經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)治療現(xiàn)狀吳永健國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)

（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）April16,2002Conclusions-Nonsurgicalimplantationofaprostheticheartvalvecanbesuccessfullyachievedwithimmediateandmidtermhemodynamicandclinicalimprovement.TAVI已在全世界普遍開展歐洲及美國絕大部分心臟中心亞洲：韓國、新加坡、香港、中國2011年11月Edwardssabian獲FDA批準(zhǔn)AS治療策略癥狀性重度AS重度/癥狀性中度AS同時行CABG、主動脈或其它瓣膜手術(shù)無癥狀重度AS運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)低血壓反應(yīng)無癥狀極重度AS（AVA<0.6cm2、MGP>40mmHg，或最大流速>4m/s）治療指征主要并發(fā)癥外科AVRTAVI死亡率（3%）卒中（2%）重度、癥狀性、鈣化性三葉AS解剖適合TAVR預(yù)期壽命>12個月，外科手術(shù)風(fēng)險30天死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路徑并發(fā)癥（17%）起搏器2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）治療指征嚴(yán)重并發(fā)癥BAV球囊成形術(shù)藥物治療因嚴(yán)重合并癥不能行外科AVR患者減輕癥狀向AVR過渡無癥狀A(yù)S的非特異治療向不推薦用于癥狀性重度AS適當(dāng)控制血壓和其他危險因素不推薦他汀預(yù)防AS進(jìn)展等待外科手術(shù)期間避免應(yīng)用利尿劑、血管舒張劑、正性肌力藥物死亡卒中路徑并發(fā)癥再狹窄血流動力學(xué)不穩(wěn)定TAVI器械

的發(fā)展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwardsSapien始于2002年，已經(jīng)>30000例MedtronicCoreValve始于2004年，已經(jīng)>20000例NewNovaflex(18F/19F)EdwardseSheath:16Frfor23mm18Frfor26mm23mm26mm29mmMedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑REVIVE,REVIVAL,ARTNEREUN=222SOURCERegistry(TF)N=920FranceRegistryN=1,137BelgiumRegistryN=303CanadaRegistry(TF)N=162年齡(y)8382838383EuroScore（%）2624232926NYHAIII/IV（%）8976758093CABG史（%）261519203030天死亡率（%）10.47.57.889.51年死亡率（%）2418.9NRNRNR嚴(yán)重血管并發(fā)癥27.911.311.3NR13.1卒中（%）3.33.53.55.03.0永久起搏器置入1.86.78.54.03.6EdwardsSAPIEN人工瓣膜注冊研究TamburinoN=663MilanN=61FrenchN=66SpanishN=108UK/IrelandN=288UKN=452GermanN=588BuellesfeldN=126年齡(y)827982.578.68181.381.481.4EuroScore2326.624.7162218.155.820.8NYHAIII/IV（%）71.56974.658.47473.988.274.6手術(shù)成功率9898.492.698.197.598.2NR72.630天死亡率5.92.215.17.44.75.812.412.41年死亡率1518.4NR17.7NR21.738.1NR嚴(yán)重血管并發(fā)癥2.021.37.55.69.06.2NR4.0卒中（%）2.52.24.504.24.0NR2.8永久起搏器置入19.126.125.735.22624.426.242.5CoreValve瓣膜注冊研究TAVI注冊研究：癥狀及生活質(zhì)量改善研究人群NYHA分級6分鐘步行試驗(yàn)問卷調(diào)查其他PARTNEREU多中心；N=1301年：85%改善NR72.7%1年KCCQ改善（P<0.002）EQ-5D改善不明顯Buellesfeldetal.多中心，n=12630天：80%2年：74%NRNRNRKrane,etal.單中心，n=993個月：I/II比例增加NRSF-36PF改善：所有患者，P<0.0185%將再次TAVIUssia,etal.單中心，n=575個月：I/II比例增加NRSF-12：改善，達(dá)到正常人群水平，PF顯著改變NRBekeredjian,etal.單中心，n=876個月：平均改善1.7個分級NRSF-36：身體及精神組分積分改善，PF顯著改變70%NT-proBNP顯著降低（P<0.0001）Gotzmann,etal單中心，n=4430天：III/IV級顯著降低30天：顯著改善MLHFQ；心衰相關(guān)的生活質(zhì)量改善BNP顯著降低P<0.005CoreValve：鎖骨下動脈路徑vs.股動脈路徑經(jīng)股動脈路徑N=253經(jīng)鎖骨下路徑N=35P值年齡81.7±6.480.6±4.90.33LogisticEuroSCORE19.1±12.325.0±14.70.02LVEF<50%94（37.2%）23（65.7%）0.004手術(shù)成功率246（97.2%）35（100%）1.00最佳瓣膜定位153（60.5%）31（88.6%）0.001嚴(yán)重血管并發(fā)癥25（9.9%）1（2.9%）0.34死亡12（4.7%）0（0%）0.37卒中11（4.3%）1（2.9%）0.86MACCE34（13.4%）1（2.9%）0.09JAmCollCardiol,2011,57:634–5治療經(jīng)心尖TAVI（n=46）AVR（n=46）P值年齡78±878±60.996手術(shù)時間2005-20102001-20090.02LVEF<35%3（7%）6（13%）0.68330天死亡率6（13%）4（9%）0.527腦血管事件0（0%）2（4%）NS傷口感染0（0%）0（0%）NS因出血再次手術(shù)5（11%）2（4%）00.629術(shù)后住院時間（天）980.205JThoracCardiovascSurg.2011;142:e47–52治療經(jīng)心尖TAVI（n=69）經(jīng)股動脈TAVI(n=61）P值年齡81.9±5.782.3±5.20.996LogisticEuroSCORE33.8±14.425.7±11.50.0005STS-SCORE11.8±6.811.3±6.10.7994手術(shù)成功率62（95.4%）53（96.4%）總手術(shù)時間131.6±59.3145.3±61.3EurHeartJ.2011;32:148–57經(jīng)心尖路徑經(jīng)股動脈路徑30天6個月1年30天6個月1年死亡18.84250.78.29.821.3卒中1.57.610.33.35.17.0MI6.07.87.83.35.06.8冠脈堵塞1.41.41.4000急診AVR2.92.95.51.61.61.6瓣膜血栓1.41.41.43.33.33.3起搏器植入3.86.06.01.81.81.8血管并發(fā)癥4.78.88.828.428.428.4結(jié)構(gòu)性瓣膜退化000000術(shù)后轉(zhuǎn)歸EurHeartJ.2011;32:148–57Leonetal,NEJM2010;363:1597-1607評價：高危AVR總共篩選3105例患者HighriskInoperable評價經(jīng)股動脈路徑評價經(jīng)股動脈路徑是否是否經(jīng)股動脈路徑（TF）經(jīng)心尖路徑（TA）1:1隨機(jī)分組1:1隨機(jī)分組1:1隨機(jī)分組TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI標(biāo)準(zhǔn)治療主要終點(diǎn)：1年全因全因死亡率（非劣效）主要終點(diǎn)：1年全因全因死亡率共同終點(diǎn)：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699NotinstudyN=1057PARTNER研究設(shè)計隊列A隊列B癥狀性主動脈瓣狹窄Leonetal,NEJM2010;363:1597-16072年全因死亡率-隊列B

NumbersatRiskTAVI1791381226726StandardRx179121834112StandardRxTAVIAll-causemortality(%)Months?at1yr=20.0%

NNT=5.0pts50.7%30.7%HR[95%CI]=

0.54[0.38,0.78]P(logrank)<0.0001Leonetal,NEJM2010;363:1597-1607Leonetal,NEJM2010;363:1597-160700.10.20.30.40.506121824TAVRAVRMonths3482982601476735125223613965No.atRiskTAVRAVR26.8%24.2%HR[95%CI]=

0.93[0.71,1.22]P(logrank)=0.622年全因死亡率-隊列ATCT2011心功能改善DavidJ.Cohen,M.D.,M.Sc.OnBehalfofthePARTNERInvestigatorsKCCQ生活質(zhì)量評價DavidJ.Cohen,M.D.,M.Sc.OnBehalfofthePARTNERInvestigators2011.12.09MedtronicCoreValveU.S.Pivotal研究評價：高危AVRHighriskExtremerisk1:1隨機(jī)分組1:1隨機(jī)分組TA-TAVIAVRTF-TAVI標(biāo)準(zhǔn)治療VSVSN=487N=790癥狀性主動脈瓣狹窄N=100Nestedregistry經(jīng)鎖骨下動脈路徑直接主動脈路徑2012ACCF/AATS/SCAI/STSExpertConsensusDocumentonTranscatheterAorticValveReplacement2012by:theAmericanCollegeofCardiologyFoundation,theAmericanAssociationforThoracicSurgery,theSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,theSocietyofThoracicSurgeons患者入選標(biāo)準(zhǔn)鈣化性AS超聲標(biāo)準(zhǔn)（AVA基礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天內(nèi)測得）1名介入醫(yī)生和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心胸外科醫(yī)生同意患者癥狀確定來自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分級≥II級-瓣口面積<0.8cm2或EOA指數(shù)<0.5cm2/m2-平均跨瓣壓差>40mmHg，或-最大流速>4m/s特殊患者亞群“主動脈瓷化”、易碎的主動脈硬化、放射性心臟病極高齡患者

-術(shù)前超聲評價-選擇最佳路徑-注意栓塞風(fēng)險-對多種合并癥功能狀態(tài)綜合評估-風(fēng)險、獲益、預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥對患者和家屬充分告知-手術(shù)成功：癥狀減輕、生活質(zhì)量改善、延長壽命-呼吸困難和LVH：改善可能延遲或甚微極度衰弱治療無效-高齡患者常見：活動減少能量消耗營養(yǎng)不良的惡性循環(huán)-確定病因：源于AS，則治療獲益；源于其他系統(tǒng)疾病手術(shù)風(fēng)險-評價困難：由“eyeballtest”到定量積分，如5m定時步速（>6秒）-臨床極晚期患者，基于缺乏療效和無長期生存可能-

PARTER：1年死亡率雖然下降20%，但仍達(dá)到30%

-如何定義仍存爭議，但應(yīng)考慮醫(yī)療資源的合理使用≤30天的AMI（WHO定義）主動脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性混合型主動脈病變（AS+AR>3+）篩查期30天內(nèi)血流動力學(xué)或呼吸功能不穩(wěn)定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病LVEF<20%嚴(yán)重肺動脈高壓或左室功能障礙超聲證實(shí)心內(nèi)的大塊血栓或附著物有抗凝禁忌或過敏患者排除標(biāo)準(zhǔn)≤超聲測量瓣環(huán)<18mm或>25mmMRI證實(shí)6個月內(nèi)的CVA或TIA腎功能不全（CR>3mg/dl）或需透析的終末期腎病預(yù)期壽命<12月嚴(yán)重?zé)o自主能力的癡呆嚴(yán)重主動脈疾病嚴(yán)重二尖瓣返流器械成功30天聯(lián)合安全終點(diǎn)1年或更長聯(lián)合安全終點(diǎn)TAVI手術(shù)成功和有效的定義標(biāo)準(zhǔn)器械成功血管通路、器械輸送和膨脹成功，輸送系統(tǒng)成功撤回器械在解剖學(xué)位置準(zhǔn)確定位置入瓣膜達(dá)到預(yù)期要求在適當(dāng)?shù)慕馄蕦W(xué)位置只置入一個瓣膜

-瓣口面積>1.2cm2-平均跨瓣壓差<20mmHg-最大流速<3m/s-無中到大量瓣膜返流30天聯(lián)合安全終點(diǎn)全因死亡率嚴(yán)重卒中威脅生命的或致殘的出血3級急性腎損傷（包括腎移植治療）圍手術(shù)期MI嚴(yán)重血管并發(fā)癥與瓣膜功能障礙相關(guān)的再次手術(shù)（外科或介入干預(yù)）1年或更長的聯(lián)合安全終點(diǎn)全因死亡率（30天后）AS治療失敗，因瓣膜相關(guān)的癥狀或心臟失代償需要住院治療置入瓣膜功能障礙-瓣口面積1.2cm2-平均跨瓣壓差≥20mmHg，或-最大流速≥3m/s，或-中到重度ARVARC關(guān)于TAVI臨床試驗(yàn)終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義JAmCollCardiol,2011;57:253–69并發(fā)癥及治療并發(fā)癥處理：根據(jù)臨床狀況、血流動力學(xué)狀態(tài)等休克，低心排出量IABP，CPB及變力性藥物冠脈閉塞PCI或CABG嚴(yán)重瓣環(huán)破裂心包引流、自體輸血、外科開胸閉合；監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜心室穿孔心包引流、自體輸血、外科開胸閉合瓣周漏后擴(kuò)張中心性瓣膜返流通常為自限，需軟鋼絲或?qū)Ч芴讲椋辉俅蜹AVI心臟阻滯起搏器植入瓣膜位置不良瓣膜血栓再次置入瓣膜緊急血管內(nèi)或外科治療房顫藥物或電轉(zhuǎn)