慢性阻塞性肺病〔COPD〕穩(wěn)定期的管理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

萬歡英

整理課件主要內(nèi)容0201慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療措施03ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位2整理課件慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)減輕當(dāng)前癥狀:緩解癥狀提高運(yùn)動耐力改善健康狀況治療目標(biāo)降低未來風(fēng)險(xiǎn)：預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率3GOLD2021主要內(nèi)容0201慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療措施03ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位4整理課件慢阻肺穩(wěn)定期治療措施

戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率〔證據(jù)級別A〕。即使是促使戒煙的短時(shí)〔3分鐘〕咨詢也可到達(dá)5-10%的戒煙率5教育與管理：戒煙藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病病癥管理的核心局部。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體沖動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體沖動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重〔證據(jù)級別B〕非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)GOLD2021整理課件戒煙是延緩慢阻肺病情進(jìn)展的有效手段研究設(shè)計(jì)：5887例35-60歲輕度阻塞性肺病患者被隨機(jī)分為三組：(1)吸煙干預(yù)+支氣管舒張劑組SIAn=1961〔2〕吸煙干預(yù)+撫慰劑組SIPn=1962〔3〕非干預(yù)組UCn=1964。目的是評估戒煙和使用支氣管舒張劑是否能夠降低FEV1的下降速率。主要終點(diǎn)為FEV1的下降速率和5年累積平均FEV1下降值。篩選2第1年兩個(gè)吸煙干預(yù)組〔SIP和SIA組〕的FEV1下降速率明顯比非干預(yù)組的低，主要是是戒煙的影響持久戒煙組繼續(xù)吸煙組支氣管舒張劑后FEV1（L）篩選2隨訪（年）5年總累積FEV1下降值

72mL5年總累積FEV1下降值

301mL在SIP組中，繼續(xù)吸煙組的5年總累積FEV1比持久戒煙組多下降了229mlAnthonisenNR,etal.JAMA.1994;272(19);1497-1505.6隨訪（年）平均FEV1（L）：SIP組：SIA組：UC組整理課件積極開展科普教育，有效進(jìn)行患者自我管理慢阻肺患者對疾病的認(rèn)識和干預(yù)缺乏，需要積極開展科普教育1慢阻肺患者有效進(jìn)行自我管理，顯著降低住院和急診率2何權(quán)灜,周新,謝燦茂等.中國慢性病預(yù)防與控制.2021;17(5);441-443.RiceKL,DewanN,BloomfieldHE,etal.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine.2021;182;890-896.41%84%35%約50%42%73%0.82/患者0.48/患者比例住院和急診率常規(guī)護(hù)理組疾病管理組試驗(yàn)設(shè)計(jì)：743名嚴(yán)重慢阻肺患者隨機(jī)被隨機(jī)分為兩組：對照組和疾病管理組。對照組接受常規(guī)護(hù)理。疾病管理組接受1-1.5小時(shí)的教育，并制定急性加重自我管理方案，并每月進(jìn)行隨訪一項(xiàng)隨機(jī)、對照試驗(yàn)0.34/患者7整理課件慢阻肺的藥物選擇

適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p少病癥、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動耐量根據(jù)病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化用藥

β2-受體激動劑短效β2-受體激動劑

長效β2-受體激動劑抗膽堿能制劑

短效抗膽堿能制劑

長效抗膽堿能制劑短效β2-受體激動劑與抗膽堿能制劑在一種吸入劑中聯(lián)用長效β2-受體激動劑與抗膽堿能制劑在一種吸入劑中聯(lián)用甲基黃嘌呤類吸入糖皮質(zhì)激素類

長效β2-受體激動劑與激素在一種吸入劑中聯(lián)用全身用藥的激素

磷酸二酯酶-4抑制劑8GOLD2021整理課件慢阻肺的病癥/急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限的GOLD分級)風(fēng)險(xiǎn)

（急性加重史）≥2急性加重史或

≥1因急性

加重住院

≤1急性加重史且未因急性

加重住院(C)(D)(A)(B)CAT<104321CAT≥10癥狀呼吸困難mMRC0-1mMRC≥2評估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)GOLD分級或急性加重史，根據(jù)就重原那么評估因AECOPD住院1次以上應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)9GOLD2021整理課件慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療

患者

推薦的首選藥物

替代的選擇

其他的可能治療ASAMAprn或

SABAprnLAMA或LABA或SABA和

SAMA

茶堿BLAMA或

LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA

茶堿C吸入ICS+LABA或

LAMALAMA和

LABA或LAMA和

PDE4-inh.或LABA和

PDE4-inh.SABA和/或

SAMA

茶堿D吸入ICS+LABA

和/或

LAMA吸入ICS+LABA和

LAMA或

吸入ICS+LABA和

PDE4-inh.或LAMA和

LABA或LAMA和

PDE4-inh.羧甲司坦SABA和/或

SAMA

茶堿10GOLD2021支氣管舒張劑是慢阻肺的根底治療藥物支氣管舒張劑通過改變氣道平滑肌張力、擴(kuò)張支氣管而增加FEV1或改變其他肺功能指標(biāo)支氣管舒張劑通過改善肺通氣而減少休息和運(yùn)動時(shí)的動態(tài)肺過度充氣，從而提高運(yùn)動耐量無論β2-沖動劑還是膽堿能抑制劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑〔A類證據(jù)〕?；谟行院推桨残?，吸入制劑優(yōu)于口服制劑〔A類證據(jù)〕福莫特羅和沙美特羅顯著改善FEV1、肺容量、呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重(A類證據(jù))噻托溴銨減少急性加重和相關(guān)住院，改善病癥和健康狀態(tài)(A類證據(jù))

一個(gè)大型、長期的臨床研究顯示，在其他標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，噻托溴銨并沒有顯示對肺功能下降的改善，也沒增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。選擇LABA、LAMA、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于藥物供給和患者治療反響11GOLD2021整理課件LABA直接舒張支氣管平滑肌，而LAMA為間接作用LABA的作用機(jī)制1：Β2沖動劑刺激副交感神經(jīng)節(jié)上的Β2腎上腺素能受體從而減弱膽堿能的神經(jīng)傳遞LAMA的作用機(jī)制2：抗膽堿能藥物阻斷M1和M3受體，舒張支氣管平滑肌副交感神經(jīng)節(jié)平滑肌松弛β沖動劑活性非活性迷走神經(jīng)神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)后纖維氣道平滑肌細(xì)胞TashkinDP,etal.TashkinandFabbriRespiratoryResearch.2021;11;149,RouxE,etal.Gen.Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛12整理課件噻托溴銨可顯著改善FEV1和健康狀況——UPLIFT

?研究TashkinDP,etal.NEnglJMed2021;359:1543-1554.安慰劑n=2337噻托溴銨n=2478月支氣管舒張之后支氣管舒張之前噻托溴銨安慰劑（n=2374）噻托溴銨（n=2494）安慰劑（n=2363）月第30天在所有時(shí)間點(diǎn)，噻托溴銨組的FEV1〔無論是支氣管舒張之前還是之后的〕均顯著高于撫慰劑組在所有時(shí)間點(diǎn)，噻托溴銨組的SGRQ評分顯著低于撫慰劑組的〔P<0.001〕SGRQ評分越低，生活質(zhì)量水平越高這是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)。該試驗(yàn)的目的是檢測噻托溴銨對慢阻肺患者的影響。5993例〔平均年齡65±8年，F(xiàn)EV1的平均值為1.32±0.44升〕隨機(jī)分配至兩組：噻托溴銨組和撫慰劑組。主要復(fù)合終點(diǎn)包括從第30天開始的支氣管擴(kuò)張之前和之后的平均FEV1下降率，次要終點(diǎn)包括FVC、圣喬治呼吸問卷評分的變化、慢阻肺的急性加重和死亡率13福莫特羅可迅速持續(xù)改善FEV1起效快于噻托溴銨，6小時(shí)后與噻托溴銨相當(dāng)14首次給藥之后末次給藥之后以上兩圖中，福莫特羅組的3-6小時(shí)FEV1均明顯高于噻托溴銨組。這是一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的開放研究，目的是比較福莫特羅和噻托溴銨治療慢阻肺患者的起效和作用時(shí)間。該研究將38例慢阻肺患者隨機(jī)分配至福莫特羅組〔12μg，bid〕和噻托溴銨組〔18μg，od〕。主要研究終點(diǎn)為FEV1。Richter

K.etal.Respiration2006;73:414–419.整理課件福莫特羅改善動態(tài)肺過度充氣，改善呼吸困難15兩個(gè)福莫特羅組均比撫慰劑組顯著升高IC/TLC〔深吸氣量/肺總量〕降低肺過度充氣兩個(gè)福莫特羅組的評分顯著比撫慰劑組更低BrusascoV,etal.JournalofAerosolMedicineandPulmonaryandPulmonaryDrugDelivery.2021;24(5);235-243.整理課件急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的慢性阻塞性肺病患者應(yīng)加用吸入糖皮質(zhì)激素〔ICS〕吸入性糖皮質(zhì)激素添加長效支氣管舒張劑推薦用于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者口服或吸入性糖皮質(zhì)激素的長期單藥治療不推薦用于慢性阻塞性肺病

〔證據(jù)級別A〕

ICS在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病中的地位ICS/LABA治療急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺病優(yōu)于單用ICS或單用支擴(kuò)劑ICS+LABA聯(lián)合其他藥物研究進(jìn)展中斷ICS治療可能帶來急性加重和肺功能下降16GOLD2021慢阻肺診治指南〔2021修訂版〕中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組AmJRespirCritCareMed，166.1358–1363,2002整理課件從CochraneAirwaysGroupSpecialisedRegister中搜索文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回憶分析，檢索日期直到2021年7月；包括慢阻肺的隨機(jī)研究，任何劑量和任何急性的各種ICS與撫慰劑比較首要終點(diǎn)是肺功能改變，生活質(zhì)量和病癥，緩解支擴(kuò)藥使用，運(yùn)動耐量和平安性。納入55個(gè)研究，共16154例患者。S17CochraneDatabaseSystRev.2021Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.17ICS在穩(wěn)定期慢阻肺中的地位整理課件長期單獨(dú)使用ICS(>6月)不能持續(xù)降低慢阻肺病人的FEV1下降率(pool分析：ICS與撫慰劑相比，平均差異MD6.88mL/年,95%CI1.80—11.96,4823例〕長期使用ICS能降低平均年急性加重率〔pool分析:MD-0.19/病人/年95%CI-0.30—-0.08,2253例〕ICS延緩生活質(zhì)量下降,降低SGRQ(MD-1.22units/year,95%CI-1.83to-0.60,2507例口服激素反響、支氣管舒張可逆性或支氣管高反響性不能預(yù)測慢阻肺患者對ICS的反響S17CochraneDatabaseSystRev.2021Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.18ICS在穩(wěn)定期慢阻肺中的地位〔續(xù)〕整理課件ICS延緩健康狀況下降：降低SGRQ均值1.22單位/年〔95%CI-1.83to-0.60,2507例)CochraneDatabaseSystRev.2021Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.19Pool分析：ICS降低慢阻肺急性加重率整理課件布地奈德的全身效應(yīng)低，可長期抗炎高氣道選擇性全身效應(yīng)低長效抗炎16α/17α位親脂性乙?；鶊F(tuán)高受體親和力高氣道滯留率肝臟首過效應(yīng)強(qiáng)C21位游離羥基獨(dú)特的酯化作用，延長在氣道的滯留時(shí)間BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C41.20整理課件布地奈德具有適中的脂溶性和水溶性，

與氟替卡松相比，可較少地被從痰液中排出DalbyC,etal.RespirRes.2021;10(1):104.一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例慢阻肺患者〔平均FEV1為37.5%正常值〕，給予2次單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12μg或氟替卡松/沙美特羅500/50μg，收集給藥后整個(gè)6小時(shí)的自發(fā)產(chǎn)生的痰，經(jīng)過4-14天的洗脫期后交叉。痰中的藥物排出量（%估計(jì)的肺沉積劑量）0123456給藥后時(shí)間（小時(shí)）0123456氟替卡松布地奈德比值5.21P=0.00621整理課件激素用量〔ug〕〔上述ICS劑量已經(jīng)轉(zhuǎn)化為氟替卡松當(dāng)量：FLU50ug=BUD80ug〕SuissaS,etal.Thorax2021;68:1029–1036.率比實(shí)線——風(fēng)險(xiǎn)比（三次樣條函數(shù)擬合曲線）虛線——95%置信區(qū)間

氟替卡松布地奈德FLU1000ug(RR2.01;95%CI1.93to2.10)BUD640ug(RR1.17;95%CI1.09to1.26)加拿大真實(shí)世界研究：不同類型ICS的劑量與重癥肺炎的關(guān)系22整理課件主要內(nèi)容0201慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療措施03ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位23整理課件四大研究

——證明ICS/LABA治療急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺優(yōu)于單用ICS或單用支擴(kuò)劑24布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效Szafranski研究Calverley研究在真實(shí)世界中比較當(dāng)前兩個(gè)應(yīng)用最廣泛ICS/LABA布地奈德/福莫特羅與氟替卡松/沙美特羅的研究PATHOS研究沙美特羅氟替卡松治療慢阻肺的療效TORCH研究布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效整理課件布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效

兩項(xiàng)為期12個(gè)月研究

(Szafranski和Calverley)1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.25Szafranski研究是一項(xiàng)為期12個(gè)月的、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，812例慢阻肺患者隨機(jī)接受信必可320/9μgbid（n=208)，布地奈德400μgbid（n=198)，福莫特羅9μgbid（n=201)或安慰劑bid治療（n=205)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時(shí)間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。Calverley研究是一項(xiàng)為期12個(gè)月、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，1022例慢阻肺患者在兩周篩選期給予強(qiáng)的松龍30mgqd和福莫特羅（奧克斯?）9μgbid，然后被隨機(jī)分配接受布地奈德/福莫特羅160/4.5μgbid（n=254)，布地奈德200μg2吸bid（n=257)，福莫特羅4.5μg2吸bid（n=255)或安慰劑bid治療（n=256)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時(shí)間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。整理課件布地奈德/福莫特羅

減少重度急性加重次數(shù)*P<0.05

與安慰劑比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-15%-2%P=0.043信必可與福莫特羅比-24%*CalverleySzafranski與撫慰劑比較的急性加重減少〔%〕1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

dataonfile主要終點(diǎn)26布地奈德/福莫特羅與布地奈德相比-23.6%-13.6%-30-25-20-15-10-550P=0.236P=0.029-25.5%P=0.015與撫慰劑相比布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅與福莫特羅相比布地奈德/福莫特羅更好穩(wěn)定肺功能：FEV1P<0.001信必可與撫慰劑和布地奈德比;P<0.001福莫特羅與撫慰劑比;P=0.005布地奈德與撫慰劑比P<0.001信必可與撫慰劑和布地奈德比;P=0.002信必可與福莫特羅比;P<0.001福莫特羅與撫慰劑比隨機(jī)后時(shí)間（月）012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅安慰劑Calverley-0.51SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.FEV1與基線值比較的平均值（%）01234567891011129095100105110115隨機(jī)后時(shí)間（月）Szafranski-0.5次要終點(diǎn)27布地奈德/福莫特羅改善患者生活質(zhì)量

〔SGRQ總分〕-7.5

***P=0.001信必可與布地奈德比P=0.014信必可與福莫特羅比;布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅**P<0.01與安慰劑比*P<0.05與安慰劑比

-8-7-6-5-4-3-2-10-3.0

*-4.1

*****P<0.001與安慰劑比Calverley1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-3.9

**-1.9-3.5

*

**P<0.01與安慰劑比*P<0.05

與安慰劑比Szafranski與安慰劑比，SGRQ總分的平均變化值次要終點(diǎn)28TORCH研究

——沙美特羅替卡松治療慢阻肺的療效分析這是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)。目的是比較在常規(guī)治療的根底上加用沙美特羅替卡松干粉劑50/500μgbid和撫慰劑經(jīng)準(zhǔn)納器給藥治療慢阻肺患者156周的療效和平安性，共6112例慢阻肺患者參與研究。主要療效終點(diǎn)包括支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1。次要療效終點(diǎn)包括健康狀況、緩解用藥萬托林用量、夜間憋醒、支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1、慢阻肺急性加重CalverleyPM,etal.NEngJMed.2007;356;775-789.29整理課件CalverleyPM,etal.NEngJMed.2007;356;775-789.急性加重的療效分析——TORCH研究30整理課件健康狀況--SGRQ評分3年治療期評分降低均值：沙美特羅替卡松組：-3.0〔vs撫慰劑組和沙美特羅組p<0.001〕氟替卡松組：-1.8沙美特羅組：-0.8撫慰劑組：+0.2注：SGRQ降低4分以上被認(rèn)為具有臨床意義撫慰劑沙美特羅氟替卡松聯(lián)合治療SGRQ評分的平均變化周CalverleyPM,AndersonJA,CelliB,etal.NEngJMed2007;356;775-78931整理課件肺功能——支擴(kuò)劑使用后FEV13年治療期FEV1變化均值：沙美特羅替卡松組：+29ml〔vs其他三組p<0.001〕氟替卡松組：-15ml沙美特羅組：-21ml撫慰劑組：-62ml聯(lián)合治療氟替卡松沙美特羅撫慰劑周3年治療期FEV1變化均值CalverleyPM,AndersonJA,CelliB,etal.NEngJMed2007;356;775-78932整理課件一項(xiàng)比較聯(lián)合制劑布地奈德/福莫特羅和氟替卡松/沙美特羅治療慢阻肺的回憶性配對隊(duì)列研究ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies真實(shí)世界驗(yàn)證33PATHOS研究是一項(xiàng)基于人群的、回憶性、觀察性、配對〔1:1〕隊(duì)列研究，納入的慢阻肺人群包括確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)從瑞典76家醫(yī)療中心入選9893例1999-2021年間診斷為慢阻肺的患者，其中7155例使用信必可治療〔平均日劑量為568μg〕，2738例使用沙美特羅/氟替卡松治療〔平均日劑量為783μg〕經(jīng)過傾向性評分配對后，每組各篩選出2734例基線特征類似的患者，使用Poisson回歸分析法計(jì)算急性加重與肺炎的年事件率。主要是比較信必可和沙美特羅/氟替卡松治療慢阻肺的療效和平安性研究藥物的暴露布地奈德氟替卡松總體平均隨訪時(shí)間3.5±2.4年1.JansonC,etal.BMJ

2021;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2021;273(6):584-594.信必可?都保?在中國被批準(zhǔn)用于慢阻肺治療的使用劑量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日兩吸，具體請參見信必可中國說明書。34長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少的各種慢阻肺急性加重相關(guān)LarssonK,etal.JInternMed

2021;273(6):584-594.口服糖皮質(zhì)激素配對〔1:1〕治療后的事件發(fā)生率〔/患者·年〕布地奈德/福莫特羅（n=2734)

氟替卡松/沙美特羅（n=2734）急診P=0.0003使用抗生素住院治療26.0%29.0%P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000129.1%21.0%35整理課件長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少肺炎以及因肺炎導(dǎo)致的住院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)JansonC,etal.BMJ

2021;346:f3306.慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特羅〔n=2734〕和氟替卡松/沙美特羅〔n=2734〕治療后的肺炎事件發(fā)生率〔/100患者·年〕肺炎診斷肺炎住院初級保健中心診斷醫(yī)院門診診斷氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅肺炎住院天數(shù)〔/100患者·年〕P＜0.0001P＜0.0001氟替卡松/沙美特羅的風(fēng)險(xiǎn)增加幅度P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000173%74%56%75%82%36整理課件ICS+LABA聯(lián)合其他藥物

37ICS/LABA聯(lián)合LAMA能改善肺功能和健康狀況，減少急性加重〔B類證據(jù)〕,但是需要更多的證據(jù)ICS/LABA聯(lián)合茶堿及異丙托溴胺能進(jìn)一步改善肺功能，減少急性加重GOLD2021整理課件隨機(jī)、平行、開放、多中心、為期3月的IV期臨床研究比較東亞人群中布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺〔287例；160/4.5μg/吸,2吸，BID〕與單用噻托溴胺〔291例；18μg/吸,1吸，QD)在重度、極重度慢阻肺病人中的有效性和平安性。首要終點(diǎn)：給藥前FEV1布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺組較基線增加5.0%，單用噻托溴胺組較基線增加0.6%。組間差異：4.4%(95%CI:1.9,6.9;p=.0004).SangDoLeeERS2021P282布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺Vs噻托溴胺

SECUREⅠ研究38整理課件39%結(jié)論：首次在東亞重度、極重度慢阻肺病人中發(fā)現(xiàn)，與單用噻托溴胺相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺能帶來快速、持續(xù)的FEV1改善，減少急性加重率和改善生活質(zhì)量，而不會增加不良反響。SangDoLeeERS2021P282急性加重患者的比例%出現(xiàn)至少一例事件的患者比例n(%)從隨機(jī)化至第一次慢阻肺急性加重的時(shí)間〔天數(shù)〕39與單用噻托溴胺相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺延長首次急性加重時(shí)間整理課件SECUREⅡ布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿治療嚴(yán)重慢阻肺的療效布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿組的給藥前FEV1比基線的變化值更高〔下表〕與異丙托溴銨+茶堿組相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿組的急性加重率顯著更低〔p<0.05〕〔以下圖〕Table2.ChangesinlungfunctionparametersChangesinlungfunctionparametersTreatmentcomparison(budesonide/formoterol+ipratropium+theophyllineSRvsipratropium+theophyllineSR)p-valueAdjustedratio95%CIChangeinpost-doseFEV1(5min)1.0671.044,1.090<0.0001Changeinpost-doseFEV1(60min)1.0681.043,1.092<0.0001Changeinpre-doseFVC1.0401.017,1.064<0.0007Changeinpost-doseFVC(5min)1.0451.034,1.064<0.0001Changeinpost-doseFVC(60min)1.0381.017,1.0600.0003Changeinpre-doseIC1.0351.004,1.0660.0248Changeinpost-doseIC(60min)1.0381.010,1.0670.0074FEV1,forcedexpiratoryflowin1second;FVC,forcedvitalcapacity;IC,inspiratorycapacity40整理課件根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反響或病情惡化，那么應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療

中斷ICS治療可能帶來急性加重

410慢阻肺診治指南〔2021修訂版〕中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組GOLD2021整理課件急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺中斷ICS治療

可導(dǎo)致急性加重和肺功能下降COPE研究：停用ICS后急性加重風(fēng)險(xiǎn)升高撫慰劑組與FP組發(fā)生第二次急性加重的風(fēng)險(xiǎn)比為2.4(95%CI1.5–3.9)無急性加重的比例撫慰劑隨機(jī)化之后的天數(shù)42AmJRespirCritCareMed，166.1358–1363,2002整理課件FEV1離基線的平均變化值

(mL)**p<0.01;***p<0.0001vsI