jiǎn)表，評(píng)估患者危險(xiǎn)因素不準(zhǔn)確。2、未有壓瘡管理相關(guān)制度和評(píng)估上報(bào)流程。對(duì)策內(nèi)容：1.學(xué)習(xí)使用《Braden評(píng)分表》詳表，正確對(duì)患者進(jìn)行感知、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力進(jìn)行評(píng)分，識(shí)別危險(xiǎn)因素。PDACPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXX實(shí)施時(shí)間：XX.11.01-11.15實(shí)施地點(diǎn)：示教室病房對(duì)策處置：1、列入科室常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容。2、經(jīng)確認(rèn)為有效對(duì)策。住院期間壓瘡管理不到位改善前后對(duì)比對(duì)策效果確認(rèn)：住院期間壓瘡管理不到位改善前后對(duì)比對(duì)策二對(duì)策名稱制定高危壓瘡患者上報(bào)流程和預(yù)防壓瘡健康教育材料主要因住院期間壓瘡管理不到位改善前：1、無(wú)電子化上報(bào)系統(tǒng)，紙質(zhì)版上報(bào)不及時(shí)。2、未有上報(bào)流程，護(hù)士不會(huì)上報(bào)，評(píng)估率低。3、健康教育材料無(wú)文字資料，口頭教育。對(duì)策內(nèi)容：1、協(xié)同護(hù)理部、信息科制作電子化上報(bào)系統(tǒng)。2、制定神經(jīng)外科住院患者壓瘡評(píng)估上報(bào)流程，規(guī)定評(píng)估頻率，落實(shí)護(hù)理措施。3、制定壓瘡管理質(zhì)量控制表，對(duì)壓瘡管理進(jìn)行單項(xiàng)質(zhì)控。4、編制《壓瘡預(yù)防》（病人手冊(cè)）、病區(qū)走廊懸掛預(yù)防PDAC壓瘡宣傳畫。PDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXX實(shí)施時(shí)間：XX.11.10-11.20實(shí)施地點(diǎn)：示教室病房對(duì)策處置：1、高危壓瘡患者實(shí)行電子化網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)。2、壓瘡管理包括評(píng)估、上報(bào)、采取護(hù)理措施形成常規(guī)化。3、對(duì)策為有效對(duì)策。對(duì)策效果確認(rèn)：住院期間壓瘡管理不到位改善前后對(duì)比住院期間壓瘡管理不到位改善前后對(duì)比對(duì)策三對(duì)策名稱對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)主要因照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者改善前：未對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)策內(nèi)容：1、制定照護(hù)者評(píng)估能力表，評(píng)估照護(hù)者照護(hù)能力，對(duì)未掌握的進(jìn)行補(bǔ)充。PDACPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXX實(shí)施時(shí)間：XX.11.10-12.10實(shí)施地點(diǎn)：病房對(duì)策處置：1、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策有效2、列入居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者家庭訪視流程標(biāo)準(zhǔn)化(byytfyezQCC-1）對(duì)策效果確認(rèn)：照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者改善前后對(duì)比照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者改善前后對(duì)比對(duì)策四對(duì)策名稱對(duì)居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防專項(xiàng)訪視主要因出院后專業(yè)護(hù)理中斷改善前：未對(duì)居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防專項(xiàng)訪視。對(duì)策內(nèi)容：1、成立居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡護(hù)理專項(xiàng)訪視小組。PDACPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXX實(shí)施時(shí)間：XX.11.20-12.31實(shí)施地點(diǎn)：示教室家庭對(duì)策處置：1、經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策有效2、列入居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者家庭訪視流程標(biāo)準(zhǔn)化(byytfyezQCC-1）對(duì)策效果確認(rèn)：出院后專業(yè)護(hù)理中斷改善前后對(duì)比出院后專業(yè)護(hù)理中斷改善前后對(duì)比對(duì)策五對(duì)策名稱介紹預(yù)防壓瘡設(shè)備物資作用及重要性；照護(hù)者正確使用預(yù)防壓瘡物資設(shè)備主要因家庭預(yù)防壓瘡的設(shè)備物資缺乏改善前：忽視家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資的配備對(duì)策內(nèi)容：1、住院期間介紹壓瘡預(yù)防用物的作用及重要性，使照護(hù)者了解并接受。2、出院前1-2天列出家庭護(hù)理所需用物，并指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行準(zhǔn)備，PDACPDAC對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXX實(shí)施時(shí)間：XX.11.20-12.31實(shí)施地點(diǎn)：病房家庭對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策有效對(duì)策效果確認(rèn)：家庭預(yù)防壓瘡的設(shè)備物資缺乏家庭預(yù)防壓瘡的設(shè)備物資缺乏改善前后對(duì)比九、效果確認(rèn)有形成果改善前、中、后數(shù)據(jù)項(xiàng)目改善前改善中改善后調(diào)查日期XX.9.15-9.282104.10.05-10.14XX.11.10-12.21資料來(lái)源居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生查檢表調(diào)查總?cè)藬?shù)403040發(fā)生壓瘡例數(shù)17104發(fā)生率42.50%33.33%10%例數(shù)例數(shù)10.00%33.33%42.50%10.00%33.33%42.50%改善后數(shù)據(jù)收集：開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間壓瘡發(fā)生原因合計(jì)出院后專業(yè)護(hù)理中斷照護(hù)者不會(huì)護(hù)理患者住院期間未重視壓瘡管理家庭預(yù)防壓瘡設(shè)備物資缺乏無(wú)社區(qū)醫(yī)療資源患者因素照護(hù)者人力資源缺乏經(jīng)濟(jì)原因其它11.1012.210001232109累計(jì)百分比%00011.1133.3366.6688.88100100100改善后柏拉圖改善前后柏拉圖對(duì)比：76.47%76.47%4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/(目標(biāo)值-改善前)×100%=（10.00%—42.50%）/（13.38%—42.50%）×100%=111.61%5、進(jìn)步率進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（42.50%—10.00%）/42.50%×100%=76.47%6、改善后流程7、成果發(fā)表品管圈開展后，小組成員發(fā)表論文兩篇：7.1論文“高危壓瘡患者在院監(jiān)測(cè)與出院隨訪一體化管理模式的研究”發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)刊》XX年10月第49卷第10期，92-93.7.2論文“一體化管理在高危壓瘡患者中的實(shí)施”發(fā)表在《護(hù)理管理雜志》XX年1月第15卷第1期，85-86.8、附加效益品管圈的開展，居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率下降了32.50%。調(diào)查XX年4月-7月我院收治48例院外壓瘡，每例平均住院費(fèi)用6480元，目前科室年收治的此類患者在300例左右，降低壓瘡發(fā)生約100例，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用64.8萬(wàn)元，大大降低了社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了人力、物力的支出。9、各種收獲：9.1醫(yī)院被XX省婦女委員會(huì)授予“幸福進(jìn)家活動(dòng)”先進(jìn)單位。9.2開展品管圈活動(dòng)后組織的家庭訪視活動(dòng)事跡被XX市婦女委員會(huì)收錄在XX市巾幗風(fēng)采輯錄“山花浪漫”中，被稱為“社區(qū)的編外親戚”。9.31名成員被評(píng)為“XX市XX區(qū)十大健康關(guān)愛能人”的稱號(hào)；1人被授予“XX市巾幗建功標(biāo)兵”稱號(hào)，1人被聘為XX省老年服務(wù)與管理委員會(huì)委員；1人被授予XX市壓瘡委員會(huì)副主任委員。9.4醫(yī)院借鑒品管圈開展的經(jīng)驗(yàn)，先后開展了院內(nèi)外的健康大講堂活動(dòng)，對(duì)糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓、壓瘡護(hù)理等慢性病進(jìn)行義務(wù)宣教。(二)無(wú)形成果編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)合計(jì)平均合計(jì)平均1工作積極性333.7414.50.82團(tuán)隊(duì)凝聚力313.4434.81.43改善服務(wù)理念232.6434.82.24解決問(wèn)題的能力313.4414.61.25團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神232.6434.82.26交流溝通能力192.1434.82.77工作成就感252.8414.61.88品管手法運(yùn)用212.3434.82.5備注：由圈員9人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分45分。雷達(dá)圖活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后十、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書一類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱：神經(jīng)外科住院患者壓瘡評(píng)估上報(bào)流程編號(hào)：XXQCC-1主辦部門：神經(jīng)外科一、目的：提高患者住院期間壓瘡護(hù)理質(zhì)量，避免壓瘡發(fā)生；提高照護(hù)者壓瘡護(hù)理知識(shí)。二、使用范圍：所有入住神經(jīng)外科患者三、說(shuō)明（一）作業(yè)程序（流程圖）（二）作業(yè)內(nèi)容1、患者入院后當(dāng)班護(hù)士全面評(píng)估患者皮膚情況，并應(yīng)用Braden評(píng)分詳表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。（2小時(shí)內(nèi)）2、如Braden評(píng)分≤18分的患者，屬于有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)患者。填寫壓瘡高危病人評(píng)估表懸掛在床尾，護(hù)士按照患者的病情變化及規(guī)定的評(píng)估頻率進(jìn)行評(píng)估。（注：15-18分患者屬于輕度危險(xiǎn)患者，每?jī)芍茉u(píng)估一次；13-14分屬于中度危險(xiǎn)患者，每周再評(píng)估一次；10-12分屬于高度危險(xiǎn)患者，每3天再評(píng)估一次；9分及以下屬于極度危險(xiǎn)患者，每天再評(píng)估一次。如患者有病情變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估）3、Braden評(píng)分≤12分的高度危險(xiǎn)患者，責(zé)任護(hù)士要在8小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)電子化系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，24小時(shí)內(nèi)科內(nèi)壓瘡小組進(jìn)行會(huì)診，24-48小時(shí)內(nèi)護(hù)理部組織壓瘡管理委員會(huì)成員進(jìn)行床邊會(huì)診和指導(dǎo)。4、根據(jù)Braden評(píng)分的具體得分為患者采取有效的護(hù)理措施（見壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范），建立翻身記錄卡、懸掛防護(hù)壓瘡標(biāo)識(shí)5、對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。（健康教育內(nèi)容見《壓瘡預(yù)防》病人手冊(cè)）6、護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組成員對(duì)壓瘡管理進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、做好護(hù)理記錄。四、注意事項(xiàng)：1、正確使用《Braden評(píng)分》詳表。全面評(píng)估患者，識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素。2、嚴(yán)格按照評(píng)估頻率對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。3、每名護(hù)士均要掌握流程。（列入常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容之一）4、重視患者及照護(hù)者的健康教育。五、附則：（一）實(shí)施日期XX年3月1日（二）修訂依據(jù)：根據(jù)實(shí)際工作要求隨時(shí)進(jìn)行修訂。修訂次數(shù)：2核定XX審核XX主辦人神經(jīng)外科修訂日期：XX.2.15制定日期：XX.2.28十、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書二類別：■流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱：腦出血高危壓瘡患者出院護(hù)理流程編號(hào)：XXQCC-2主辦部門：神經(jīng)外科一、目的：提高居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，降低壓瘡發(fā)生，減輕患者痛苦，降低家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。二、、使用范圍：出院前評(píng)估Braden評(píng)分≤12分的腦出血患者。三、說(shuō)明（一）作業(yè)程序（流程圖）（二）內(nèi)容1、住院腦出血患者出院前進(jìn)行Braden評(píng)分，如Braden評(píng)分≤12分的患者納入此流程中。2、對(duì)照《壓瘡護(hù)理照護(hù)能力調(diào)查表》對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)者進(jìn)行評(píng)估，如滿足不了需加強(qiáng)培訓(xùn)。3、向照護(hù)者介紹居家康復(fù)預(yù)防壓瘡所需設(shè)備物資，囑其準(zhǔn)備，檢查準(zhǔn)備情況。4、發(fā)放《壓瘡預(yù)防》（病人手冊(cè)）給照護(hù)者學(xué)習(xí)。5、發(fā)放《居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防流程表》給照護(hù)者。囑其按照流程表進(jìn)行護(hù)理。6、做好訪視患者的登記工作，安排和確定訪視護(hù)士，床邊交接患者。7、訪視護(hù)士按照制定的《居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防家庭護(hù)理流程表》進(jìn)行訪視。8、訪視同時(shí)做好《居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者訪視記錄表》的記錄。9、訪視結(jié)束后做好效果判斷，以便改進(jìn)工作。四、注意事項(xiàng)：1、如照護(hù)者未掌握壓瘡護(hù)理相關(guān)技能，必須進(jìn)行再次培訓(xùn)。2、各種表格的使用要進(jìn)行培訓(xùn)，熟練掌握后繼續(xù)使用。3、圈長(zhǎng)和/活輔導(dǎo)員要對(duì)訪視質(zhì)量和訪視效果進(jìn)行跟蹤。五、附則：（一）實(shí)施日期：XX年3月1日（二）修訂依據(jù)：根據(jù)實(shí)際工作要求隨時(shí)進(jìn)行修訂。修訂次數(shù)：2制訂XX審核XX主辦人神經(jīng)外科修訂日期：XX.2.15制定日期：XX.2.28十、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書三類別：■流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱：腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防家庭護(hù)理流程表編號(hào)：XXQCC-3主辦部門：神經(jīng)外科一、目的：提高居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，降低壓瘡發(fā)生，減輕患者痛苦，降低家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。二、使用范圍：出院前評(píng)估Braden評(píng)分≤12分的腦出血患者。三、說(shuō)明（一）作業(yè)程序（流程表）護(hù)理項(xiàng)目流程注意問(wèn)題一預(yù)防壓瘡所需用物建議買單/雙搖床，壓瘡墊、減壓貼、翻身墊。強(qiáng)烈建議用壓瘡氣墊床。二體位：平臥位/側(cè)臥位抬高床頭1、側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位，用R型墊支撐。2、床頭抬高不要超過(guò)30°，如需抬高超過(guò)30°，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免骶尾部形成較大剪切力。3、沒(méi)有條件搖高床尾，在臀下墊一支撐物，如軟枕。三變換體位：翻身每小時(shí)翻身，最長(zhǎng)不能超過(guò)2小時(shí)。每次翻身均應(yīng)檢查患者皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，應(yīng)縮短翻身時(shí)間。建議用翻身墊（R型墊）進(jìn)行翻身。不能完全側(cè)臥。四搬運(yùn)患者用大毛巾和/或床單搬運(yùn)患者，避免單人搬運(yùn)，搬運(yùn)時(shí)要抬起患者身體，避免拖、拉、拽。如患者坐在輪椅上，雙足平放在踏板上，每15-30分鐘減壓15-30s,時(shí)間不能超過(guò)60分鐘。五皮膚的保護(hù)：減壓用物使用骨隆突處如骶尾部、肩胛部、足跟處等建議用減壓膜保護(hù)，即使使用了氣墊床和減壓膜，仍需翻身。保持皮膚適度濕潤(rùn)和清潔，不要用熱水使勁擦洗皮膚，每天清潔1-2次，可以用潤(rùn)膚露涂抹增加濕度。如有管道，關(guān)注管道部位的皮膚。發(fā)紅的皮膚不要用力按摩。六營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)師已經(jīng)給患者指導(dǎo)飲食，請(qǐng)您一定按照要求為患者準(zhǔn)備食物，如發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營(yíng)養(yǎng)滿足不了需求，盡快和我們聯(lián)系。七大小便護(hù)理保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔，如有尿失禁，建議置尿管。用尿不濕的患者，及時(shí)更換清潔干燥的尿不濕；大便失禁時(shí)及時(shí)擦凈肛周，不要用力，并及時(shí)就診。八肢體活動(dòng)肢體要置于功能位，抬高足跟，小腿下墊一軟枕，每日給予活動(dòng)肢體兩次。九床單位用物要清潔，如有污染隨時(shí)更換。衣服、被服不能有皺褶，保持平整無(wú)渣屑，選擇質(zhì)地柔軟的被服材料。（二）作業(yè)內(nèi)容1、預(yù)防壓瘡所需用物建議買單/雙搖床，壓瘡墊、減壓貼、翻身墊。強(qiáng)烈建議用壓瘡氣墊床。2、體位：平臥位/側(cè)臥位,抬高床頭 2．1.側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位，用R型墊支撐。2.2.床頭抬高不要超過(guò)30°，如需抬高超過(guò)30°，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免骶尾部形成較大剪切力。2.3.沒(méi)有條件搖高床尾，在臀下墊一支撐物，如軟枕。3、變換體位：翻身每小時(shí)翻身，最長(zhǎng)不能超過(guò)2小時(shí)。每次翻身均應(yīng)檢查患者皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，應(yīng)縮短翻身時(shí)間。建議用翻身墊（R型墊）進(jìn)行翻身。不能完全側(cè)臥。4、搬運(yùn)患者 用大毛巾和/或床單搬運(yùn)患者，避免單人搬運(yùn)，搬運(yùn)時(shí)要抬起患者身體，避免拖、拉、拽。如患者坐在輪椅上，雙足平放在踏板上，每15-30分鐘減壓15-30s,時(shí)間不能超過(guò)60分鐘。5、皮膚的保護(hù)：減壓用物使用 骨隆突處如骶尾部、肩胛部、足跟處等建議用減壓膜保護(hù)，即使使用了氣墊床和減壓膜，仍需翻身。保持皮膚適度濕潤(rùn)和清潔，不要用熱水使勁擦洗皮膚，每天清潔1-2次，可以用潤(rùn)膚露涂抹增加濕度。如有管道，關(guān)注管道部位的皮膚。發(fā)紅的皮膚不要用力按摩。6、營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)師已經(jīng)給患者指導(dǎo)飲食，請(qǐng)您一定按照要求為患者準(zhǔn)備食物，如發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營(yíng)養(yǎng)滿足不了需求，盡快和我們聯(lián)系。7、大小便護(hù)理 保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔，如有尿失禁，建議置尿管。用尿不濕的患者，及時(shí)更換清潔干燥的尿不濕；大便失禁時(shí)及時(shí)擦凈肛周，不要用力，并及時(shí)就診。8、肢體活動(dòng) 肢體要置于功能位，抬高足跟，小腿下墊一軟枕，每日給予活動(dòng)肢體兩次。9、床單位 用物要清潔，如有污染隨時(shí)更換。衣服、被服不能有皺褶，保持平整無(wú)渣屑，選擇質(zhì)地柔軟的被服材料。四、注意事項(xiàng)：1、正確使用《Braden評(píng)分》詳表對(duì)出院患者進(jìn)行評(píng)估。2、詳細(xì)解釋流程表內(nèi)容。五、附則：（一）實(shí)施日期XX年3月1日（二）修訂依據(jù)：根據(jù)實(shí)際工作要求隨時(shí)進(jìn)行修訂。修訂次數(shù)：2核定XX審核XX主辦人神經(jīng)外科修訂日期：XX.2.15制定日期：XX.2.28十、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書四類別：■流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱：腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防家庭訪視護(hù)理干預(yù)活動(dòng)流程編號(hào)：XXQCC-4主辦部門：神經(jīng)外科一、目的：提高居家康復(fù)腦出血高危壓瘡患者壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，降低壓瘡發(fā)生，減輕患者痛苦，降低家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。二、使用范圍：神經(jīng)外科護(hù)理人員。三、說(shuō)明作業(yè)程序（流程表）選病例選病例Braden評(píng)分Braden評(píng)分≤12分腦出血患者建立高危壓瘡患者登記表建立高危壓瘡患者登記表培訓(xùn)護(hù)士，合格后方可家訪培訓(xùn)護(hù)士，合格后方可家訪出院前共同評(píng)估患者出院前共同評(píng)估患者確定護(hù)理和方式流程確定護(hù)理和方式流程出院后訪視并記錄出院后訪視并記錄（二）作業(yè)內(nèi)容1、入選病例：出院時(shí)Braden評(píng)分≤12分的高血壓腦出血患者，照護(hù)者同意家庭訪視，并有家庭支持條件者，家庭住址為城區(qū)及附近10公里范圍內(nèi)。2、建立居家康復(fù)高血壓腦出血高危壓瘡患者登記表，記錄患者姓名、入院時(shí)間、出院時(shí)間、家庭住址、聯(lián)系電話。3、培訓(xùn)：對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行壓瘡護(hù)理知識(shí)和技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后方可進(jìn)行家庭訪視。4、住院期間：在病人出院前1-2天，確定訪視護(hù)士，訪視護(hù)士到床邊和照護(hù)者共同評(píng)估患者。確定護(hù)理流程和訪