多重耐藥菌流行時代對消毒的認(rèn)識多重耐藥菌肆虐，抗菌藥物不再可靠今天不采取行動，明天就無藥可用2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）銅綠假單胞菌對所測試藥物的敏感率與耐藥率與2009年基本相仿對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.8%和25.8%2010CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)：銅綠假單胞菌2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)：不動桿菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.72010CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)：MRSA新涌現(xiàn)的超級細(xì)菌

產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶（如NDM-1等）腸桿菌和不動桿菌；產(chǎn)KPC對碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥的艱難梭菌（難辨梭狀芽孢桿菌）VRSA（萬古霉素耐藥的金葡菌）VISA（萬古霉素中介的金葡菌）hVISA（萬古霉素異質(zhì)性中介的金葡菌）多重耐藥菌肆虐，消毒劑作用更為突出

歡迎光臨我們的醫(yī)院！消毒劑的概念

Biocides生物殺滅劑通過化學(xué)或生物作用控制有害生物的化學(xué)物質(zhì)或微生物

Germicides殺菌劑能殺滅微生物的制劑

Antiseptics防腐劑、消毒劑用于粘膜或活體組織以預(yù)防或減少感染的抗微生物制劑

Disinfectants消毒劑用于殺滅非活體物品上微生物的制劑問題1臨床菌株對消毒劑耐藥是否普遍？問題提出的背景抗菌藥物使用和過度使用是微生物對抗菌藥物耐藥的主要驅(qū)動因素消毒劑也在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛大量使用，是否可以驅(qū)動菌株對其耐藥？對消毒劑耐藥缺乏清晰和統(tǒng)一的定義抗菌藥物耐藥：微生物不能為藥物在體內(nèi)通常能達(dá)到的濃度而抑制。耐藥意味著治療失敗消毒劑?？纱髣┝渴褂茫渫ǔＤ苓_(dá)到的濃度未知，而難以界定耐藥。對消毒劑耐藥可考慮定義為微生物不能被常用的消毒劑稀釋濃度所殺滅。而對消毒劑的MIC和MBC上升，但仍能為常用濃度殺滅時應(yīng)定義為“敏感性降低reducedsusceptibility”或“耐受性增加“increasedtolerance”。折點(diǎn)MIC與誰比敏感性？標(biāo)準(zhǔn)菌株，還是該種的多數(shù)菌株臨床菌株對消毒劑的敏感性降低的報(bào)道目前還缺乏針對臨床菌株對消毒劑敏感性的多中心大樣本研究散在的報(bào)告大多樣本量小、測試方法不統(tǒng)一以鮑曼不動桿菌例，其對消毒劑敏感性降低的報(bào)道不一敏感性沒降低敏感性降低白雪等2010實(shí)用藥物與臨床林輝等2009中國消毒學(xué)雜志周鳳蓮等2009中華醫(yī)院感染學(xué)雜志沈林海等2008中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志侯天文等2008中國微生態(tài)學(xué)雜志徐燕等2008中國消毒學(xué)雜志付麗萍等2008浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)JAntimicrobChemother2008;61:568-76.JAntimicrobChemother2010;65:1975-83.臨床菌株對消毒劑的敏感性降低的報(bào)道目前確有不少關(guān)于臨床或醫(yī)院內(nèi)環(huán)境菌株對常用消毒劑敏感性降低的報(bào)道，涉及到

念珠菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸桿菌科細(xì)菌、凝固酶陰性葡萄球菌等。對季銨鹽類、胍類、醇類、碘劑、醛類或過氧化物敏感性降低。甚至由部分菌株可耐受工作濃度的消毒劑腸桿菌科和銅綠部分菌株可耐受3000mg/L甲醛ZblHyg1991;191:449-56.AntimicrobAgentsChemother1996;40:2276-9.分支桿菌可耐受2%戊二醛、二氧化氯、過氧化氫JHospInfect1993;25:147-9.JHospInfect2008;69:377-83.微生物對消毒劑敏感性降低的機(jī)制1類整合子Integron3CS中含qacE1內(nèi)在（固有）機(jī)制Intrinsic通透性降低主動外排泵菌膜降解酶獲得性Acquired質(zhì)粒介導(dǎo)主動外排泵qac微生物對消毒劑的內(nèi)在耐藥程度ClinMicrobiolRev1999;12:147-79.為何相對不易對消毒劑產(chǎn)生耐藥性消毒劑

多個作用靶位并非微生物產(chǎn)物實(shí)際使用濃度大多數(shù)為殺滅作用問題1

臨床菌株對消毒劑耐藥是否普遍？回答：不清楚?，F(xiàn)有資料非常有限、無法真實(shí)評估，需要進(jìn)行敏感性監(jiān)測。有不少報(bào)道發(fā)現(xiàn)對消毒劑敏感性降低的菌株，但真正耐藥的少見。問題2消毒劑使用是否可導(dǎo)致對其耐藥？不少報(bào)道發(fā)現(xiàn)使用消毒劑，尤其是亞致死劑量時可誘導(dǎo)對消毒劑的敏感性降低，但尚無誘導(dǎo)真正耐藥的報(bào)道。Nature1998;394:531-2.Antimicrob.AgentsChemother.1997;41:2770-2.Clin.Microbiol.Rev.1999;12:147-79.J.Med.Microbiol.1999;48:613-5.Microbiology2008;154:3144-53.

由于往往存在有機(jī)物（血、體液、脂質(zhì)等）干擾，臨床使用消毒劑時可能處于亞致死濃度。

問題2

消毒劑使用是否可導(dǎo)致對其耐藥？回答：否。但可導(dǎo)致敏感性降低。與抗菌藥物一樣，使用消毒劑后可導(dǎo)致菌株對其敏感性降低。由于消毒劑使用濃度較高，尚無真正成為耐藥的報(bào)道。問題3多重耐藥菌是否對消毒劑的敏感性低于抗菌藥物敏感菌？多重耐藥菌較敏感菌對消毒劑敏感性降低的理論基礎(chǔ)多數(shù)主動外排泵為廣譜，能外排包括抗菌藥物和消毒劑在內(nèi)的多種有害物質(zhì)。不少抗菌藥物耐藥基因由質(zhì)粒攜帶，而質(zhì)粒上可攜帶如qac等外排基因?？咕幬锖拖緞┛赡苡泄餐饔梦稽c(diǎn)，靶位改變將帶來對抗菌藥物和消毒劑的敏感性降低?，F(xiàn)有報(bào)道一些研究發(fā)現(xiàn)：腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等抗菌藥物敏感和耐藥菌株在消毒劑敏感性上無太大差異。Infect.ControlHosp.Epidemiol.2000;21:33-8.Infect.ControlHosp.Epidemiol.1997;18:417-21.Infect.ControlHosp.Epidemiol.1997;18:195-9.J.Hosp.Infect.2002;50:140-4.EurJClinMicrobiolInfectDis2000;18:920-1.但也有研究抗菌藥物耐藥菌株較敏感菌對某些消毒劑的敏感性降低。Chemotherapy(Basel)1996;42:248-52.ClinMicrobiolInfect2001;7:308-15.問題3

多重耐藥菌是否對消毒劑的敏感性低于抗菌藥物敏感菌？回答：不一定。對抗菌藥物耐藥不一定會導(dǎo)致對消毒劑敏感性降低；多重耐藥菌是否會對消毒劑敏感性降低取決去菌種和耐藥機(jī)制。問題4使用消毒劑是否會誘導(dǎo)對抗菌藥物耐藥？理論基礎(chǔ)共同的耐藥機(jī)制可能導(dǎo)致對抗菌藥物和消毒劑交叉耐藥多耐主動外排泵通透性障礙作用的相同靶位發(fā)生改變低劑量的消毒劑有助于篩選出抗菌藥物耐藥菌主要通過誘導(dǎo)主動外排系統(tǒng)高水平表達(dá)現(xiàn)有報(bào)道使用亞致死劑量的消毒劑可導(dǎo)致對抗菌藥物的MIC上升。IntBiodeterBiodegrad2001;47:55-61.實(shí)驗(yàn)室條件下，使用消毒劑（如三氯生）可誘導(dǎo)出對抗菌藥物敏感性降低的菌株。Antimicrob.AgentsChemother.1997;41:2770-2.Nature1998;394:531-2.ScientificAm.1998;278:46-53.PediatrInfectDisJ2000;19(Suppl):S120–2.JPharmPharmacol2000;52:227–33.ClinMicrobiolRev2003;16:189–208.文獻(xiàn)中報(bào)道的部分交叉耐藥情況Source:WilliamA.Rutala.UniversityofNorthCarolina

在臨床中，關(guān)于消毒劑使用可誘導(dǎo)或篩選出抗菌藥物耐藥菌的報(bào)道還幾乎沒有。實(shí)驗(yàn)室條件下誘導(dǎo)的對消毒劑敏感性降低菌株能夠被工作濃度的消毒劑殺滅，因而這些敏感性降低菌株的臨床意義小。問題4

使用消毒劑是否會誘導(dǎo)對抗菌藥物耐藥？回答：是（在實(shí)驗(yàn)條件下）否（在臨床中），至少目前缺乏證據(jù)小結(jié)目前關(guān)于消毒劑敏感性的研究還非常有限，制約了對真實(shí)情況的評估。對消毒劑敏感性降低菌株已在臨床中多有報(bào)道，且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有菌株可以耐受工作濃度的消毒劑。消毒劑的廣泛使用可導(dǎo)致對消毒劑敏感性降低。消毒劑的使用至少在實(shí)驗(yàn)條件下可導(dǎo)致對抗菌藥物的敏感性降低。因此，需要重視消毒劑和合理使用，亟待加強(qiáng)管理和培訓(xùn)。關(guān)于消毒劑管理和應(yīng)用的建議應(yīng)開展臨床菌株對消毒劑的敏感性進(jìn)行監(jiān)測，建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，掌握可靠信息。對消毒劑加強(qiáng)質(zhì)控和監(jiān)管。醫(yī)院內(nèi)應(yīng)有專門的消毒管理組織。大力開展臨床菌株對消毒劑耐藥機(jī)制的研究制定指南和SOP，指導(dǎo)臨床正確進(jìn)行消毒強(qiáng)化教育培訓(xùn)絕大多數(shù)消毒劑污染多導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)都是因?yàn)椴僮鞑划?dāng)或使用過期制劑所致科學(xué)消毒，阻斷多重耐藥菌傳播五大優(yōu)先行動領(lǐng)導(dǎo)力Leadership關(guān)口前移，強(qiáng)調(diào)預(yù)防先于控制PreventionFirst一個都不能少：醫(yī)務(wù)人員和病員一起行動Acttogether抗菌藥物和消毒劑聯(lián)合行動Jointeffort消毒的科學(xué)管理Rationalmanagement科學(xué)消毒，阻斷多重耐藥菌傳播五大干預(yù)措施提高手衛(wèi)生依從性合理和嚴(yán)格的環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防抗菌藥物合理使用教育培訓(xùn)聯(lián)合起來，面對多重耐藥菌的挑戰(zhàn)多種

肺炎細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液