子宮內(nèi)膜癌

(Carcinomaofendometrium)

子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，故亦稱子宮內(nèi)膜腺癌。

是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。

高發(fā)年齡為50-60歲。絕經(jīng)后婦女占70%--75%，圍絕經(jīng)期婦女占15%--20%，40歲以下僅占5%--10%。占女性癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。發(fā)病相關(guān)因素1．

長期持續(xù)的內(nèi)、外源性雌激素刺激

內(nèi)源性雌激素指雌激素水平增高的疾病如多囊卵巢綜合征、卵巢女性化腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤）、無排卵性功血等，無孕激素拮抗導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜增生過長，增加癌變發(fā)生率

單純型增生過長癌變率1%

復(fù)雜型增生過長癌變率3%

不典型增生過長癌變率10%--15%2．

疾病因素：如糖尿病、高血壓病。3．

體質(zhì)因素：肥胖、未婚、少育或不育、晚育、絕經(jīng)延遲等，其發(fā)病率增高4．

遺傳及其他因素子宮內(nèi)膜癌患者近親中有癌患者高達(dá)12%--28%，子宮內(nèi)膜癌患者有多發(fā)癌或重復(fù)癌的傾向（同時合并卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌）。盆腔放射治療后增加內(nèi)膜癌發(fā)病危險(xiǎn)。

總之，長期持續(xù)雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激是引起子宮內(nèi)膜癌的主要危險(xiǎn)因素。病理

內(nèi)膜癌發(fā)生于子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜來源于苗勒氏管上皮，故類似上皮腺癌結(jié)構(gòu)。

1．

巨檢

病變多見于子宮底部，兩側(cè)角附近居多。

局限型——局部粗造、息肉或菜花樣局限于宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易侵犯肌層，呈堅(jiān)實(shí)灰白色。

1．

巨檢

彌散型——宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅(jiān)實(shí)癌瘤，常伴出血、壞死，但肌層浸潤較少。晚期侵犯肌壁全層并擴(kuò)展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

2．

鏡檢及細(xì)胞類型

（1）

內(nèi)膜樣腺癌：

約占80%--90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，細(xì)胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。

有分泌型、纖毛型、乳頭狀型及伴鱗狀分化型（腺角化癌伴上皮）四種類型。根據(jù)腺癌細(xì)胞分化程度分為三級：

Ⅰ級——高分化腺癌；（G1）

Ⅱ級——中度分化腺癌；（G2）

Ⅲ級——低分化腺癌。（G3）

分級愈高，惡性程度愈高。

（2）漿液性腺癌：

<10%，惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管、腹腔及遠(yuǎn)處播散，預(yù)后極差。

（3）透明細(xì)胞癌：約占4%，癌細(xì)胞多呈實(shí)性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀細(xì)胞。惡性程度高，易較早轉(zhuǎn)移。（4）粘液性腺癌及其他少見類型如未分化癌、混合癌及鱗癌等。轉(zhuǎn)移途徑

1．直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔種植

2．淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。其途徑與生長部位有關(guān)宮底部骨盆漏斗韌帶腹主動脈旁淋巴結(jié)宮角部圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相同子宮后壁病灶宮骶韌帶擴(kuò)散直腸淋巴結(jié)子宮前壁病灶膀胱3．血行轉(zhuǎn)移

少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。四、臨床分期（FIGO1971）

O期腺瘤樣增生或原位癌

I期癌局限于子宮體

Ia期宮腔長度≤8cmIb期宮腔長度>8cm

腺組織學(xué)分級：G1

高分化腺癌

G2

中分化腺癌

G3

低分化腺癌或未分化癌

Ⅱ期癌已侵犯宮體及宮頸，但局限于子宮

Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮以外，局限于盆腔內(nèi)（陰道或?qū)m旁組織可能受累，但未累及膀胱或直腸）

Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱或直腸粘膜或有盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa期直腸、膀胱受累

Ⅳb期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期

手術(shù)-病理分期I期IAG1，2，3癌局限于子宮內(nèi)膜

IBG1，2，3癌浸潤深度≤?肌層

ICG1，2，3癌浸潤深度>?肌層Ⅱ期ⅡAG1，2，3僅宮頸黏膜腺體受累

ⅡBG1，2，3宮頸間質(zhì)受累

Ⅲ期ⅢAG1，2，3癌累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性

ⅢBG1，2，3陰道轉(zhuǎn)移

ⅢCG1，2，3盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳ期ⅣAG1，2，3癌浸及膀胱和（或）直腸黏膜

ⅣBG1，2，3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)-病理分期五臨床表現(xiàn)

1．癥狀：

主要癥狀：陰道流血、異常陰道排液，宮腔積液或積膿（1）陰道流血：最常見。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多等。（2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，呈血性或漿液性，惡臭。（3）下腹疼痛、不適等。（4）全身癥狀：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等

2．體征：早期無明顯異常；晚期子宮增大、軟；偶見宮頸口有癌組織脫出；宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮觸壓痛。轉(zhuǎn)移灶及衰竭征象。六、診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)綜合分析診斷。

通過病理檢查確診輔助診斷方法：

1、分段診刮（fractionalcurettage）：

最常用、最有價值的方法。能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌；可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。

2、B型超聲檢查：子宮內(nèi)膜癌超聲圖像為子宮增大、宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，或?qū)m腔線消失，肌層內(nèi)有不規(guī)則回聲紊亂區(qū)等

3、細(xì)胞學(xué)檢查：宮腔沖洗、宮腔刷或?qū)m腔吸引涂片法等，即使陽性也不能作診斷依據(jù)，應(yīng)用價值不高。

4、宮腔鏡檢查：可直接觀察有無病變，病變大小、部位，或直視下取材，減少漏診。

5、

CA125、

CT、MRI、淋巴造影

輔助診斷方法七、鑒別診斷：

絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的主要癥狀，也是許多疾病的共有癥狀。需鑒別：

⑴圍絕經(jīng)期功血

⑵老年性陰道炎

⑶子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉

⑷原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征

⑸老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿

⑹宮頸管癌、子宮肉瘤

八、治療

根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定。早期患者以手術(shù)治療為主，按手術(shù)-病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。

1.手術(shù)治療

Ⅰ期——擴(kuò)大全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除

有下列情況之一應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。

1）病理類型為透明細(xì)胞癌、漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣腺癌。

2）侵犯肌層深度

1/2。

3）癌灶累及宮腔面積超過50%

或有子宮峽部受累

3）腫瘤直徑>2cm。

Ⅱ期——廣泛子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（或取樣）

2.放射治療：有效方法之一。

1）術(shù)前放療：常用于高齡、過度肥胖、有內(nèi)科合并癥或?qū)m頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)中癌腫播散的危險(xiǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存率。

Ⅱ~Ⅲ期患者。腔內(nèi)放療結(jié)束后1-2周內(nèi)手術(shù)。體外照射結(jié)束后4周后手術(shù)

2）術(shù)后放療：用于手術(shù)無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移區(qū)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)手術(shù)-病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及高危因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。

Ⅰ期患者腹水癌細(xì)胞（+）或深肌層浸潤；淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。3）單純放療：

高齡或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)、

Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術(shù)者。

3、藥物治療

1）孕激素治療：

晚期或復(fù)發(fā)者，不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者。

以高效、大劑量、長期應(yīng)用為宜己酸孕酮500mgim2次/周×10~12周

甲羥孕酮150mg/d(po);or500mgim1次/周甲地孕酮160mg/d(po)2）抗雌激素治療：

適應(yīng)癥同孕激素治療相同。他莫昔芬（TAM，三苯氧胺）20--40mg/d

3）抗雌激素十孕激素

4）化療：

綜合治療措施之一

晚期不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者以及有術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素患者。常用藥物：阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）聯(lián)合化療方案：CA（CTX+ADM）

PA（DDP+ADM）

PAE（DDP+ADM+VP16）等九、隨訪

75%--95%術(shù)后2—3年內(nèi)復(fù)發(fā)隨訪時間：

術(shù)后3年內(nèi)，每3個月1次術(shù)后3~5年，每6個月1次術(shù)后5年后，每年1次隨訪內(nèi)容：

婦科三合診檢查陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查胸片（6個月至1年）晚期晚者，可進(jìn)行CA125檢查，也可行CT、MRI等。十、預(yù)后影響預(yù)后的因素主要有三方面：

1．癌瘤生物學(xué)惡性程度及病變范圍。

2．患者全身狀況。

3．治療方案、并發(fā)癥及嚴(yán)重程度。

臨床Ⅰ--Ⅳ期5年生存率

75%，51%，30%，10.6%

手術(shù)-病理分期5年生存率

IB期94%IC期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%—60%十、預(yù)防

1．普及防癌知識，定期進(jìn)行防癌檢查

2．正確掌握使用雌激素的指征。

3．圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女有不規(guī)則陰道出血，應(yīng)首先排除宮內(nèi)膜癌。

4．注意高危因素，重視高危患者。對有高危因素的人群密切隨訪或監(jiān)測。

思考題：宮內(nèi)膜癌的早期診斷與預(yù)防。目的要求：1、了解子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病情況和高危因素。2、熟悉子宮內(nèi)膜癌的病理特征和臨床分期。3、掌握子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。

卵巢腫瘤

（ovariantumor)

概述卵巢腫瘤（ovariantumor）是女性生殖器常見腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，占32%，具有幾大特點(diǎn)：

1、卵巢位于盆腔中，每當(dāng)癌腫發(fā)現(xiàn)時往往已是晚期。缺乏有效的診治方法，卵巢惡性腫瘤的存活率仍很低。2、卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生，是全身各臟器腫瘤類型最多的部位。卵巢腫瘤不僅組織學(xué)類型多，而且有良性、惡性、交界性之分。3、可以長成全身最大的腫瘤，如粘液性囊腺瘤。4、卵巢深位于盆腔，發(fā)生腫瘤后不易被患者及時發(fā)現(xiàn)巨大卵巢腫瘤的患者發(fā)病相關(guān)因素：

1、遺傳和家族因素

10%的卵巢癌患者有遺傳異常，如基因異常。

2、環(huán)境因素工業(yè)發(fā)達(dá)的國家卵巢癌發(fā)病率高

3、內(nèi)分泌因素組織學(xué)分類和病理特點(diǎn)一、分類：1、體腔上皮來源的腫瘤（上皮性腫瘤）（50-70%）2、生殖細(xì)胞腫瘤（20-40%）3、特異性性索間質(zhì)腫瘤（5%）4、轉(zhuǎn)移性腫瘤（5-10%）：常來源于胃腸道、乳腺、生殖器官。

二、病理及臨床特點(diǎn)卵巢上皮性腫瘤（epithelialovariantumor)

此組腫瘤是卵巢腫瘤中最多見的一類腫瘤，發(fā)生于覆蓋卵巢表面的生發(fā)上皮，又稱體腔上皮。發(fā)病年齡多為30-60歲，有良性、惡性、交界性。包括以下幾類：1）漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma）:

常見，約占卵巢良性腫瘤的25%。多為球形，表面光滑、囊性、內(nèi)含黃色清亮液體。有單純性和乳頭性兩種。

交界性漿液性囊腺瘤（borderline）:

漿液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40-50%。腔內(nèi)充滿乳頭、囊液渾濁。5年存活率僅為20-30%。serouscystadenomaserouscystadenocarcinoma2、粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma):

占所有卵巢良性腫瘤的20%。囊性、表面光滑，體積較大或巨大。多房，囊內(nèi)充滿膠凍樣粘液。

腹膜粘液瘤（myxomaperitonei）：粘液性囊腺瘤穿破，其上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣團(tuán)塊。占粘液性囊腺瘤的2~5%。交界性粘液性囊腺瘤（borderline):

粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma):占卵巢惡性腫瘤的10%。瘤體較大，囊壁可見乳頭和實(shí)質(zhì)區(qū)，囊液混濁或血性。mucinouscystadenomamucinouscystadenocarcinoma3、卵巢內(nèi)膜樣腫瘤（endometrioidtumor):

良性少見。

卵巢內(nèi)膜樣癌（endometriodcarcinoma):

占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10-24%。中等大小，囊性或?qū)嵭浴⒂腥轭^生長，囊液為血性。5年存活率僅為40-50%

endometrioidtumor卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（ovariangermcelltumor)

為來源于原始生殖細(xì)胞的一組腫瘤，約占原發(fā)卵巢腫瘤的20-30%，此類腫瘤主要發(fā)生于年輕婦女。青春期前占60-90%，絕經(jīng)后占4%

1、畸胎瘤（teratoma):a.成熟畸胎瘤（matureteratoma):

良性，又稱皮樣囊腫（dermoidcyst),占生殖細(xì)胞腫瘤的85-97%。中等大小，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，囊壁有一小丘樣突起稱頭節(jié)?？梢娧例X和骨質(zhì)?！邦^節(jié)”處上皮易惡變，惡變率2—4%。

b.未成熟畸胎瘤（immatureteratoma):

惡性，好發(fā)于青少年。腫瘤多為實(shí)性。有惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。matureteratomaimmatureteratoma2、無性細(xì)胞瘤（dysgerminoma）惡性，好發(fā)于青春期和生育期婦女。單側(cè)居多腫瘤中等大小、實(shí)性、光滑、觸之如橡皮樣，對放療特別敏感。占卵巢惡性腫瘤的5%。

3、內(nèi)胚竇瘤（endodermalsinustumor):

又稱卵黃囊瘤（yolksactumor)。特點(diǎn)；較罕見，惡性度高多見于兒童及年輕婦女瘤細(xì)胞可產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP），其濃度與腫瘤消長相關(guān)，是診斷、治療和監(jiān)護(hù)的主要標(biāo)記物。三、卵巢性索間質(zhì)腫瘤（ovariangonadalsexcordstromaltumor)

來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，約占卵巢惡性腫瘤的5-8%。這類腫瘤多數(shù)具有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。

1、顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumor):

低度惡性腫瘤，發(fā)生于任何年齡，45-55歲高發(fā)，腫瘤能分泌雌激素，有女性化作用。多為單側(cè)，實(shí)性或部分囊性，切面組織脆伴出血壞死。預(yù)后好，但有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

2、卵泡膜細(xì)胞瘤（thecacelltumor):

為良性腫瘤，實(shí)性，能分泌雌激素，常于顆粒細(xì)胞瘤合并存在。切面實(shí)性灰白色。常合并子宮內(nèi)膜增生。

3、纖維瘤（fibroma)

良性腫瘤、多見于中年婦女。中等大小，實(shí)性、表面光滑、堅(jiān)硬。切面灰白色。梅格斯綜合征Meigssyndrome:

纖維瘤伴腹水或胸水4、支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤（sertolileydigcelltumor）：又稱睪丸母細(xì)胞瘤。罕見，多發(fā)生在40歲以下。多為良性，具男性化作用。切面灰白伴囊性變，含血性漿液或粘性液體。10~30%呈惡性行為，5年存活率為70~90%。

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：多見于乳腺、消化道、生殖

道部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢。

庫肯勃瘤（Krukenbergtumor）:是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌。原發(fā)于胃腸道。病理特點(diǎn)：

雙側(cè)、中等大小、腎型，

切面實(shí)性，膠質(zhì)樣。鏡

下見典型的印戒細(xì)胞，

能產(chǎn)生粘液。多伴腹水。

預(yù)后極差。卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移途徑：1、直接蔓延及腹腔種植：主要2、淋巴道轉(zhuǎn)移卵巢血管腹主動脈旁淋巴結(jié)卵巢門淋巴管髂內(nèi)外淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)圓韌帶髂內(nèi)腹股溝淋巴結(jié)3、血性轉(zhuǎn)移：少臨床分期

根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。（見表32-2）

Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢

Ⅱ期：伴盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移

Ⅲ期：盆腔外淋巴結(jié)陽性，肝轉(zhuǎn)移

Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級根據(jù)細(xì)胞分化程度分為3級，分化愈低，預(yù)后愈差。

1級—高度分化；

2級—中度分化；

3級—低度分化。臨床表現(xiàn)1、卵巢良性腫瘤

a、早期腫瘤較小，多無癥狀，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

b、腫瘤增至中等大小時，常感腹脹或腹部捫及腫塊。巨大腫瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀。

c、婦檢：子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無粘連，活動。2、卵巢惡性腫瘤

a、早期常無癥狀，病情發(fā)展快，迅速增大，腹脹，腹部腫塊及腹水。

b、晚期：消瘦，嚴(yán)重貧血，惡病質(zhì)。

c、如為功能性卵巢腫瘤有月經(jīng)改變和不規(guī)則陰道出血、體內(nèi)激素水平增高的表現(xiàn)

d、婦檢：陰道后穹隆及盆腔內(nèi)有散在的硬結(jié)；腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，不活動。診斷1、年齡，病史特點(diǎn)及局部體征2、輔助檢查：

a.B超

b.放射學(xué)診斷

c.腹腔鏡檢查

d.腫瘤標(biāo)記物（tumormarker）：CA125：癌胚抗原125，是診斷卵巢上皮癌較理想的標(biāo)志物，其陽性預(yù)測值為70-90%。正常血清CA125的上限為35u/ml。AFP：對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值。性激素：1、良惡性腫瘤的鑒別：鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸長大病程短，迅速長大體征單側(cè)多，活動，囊性，雙側(cè)多，固定，實(shí)性或半實(shí)半囊，表面光滑，通常無腹水表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細(xì)胞一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，光帶，邊緣清晰腫塊界限不清鑒別診斷2、卵巢良性腫瘤的鑒別診斷a、卵巢瘤樣病變(ovariantumarlikecondition)

濾泡囊腫和黃體囊腫

b、輸卵管卵巢囊腫：炎性囊腫。

c、子宮肌瘤：

d、妊娠子宮：

e、腹水：3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內(nèi)膜異位癥（2）盆腔結(jié)締組織炎（3）結(jié)核性腹膜炎（4）生殖道以外的腫瘤（5）轉(zhuǎn)移性卵巢癌卵巢腫瘤的并發(fā)癥1、蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。2、破裂：分為外傷性和自發(fā)性。3感染：4、惡變：治療1、良性腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療，疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據(jù)患者年齡，生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。2、惡性腫瘤治療原則：手術(shù)為主，加用化療，放療的綜合治療。

a手術(shù)治療：必要性意義范圍腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)：是指對晚期（Ⅱ期及以上）患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤細(xì)胞殘余灶直徑小于2cm，必要時切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺，切除膽囊或脾等。年輕婦女的保留卵巢的問題卵巢惡性腫瘤常用的化療方案

聯(lián)合化療已取代了既往單藥連續(xù)化療聯(lián)合化療的副反應(yīng)常用藥物：卡鉑，表阿霉素，環(huán)磷酰胺，泰素等。給藥途徑：靜脈給藥和腹腔給藥常用化療方案：

PC方案——上皮性癌

VAC方案——生殖細(xì)胞腫瘤

c、放射治療無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。[惡性腫瘤的隨訪與監(jiān)測][預(yù)防]1、高危因素的預(yù)防2、開展普查普治3、早期發(fā)現(xiàn)及處理1.卵巢囊腫合并妊娠較常見，惡性腫瘤合并妊娠較少見。

2．危害性：早期——流產(chǎn)；中期——蒂扭轉(zhuǎn)；晚期——破裂或梗阻性難產(chǎn)。

3．無明確癥狀，可依靠病史及B超檢查診斷

4．處理：早期——待孕3月后手術(shù)，以避免流產(chǎn)；晚期——等待足月，剖宮產(chǎn)時一并切除；若為惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)，處理原則同非孕期。

妊娠合并卵巢腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病

良性葡萄胎

(HM)

妊娠滋養(yǎng)侵蝕性葡萄胎(IHM)細(xì)胞疾病(GTD)

妊娠滋養(yǎng)絨癌

(CC)

細(xì)胞腫瘤

(GTT)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

各種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)生分別與胎盤或配子形成的不同階段的病理改變有關(guān)，相互之間存在一定聯(lián)系。葡萄胎屬于異常形成的胎盤，并伴有特異性遺傳學(xué)異常，與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞有關(guān)，屬于良性絨毛病變。侵蝕性葡萄胎系葡萄胎發(fā)展而來。絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可發(fā)生在葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或異位妊娠以后，分別與絨毛前和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞有關(guān)。極少數(shù)絨癌來源于卵巢或睪丸生殖細(xì)胞，稱為非妊娠性絨癌。

定義

是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱水泡狀胎塊(hydatidiformmole)葡萄胎

完全性宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織，無胎兒及其附屬物分類

部分性胎盤部分絨毛發(fā)生水泡狀改變，有存活或已死的胚胎

CompletehydatidiformmolePartialhydatidiformmole（一）發(fā)病情況及病因

1．發(fā)病情況

l

世界范圍:亞洲和拉丁美洲發(fā)生率較高，日本約2.0/1000次妊娠,北美和歐洲發(fā)生率較低,0.6-1.1/1000次妊娠。

l

國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約0.78/1000次妊娠,浙江占1.39,山西0.29。

l

完全性葡萄胎發(fā)生率明顯高于部分性葡萄胎

l

葡萄胎可第二次發(fā)生，且發(fā)病幾率比第一次高40倍

2.高危因素

①年齡：是最顯著的有關(guān)因素大于35和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。相反小于20歲的發(fā)生率顯著升高。

②營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素。

③細(xì)胞遺傳：完全性葡萄胎：染色體均來自父親，多為46XX（90%）

空卵受精及雙精子受精。部分性葡萄胎：三倍體（>90%）。多為69XXY

多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因（二）病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，壁薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，水泡間隙充滿血液及凝血塊。

組織學(xué)特征：①滋養(yǎng)細(xì)胞增生：最顯著特征

②絨毛間質(zhì)水腫

③間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失完全性和部分性葡萄胎形態(tài)學(xué)和核型比較

完全性葡萄胎部分性葡萄胎

胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛間質(zhì)水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛輪廓規(guī)則不規(guī)則絨毛間質(zhì)內(nèi)血管缺乏存在

核型雙倍體三倍體（90%），四倍體卵巢黃素化囊腫（thecaluteinovariancyst）由于滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，多為雙側(cè)，大小不等，最大直徑可在20cm以上。囊腫表面光滑、色黃、壁薄、切面多房囊液清澈完全性葡萄胎時發(fā)生率為30%~50%，部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。病理

（三）臨床表現(xiàn)

1）停經(jīng)后陰道流血患者常于停經(jīng)后2—4月（平均12周）出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，漸增多，反復(fù)大量流血，有時甚至排出水泡樣組織物，此時往往出血洶涌，處理不及時可致休克、貧血及繼發(fā)感染。

2）腹痛葡萄胎增大迅速，子宮急速膨脹可引起下腹痛，或子宮收縮以排出宮內(nèi)物出現(xiàn)腹痛。3).子宮異常增大、變軟

約2/3患者子宮大于停經(jīng)相應(yīng)月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血所致.1/3患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結(jié)果。4).妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征

由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時間長,且癥狀重.并在妊娠早、中期出現(xiàn)妊娠晚期妊高征征象(高血壓、水腫、蛋白尿),甚至發(fā)生心衰和子癇。5).卵巢黃素囊腫

一般無癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當(dāng)HCG水平下降后，囊腫可自行消退。6).甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象僅10%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。

診斷

根據(jù)病史及癥狀體征，典型的葡萄胎診斷并不困難：停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、軟，子宮增大超過5個月妊娠時仍聽不到胎心音或無胎動、觸不到胎兒。如再伴有妊高征，可作出診斷。若陰道排除物中見水泡狀組織，診斷基本可以確定。

持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎組織完全排出后3個月，HCG持續(xù)陽性。

輔助檢查：

1）HCG測定：葡萄胎分泌大量HCG，故HCG測定對診斷葡萄胎、隨訪病情、早期發(fā)現(xiàn)惡性具有很大參考價值。2).B超檢查：正常孕4~5周時可顯示胎囊，6~7周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像?；虺霈F(xiàn)蜂窩狀圖像3).超聲多普勒探測胎心：孕12周時陽性率100%葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。

鑒別診斷：

①流產(chǎn)

②雙胎妊娠

③羊水過多

④

妊娠合并子宮肌瘤

處理

葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)立即予以清除。清除葡萄胎時要注意預(yù)防出血過多、穿孔及感染，并盡可能減少以后惡變的機(jī)會。

1、清除宮腔內(nèi)容物一般采用吸宮術(shù)較為安全。必須在輸液、備血的情況下進(jìn)行。術(shù)中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但須在宮口擴(kuò)大后給藥。盡量一次吸凈，子宮過大者可在一周后第二次清宮。每次刮出物均應(yīng)送病檢。

2、子宮切除術(shù)

單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險(xiǎn)，而不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可考慮切除子宮，保留卵巢

3.預(yù)防性化療

葡萄胎惡變率為10%~25%，我國為14.5%，對有惡變傾向的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。適應(yīng)癥:1).年齡>40歲。 2).H.C.G值異常升高。 3).滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后H.C.G下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。 6).無條件隨訪者。一般選用5-FU、MTX或更生霉素單藥化療1~2療程。4.黃素囊腫的處理:

一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時間長，有壞死可剖腹探查，切除患側(cè)，無壞死可穿刺放液

5.隨訪：

隨訪工作極為重要，由于大約每5~7個葡萄胎患者即有1個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，目前國內(nèi)對惡葡治愈率可達(dá)98%~100%，故系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，尤其是血、尿H.C.G的變化，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。A).隨訪時間：

清宮后每周1次血H.C.G測量至正常水平，開始3個月內(nèi)每周1次，以后3個月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。

B).隨訪內(nèi)容：

1).血H.C.G。2).再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶。3).婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。4).盆腔B超。5).胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。

葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長達(dá)十余年者，有條件者隨訪年限應(yīng)堅(jiān)持10~15年以上。葡萄胎后應(yīng)絕對避孕２年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。避孕工具以男性工具為宜，可用避孕藥。不宜用IUD。葡萄胎再次懷孕機(jī)會不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機(jī)會比一般孕婦高。采取計(jì)劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。侵蝕性葡萄胎Invasivemole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至肺、陰道，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。

病理特征可見水泡狀物或血塊，

鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生和分化不良。協(xié)和醫(yī)院分三型，主要對臨床預(yù)后有一定的參考價值。

I型：肉眼見大量水泡，形態(tài)上極似葡萄胎，但已浸入子宮肌層或血竇，很少出血壞死。II型：肉眼見少量或中等量水泡，組織有出血壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞中等增生，部分細(xì)胞分化不良。III型：腫瘤幾乎全為壞死組織和血塊，肉眼仔細(xì)檢查才能找到少量水泡，個別僅在顯微鏡下才能找到腫大的絨毛；滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良，形態(tài)極似絨癌。

I型和II型預(yù)后較好

III型預(yù)后較差臨床表現(xiàn)（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：

陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲。（一般排空后4~6周子宮恢復(fù)正常大小。）若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。

黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移至陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰可大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。

診斷要點(diǎn)1．繼發(fā)于葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移癥狀。2．HCG連續(xù)測定，葡萄胎清除后8周以上（β-）HCG持續(xù)高水平，或曾降至正常后又升高3．B超有子宮肌層侵潤4．組織學(xué)切片可見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡

處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴(yán)密觀察有無復(fù)發(fā)。A).隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個月1次，堅(jiān)持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。B).隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。

絨毛膜癌

(choriocarcinoma)

絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕（2.5%）之后。

病理特點(diǎn)

1．大體觀：子宮壁可形成單個或多個腫瘤結(jié)節(jié)，表面呈紫蘭色，切面呈暗紅色，伴出血壞死及感染。

2．鏡下見：

無絨毛結(jié)構(gòu)，增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管，排列紊亂，伴有大量出血壞死。

臨床表現(xiàn)1．陰道出血：在葡萄胎排出、流產(chǎn)或足月后，有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，量多少不定；或一段時間的正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血?？衫^發(fā)貧血。2．腹痛：浸蝕穿孔或壞死感染時出現(xiàn)急性腹痛。3．盆腔包塊增大子宮、黃素化囊腫等4.假孕癥狀：乳房增大、乳暈著色、初乳分泌；陰道宮頸著色、生殖道質(zhì)軟等

臨床表現(xiàn)

5．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：多繼發(fā)于非葡萄胎妊娠以后。

共同特點(diǎn)是局部出血。

主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生時間早而且廣泛。

最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），然后是陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）腦（10%）。

臨床表現(xiàn)

肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸困難；肺動脈高壓及急性肺功能衰竭。胸片有棉球狀陰影

陰道轉(zhuǎn)移：陰道下段前壁呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

盆腔轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移：下腹痛、肝區(qū)痛、腹腔內(nèi)出血

腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，是絨癌主要的致死原因。

瘤栓期——有一過性失明、失語，或猝然跌倒腦瘤期——頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、昏迷腦疝期——壓迫生命中樞死亡

診斷

1．根據(jù)病史、體征、轉(zhuǎn)移癥狀和輔助檢查可以診斷

2．輔助檢查

①HCG測定：血（β-）HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷。

②超聲診斷：子宮增大、肌層內(nèi)異?；芈?/p>

③X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移的重要檢查方法肺紋理增粗片狀或小結(jié)節(jié)陰影棉絮狀或團(tuán)塊狀陰影

④CT、MRI

⑤病理組織學(xué)診斷：有滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤而無絨毛結(jié)構(gòu)

鑒別診斷

侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點(diǎn)：

1．前次妊娠的性質(zhì)及時間

2．病理組織學(xué)診斷中有無絨毛結(jié)構(gòu)

足月產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕葡萄胎

排除1年后排除半年內(nèi)

絨毛膜癌

侵蝕性葡萄胎

絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位反應(yīng)

胎盤殘留

先行妊娠

無葡萄胎各種妊娠各種妊娠各種妊娠流產(chǎn)足月產(chǎn)潛伏期

無多在6m以內(nèi)常>12m多在1y內(nèi)

無

無絨毛

有

有

無

無

無有、退化滋養(yǎng)細(xì)胞增生輕重輕重、成團(tuán)

重、成團(tuán)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞散在、不增生

無浸潤深度蛻膜層

肌層

肌層

肌層淺肌層蛻膜層組織壞死

無

有

有

無

無

無轉(zhuǎn)移

無

有

有

少

無

無肝、腦轉(zhuǎn)移

無

少

較易

少

—+或--HCG++++或--

—+或--臨床分期解剖學(xué)分期（FIGO2000年）

Ⅰ期：病變局限于子宮

Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移，但局限于生殖器官

Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變

Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至腦及全身

FIGO分期1991年Ⅰ期：病變局限于子宮

Ⅰa:無高危因素

Ⅰb:具有1個高危因素

Ⅰc:具有2個高危因素Ⅱ期：病變超出子宮，但局限于生殖系統(tǒng)

Ⅱa:無高危因素

Ⅱb:具有1個高危因素

Ⅱc:具有2個高危因素

Ⅲ期：病變累及肺，有或無生殖系統(tǒng)受累

Ⅲa：無高危因素

Ⅲb：具有1個高危因素

Ⅲc：具有2個高危因素Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至腦及全身

Ⅳa：無高危因素

Ⅳb：具有1個高危因素

Ⅳc：具有2個高危因素

高危因素：1）治療前尿HCG?100000IU/L

或血HCG?40000IU/L2）病程?6個月

改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（2000年）評分0124

年齡（歲）<40

≥40----

前次妊娠葡萄胎

流產(chǎn)

足月產(chǎn)--

距前次妊娠時間（月）<44--<77--<13

≥13

治療前血HCG（IU/ml）<103103--<104104--<105

≥105

最大腫瘤直徑（cm）--3--5≥5--轉(zhuǎn)移部位

肺

脾、腎腸道肝、腦

轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目--1--45--8>8

先前失敗化療----單藥聯(lián)合化療WHO預(yù)后評分表

評分0124

年齡（歲）?39>39----

前次妊娠葡萄胎

流產(chǎn)

足月產(chǎn)--

距前次妊娠時間（月）<44--67--12>12

治療前血HCG（IU/ml）<103<104<105>105

ABO血型（女*男）O*A；A*OB*AB最大腫瘤直徑（cm）--3--5≥5--轉(zhuǎn)移部位

肺

脾、腎腸道肝、腦

轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目--1--45--8>8

先前失敗化療----單藥聯(lián)合化療WHO預(yù)后評分意義：

預(yù)測腫瘤對化療耐藥的可能性幫助選擇合適的化療方案低度危險(xiǎn)：?4分。患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性較小，預(yù)后較好，可用單一藥物化療

中度危險(xiǎn)：5—7分，

高度危險(xiǎn)：?8分：患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性較大，預(yù)后較差，應(yīng)給予強(qiáng)烈的聯(lián)合化療目前多推薦綜合應(yīng)用分期及評分系統(tǒng)：Ⅰ期為低危病例；Ⅳ期為高危病例Ⅱ期及Ⅲ期根據(jù)評分確定治療

治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。

絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。

但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。

1．化療

（1）．常用藥物：氟尿嘧啶(5-Fu)放線菌素(Act-D)

氨甲喋呤(MTX)環(huán)磷酰胺(CTX)

長春新鹼(VCR)依托泊苷(VP-16)

順鉑(CDDP)

（2）.用藥原則：

Ⅰ期單一用藥

Ⅱ-Ⅲ期宜聯(lián)合用藥

Ⅳ期或耐藥病例EMA-Co方案

（3）化療方案

1）5-Fu+KSM

2）ACM：Act-D+CTX+MTX

3）EMA-Co方案：

VP-16+Act-D+MTX+VCR+CTX

（4）．副反應(yīng)：造血功能障礙

消化道反應(yīng)

肝功能損害

脫發(fā)

（5）療效判斷：在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效

（6）．停藥指征：化療持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2~3個療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。

（7）化療注意的問題：

1）.藥物選擇:

根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物。

KSM：療效好,副作用輕,常為首選藥物。

KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。MTX：療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。

MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。5-Fu：對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,

可靜滴和局部用。2）.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3）.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。4）.聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，中度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5）.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續(xù)點(diǎn)滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。6）.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7）.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應(yīng)輕，恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長，如MTX約為4周。2、手術(shù):

在找到有效化學(xué)藥物前,絨癌和侵蝕性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。手術(shù)指征

1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加手術(shù)切除。手術(shù)范圍

主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未肓者盡可能不切除子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應(yīng)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)時間

依病情而定,非急診情況,先化療病情穩(wěn)定后手術(shù)。急診情況應(yīng)隨時緊急手術(shù)。隨訪：時間：

第一年內(nèi)每月一次，一年后每3月一次，

三年后每年一次，五年后每2年一次，

內(nèi)容:

同葡萄胎。

思考題：

1.葡萄胎的隨訪時間及內(nèi)容。

2.侵蝕性葡萄胎和與絨癌的鑒別診斷。目的要求：

1、熟悉葡萄胎、浸蝕性葡萄胎和絨癌的病理。

2、掌握葡萄胎的臨床表現(xiàn)特征和處理。

3、熟悉浸蝕性葡萄胎和絨癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

女性生殖器官損傷性疾病2023/12/28140女性內(nèi)生殖器官及相鄰結(jié)構(gòu)2023/12/28141盆底“吊床”－－肛提肌2023/12/28142泌尿生殖隔2023/12/28143子宮正常位置與相鄰關(guān)系2023/12/28144

生殖器官損傷性疾病有：

移位、瘺管

◆移位：?子宮脫垂

?陰道前壁脫垂(膀胱膨出)

?陰道后壁脫垂(直腸膨出)

◆瘺管：?尿瘺

?糞瘺

?混合瘺

?子宮腹壁瘺2023/12/28145