慢性骨髓炎護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：慢性骨髓炎患者心理評(píng)估及傷口沖洗的護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：骨科示教室，病房參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師小王、護(hù)師小李、責(zé)任護(hù)士小張、護(hù)士小趙、進(jìn)修護(hù)士小吳及實(shí)習(xí)同學(xué)小于。護(hù)士長(zhǎng)：大家好！今天我們將對(duì)1例慢性化膿性骨髓炎（chronicsuppurativeosteomyelitis）患者進(jìn)行護(hù)理查房?；撔怨撬柩资腔撔约?xì)菌引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、白色葡萄球菌，偶爾為大腸桿菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等。如果得不到及時(shí)正確的治療，將嚴(yán)重影響健康和勞動(dòng)力，甚至危及生命。化膿性骨髓炎按其臨床表現(xiàn)，分為急性和慢性骨髓炎兩類。急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。骨髓炎的感染途徑主要有3條，分別是血源性、創(chuàng)傷性及蔓延性。隨著交通事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，交通事故發(fā)生率不斷增加，骨折發(fā)生率也相應(yīng)升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)骨折中約有3.17%是開放性的，開放性骨折治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥為骨折部位感染和慢性創(chuàng)傷后骨髓炎。創(chuàng)傷后急性感染可累及創(chuàng)傷處或手術(shù)涉及范圍，感染一旦發(fā)生，治療困難且可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁詣?chuàng)傷后骨髓炎，使臨床治療更為復(fù)雜。今天我們所查的病例就是一例由創(chuàng)傷所致的慢性化膿性骨髓炎，我在2d前請(qǐng)大家作了病例及相關(guān)資料的查閱，現(xiàn)在我們先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小張匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士小張：患者，熊某，男性，32歲，以“左脛腓骨骨折術(shù)后，左下肢腫脹、潰爛3年"入院?；颊哂?年前因車禍致左下肢腫痛、畸形、活動(dòng)障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左脛腓骨開放性骨折，并行骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后22d出現(xiàn)傷口流膿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療后，炎癥消退，但傷口處皮膚仍未愈合。3個(gè)月后傷口處又出現(xiàn)流膿，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行全身抗感染治療。3年期間，反復(fù)發(fā)作傷口流膿，曾3次行病灶清除術(shù)，仍未治愈?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我院。入院時(shí)體格檢查：左下肢外側(cè)中下段可見6cm×8cm的潰爛面，其中心處可見1cm×2cm的潰瘍口，有白色膿性分泌物溢出。潰瘍口周圍皮膚由于長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)及色素沉著導(dǎo)致瘢痕形成，周圍皮膚呈黑紫色。由于反復(fù)的炎癥刺激導(dǎo)致骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，X線片示左脛腓骨下段骨髓可見骨小梁密度增高。診斷為左脛腓骨下段慢性骨髓炎。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，在硬腰麻醉下行左脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎內(nèi)固定取出、傷口沖洗引流術(shù)。術(shù)后患者安返病房，予抗感染的同時(shí)，傷口持續(xù)0.9%生理鹽水加慶大霉素沖洗，其中每500ml生理鹽水加入5萬(wàn)U慶大霉素。術(shù)后第1天、第2天沖洗量約為5000ml，滴速為80滴/min，引流通暢，引流液呈血性。術(shù)后第3天出現(xiàn)沖洗液滴人不暢，引流管堵塞現(xiàn)象，引流液由皮膚間隙滲出?；颊咧髟V傷口腫脹、疼痛，檢查后發(fā)現(xiàn)有血凝塊堵塞引流管，對(duì)引流管沖洗后通暢?，F(xiàn)患者術(shù)后第4天，引流通暢，引流液清亮?；颊咦匀朐汉笠归g經(jīng)常出現(xiàn)失眠，白天感到疲勞和虛弱，經(jīng)常主訴身體疼痛，胸、背或頸部疼痛。在入院后3d與患者逐漸熟悉后，詢問患者的感覺時(shí)，患者述說自己內(nèi)心常常感到不安，害怕這次手術(shù)再不成功，自己的這條腿就沒辦法治了。入院后在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)患者容易發(fā)怒，并且經(jīng)常對(duì)家人發(fā)火。手術(shù)后十分關(guān)注手術(shù)的效果，對(duì)傷口沖洗及引流過分關(guān)注。在術(shù)后第3天出現(xiàn)沖洗液滴入不暢的情況時(shí)，表現(xiàn)得非常焦急，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的解釋沒有耐心。護(hù)士長(zhǎng)：好的，聽了小張的病史匯報(bào)，大家還有想了解的嗎？全體護(hù)士：沒有。護(hù)士長(zhǎng)：那好，接下來(lái)小張你給大家說說目前患者存在的主要護(hù)理問題是什么？責(zé)任護(hù)士小張：我認(rèn)為患者目前存在的主要護(hù)理問題是焦慮。護(hù)士長(zhǎng)：好的，從病史中我們已經(jīng)了解到患者的心理狀況。那你能分析一下提出護(hù)理問題焦慮的依據(jù)是什么？責(zé)任護(hù)士小張：從生理方面來(lái)看，患者主要表現(xiàn)為失眠、疲勞和虛弱。并且有時(shí)可有心率加快、血壓增高、呼吸加快的表現(xiàn)。經(jīng)常主訴身體疼痛，如胸、背或頸部疼痛。從患者的情緒狀態(tài)來(lái)看，心里緊張，感覺對(duì)手術(shù)成功沒有把握，害怕手術(shù)不成功，非常擔(dān)心愈后。患者個(gè)體表現(xiàn)出，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的解釋沒有耐心，易發(fā)怒，經(jīng)常對(duì)家人發(fā)火，責(zé)備肇事人。從患者認(rèn)知方面來(lái)看，患者總是心事重重，懷念過去沒有受傷前的生活狀況，不敢想象今后的生活。護(hù)士長(zhǎng)：嗯，是的。小張分析得很好。將患者表現(xiàn)出焦慮的三個(gè)方面癥狀：生理的、情緒的以及認(rèn)知的，總結(jié)得很好。那你對(duì)患者的焦慮有沒有進(jìn)行心理學(xué)方面的測(cè)試？責(zé)任護(hù)士小張：有，由于患者焦慮的癥狀表現(xiàn)得比較明顯，我使用焦慮自評(píng)量表作為調(diào)查問卷，在患者入院后進(jìn)行測(cè)試，在開始測(cè)評(píng)前我將總的評(píng)分方法和要求向患者交代清楚，并向患者強(qiáng)調(diào)了保密原則。調(diào)查問卷由患者本人自己填寫，以近1周以來(lái)的情況根據(jù)感受程度填寫，測(cè)評(píng)時(shí)間控制在10min。所測(cè)得的結(jié)果原始分為40分，標(biāo)準(zhǔn)分50分。表明患者焦慮的程度較重。進(jìn)修護(hù)士小吳：護(hù)士長(zhǎng)，我想了解一下什么是焦慮自評(píng)量表？這個(gè)量表適用于哪些人群？我覺得我們醫(yī)院對(duì)于住院患者存在的心理問題比較難以判斷，大部分是通過患者平時(shí)情緒的表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。所以在提有關(guān)心理方面的護(hù)理問題時(shí)總是把握的不太準(zhǔn)。護(hù)士長(zhǎng)：焦慮自評(píng)量表（Self-Ratinganxietyscale，SAS）是W.K.Zung于1971年編制，是一種分析患者主觀癥狀的臨床工具，用于評(píng)出有焦慮癥狀的個(gè)體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化依據(jù)。而焦慮是常見的一種情緒障礙。SAS測(cè)量的是最近1周內(nèi)的癥狀水平，評(píng)分不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響。如果患者的文化程度太低不能理解或看不懂SAS的問題內(nèi)容，可由我們護(hù)士念給他聽，逐條念，讓患者獨(dú)立地作出評(píng)定。一次評(píng)定，一般可在10min內(nèi)填完。SAS適用于具有焦慮癥狀的成年人。進(jìn)修護(hù)士小吳：噢，我想再深入了解一下焦慮自評(píng)量表所測(cè)的20項(xiàng)主要表現(xiàn)為哪些焦慮的癥狀水平，以及如何衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度呢？護(hù)士長(zhǎng)：焦慮自評(píng)量表20個(gè)項(xiàng)目所表現(xiàn)的癥狀如下。①焦慮；②害怕；③驚恐；④發(fā)瘋感；⑤不幸預(yù)感；⑥手足顫抖；⑦軀體疼痛；⑧乏力；⑨靜坐不能；⑩心悸；?頭昏；?暈厥感；?呼吸困難；?手足刺痛；?胃痛，消化不良；?尿意頻數(shù)；?多汗；?面部潮紅；⑩睡眠障礙；?噩夢(mèng)。焦慮自評(píng)量表采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)“1”為沒有或很少時(shí)間；“2”為小部分時(shí)間；"3"為相當(dāng)多的時(shí)間；“4"為絕大部分或全部時(shí)間（其中“1、2、3、4”均指計(jì)分分?jǐn)?shù)）。SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。在由自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。也可以查“粗分標(biāo)準(zhǔn)分換算表"作相同的轉(zhuǎn)換。標(biāo)準(zhǔn)分越高，表明焦慮的癥狀越嚴(yán)重。進(jìn)修護(hù)士小吳：謝謝護(hù)士長(zhǎng)，這么詳細(xì)的講解了焦慮自評(píng)量表的應(yīng)用方法，我回去后會(huì)建議我們護(hù)士長(zhǎng)使用焦慮自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行焦慮癥狀的評(píng)估。這樣可以讓護(hù)士們覺得在下焦慮這一護(hù)理問題診斷時(shí)不感到困難了。護(hù)士長(zhǎng)：我一會(huì)兒給你一份焦慮自評(píng)量表的調(diào)查問卷以及使用的注意事項(xiàng)及使用說明（表1）。你也可以學(xué)習(xí)一下護(hù)理心理學(xué)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，這樣能更好的應(yīng)用心理測(cè)試量表來(lái)分析患者存在的心理問題。比如我們針對(duì)這位患者主要存在的心理問題是焦慮，我們采用的是焦慮自評(píng)量表。但對(duì)于其他的有關(guān)心理問題，如情感障礙（抑郁癥）、強(qiáng)迫觀念：行為紊亂、人格異常、類偏執(zhí)狂癥等精神健康異常方面的護(hù)理診斷，我們還可以采用癥狀自評(píng)量表對(duì)其進(jìn)行測(cè)試。下面由我們的主管護(hù)師小王來(lái)給大家講講什么是癥狀自評(píng)量表，以及臨床上如何應(yīng)用。主管護(hù)師小王：癥狀自評(píng)量表（self-reportinginventory），又稱90項(xiàng)癥狀清單（symptomchecklist90，SCL-90），有時(shí)也叫做Hopkin癥狀清單（HSCL）。該量表是由Derogatis編制于1973年，是一個(gè)包含90個(gè)項(xiàng)目的自評(píng)癥狀量表，最初是被設(shè)計(jì)用來(lái)在第二次世界大戰(zhàn)中篩選新兵。1984年上海精神衛(wèi)生中心王征宇將其編譯引入我國(guó)，引入最初也主要應(yīng)用于精神癥狀的研究，但由于我國(guó)還沒有本國(guó)學(xué)者編制并標(biāo)準(zhǔn)化了的適合于心理健康的量表，而SCL-90量表又具有靈敏、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，因此部分學(xué)者轉(zhuǎn)而開始將SCL-90量表嘗試應(yīng)用于正常人群，并逐步推廣，所使用對(duì)象的范圍也越來(lái)越廣，目前已成為國(guó)內(nèi)心理健康研究領(lǐng)域應(yīng)用最多的一種自評(píng)量表。本測(cè)驗(yàn)的目的是從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直到生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多種角度，評(píng)定一個(gè)人是否有某種心理癥狀及其嚴(yán)重程度如何。它對(duì)有心理癥狀（即有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣）的人有良好的區(qū)分能力。適用于測(cè)查某人群中哪些人可能有心理障礙、某人可能有何種心理障礙及其嚴(yán)重程度如何。本測(cè)驗(yàn)共90個(gè)自我評(píng)定項(xiàng)目。測(cè)驗(yàn)的九個(gè)因子分別為：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。我們通過此測(cè)驗(yàn)，可判斷患者存在的某些心理問題。進(jìn)修護(hù)士小吳：謝謝，我現(xiàn)在覺得一定要好好學(xué)習(xí)有關(guān)心理學(xué)方面的知識(shí)，這樣能更好地了解到患者的心理狀態(tài)，才能提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。護(hù)士長(zhǎng)：接下來(lái)我們來(lái)討論一下患者熊某為什么會(huì)出現(xiàn)這些心理反應(yīng)呢？責(zé)任護(hù)士小張：由于患者受傷的原因是交通事故，而事故肇事方逃逸，造成沒有人承擔(dān)責(zé)任的情況。熊某的治療費(fèi)用都是由他自己支付，反復(fù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用給患者及家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)困難。而他的妻子又不能在熊某的身邊照顧，不得不上班支持家庭的經(jīng)濟(jì)。照顧患者的重?fù)?dān)則由患者的母親承擔(dān)，看到母親日夜照顧，而體力不支的情況，這些都讓患者感到很大的精神壓力。主管護(hù)師小王：還有疾病本身所引起的軀體不適也給患者造成負(fù)性情緒。由于慢性骨髓炎疾病的本身治療難度大，傷口反復(fù)流膿、遷延不愈引起肢體功能障礙；長(zhǎng)期慢性毒素侵襲全身消耗機(jī)體能量，引起全身疲乏無(wú)力、營(yíng)養(yǎng)不良、局部傷口疼痛等癥狀；并且患者經(jīng)過多次反復(fù)手術(shù)，每一次手術(shù)都是應(yīng)激源。這種應(yīng)激源刺激機(jī)體，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，從而導(dǎo)致內(nèi)源性抑郁和焦慮。結(jié)合小張護(hù)士所說，這兩種因素共同引起了患者的精神心理障礙，使得患者的社會(huì)功能受到明顯影響。責(zé)任護(hù)士小張：在臨床護(hù)理過程中我觀察到慢性骨髓炎患者對(duì)軀體方面微小的變化頗為敏感，易激動(dòng)，人際關(guān)系緊張。熊某常常感到他成為家庭及他人的負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出抑郁自責(zé)、自卑、退縮。而長(zhǎng)期的治療又使他逐漸習(xí)慣“患者”這個(gè)角色，表現(xiàn)為放棄責(zé)任和義務(wù)，心安理得地接受照顧和安慰等，這種依賴性會(huì)成為患者康復(fù)的巨大心理障礙。護(hù)士長(zhǎng)：很好，通過我們對(duì)熊某的心理分析，我們來(lái)討論一下可以采取哪些護(hù)理對(duì)策來(lái)對(duì)其進(jìn)行積極有效的心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士小張：首先，做好入院護(hù)理工作。熱情接待患者入院，盡可能了解患者的一般情況，針對(duì)患者的性格特點(diǎn)采取相應(yīng)的交流方式，與患者加強(qiáng)溝通，了解患者的愛好、生活習(xí)慣。在患者面前舉止端莊，態(tài)度和藹，要多關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，要讓患者充分認(rèn)識(shí)到慢性病的特點(diǎn)，消除其求愈心切而給患者帶來(lái)的焦慮心理，通過語(yǔ)言技巧及實(shí)際行動(dòng)獲得患者的信任，了解患者的家庭成員情況，鼓勵(lì)家屬及朋友多與患者溝通交流，消除患者焦慮不安情緒，幫助患者共同渡過難關(guān)。護(hù)師小李：由于患者擔(dān)心傷口長(zhǎng)期不愈，病情繼續(xù)發(fā)展，產(chǎn)生絕望心理。要向患者講解慢性骨髓炎的發(fā)病原因和此病國(guó)內(nèi)外及我院現(xiàn)在的治療進(jìn)展情況，就患者最擔(dān)心的問題進(jìn)行重點(diǎn)講解和護(hù)理指導(dǎo)，并列舉一些成功的病例，激勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。主管護(hù)師小王：我們還可以通過良好的護(hù)患溝通，增強(qiáng)患者的安全感。向患者及家屬介紹手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)方案，說明手術(shù)方案是專家經(jīng)過反復(fù)研究確定的最佳治療方案。并請(qǐng)麻醉師和手術(shù)室的護(hù)士和患者見面，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室的情況，消除患者的陌生和恐懼感，同時(shí)請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)患者的安全感，消除不良心理。護(hù)士小趙：由于疾病的原因?qū)е禄颊呱钭岳砟芰ο陆?，患者感覺自己無(wú)用，怕別人嫌棄，產(chǎn)生自卑心理，再加上多次住院，花費(fèi)較高，擔(dān)心無(wú)能力承擔(dān)，會(huì)給家庭帶來(lái)過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常憂心忡忡，茶飯不思，導(dǎo)致體質(zhì)更弱，使疾病形成惡性循環(huán)。此時(shí)，我們應(yīng)該多和患者交談，親切安慰患者，每天宣教一些與疾病有關(guān)的健康知識(shí)，讓患者有新鮮感和興趣，邀請(qǐng)老病友相互交流介紹經(jīng)驗(yàn)，可適當(dāng)介紹一些治療慢性骨髓炎的新技術(shù)、新方法，讓患者對(duì)康復(fù)抱有希望，同時(shí)鼓勵(lì)患者應(yīng)用積極的態(tài)度對(duì)待疾病，才能早日治好疾病，重返工作崗位，創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。責(zé)任護(hù)士小張：手術(shù)后，向患者及其家屬說明維持傷口沖洗和引流通暢的重要性。負(fù)壓引流術(shù)后行大量抗生素液持續(xù)沖洗，是盡快控制炎癥、防止死骨形成的重要措施之一，以便消除患者的恐懼、緊張情緒和顧慮，使患者在最佳心理狀態(tài)下接受手術(shù)，配合治療。實(shí)習(xí)護(hù)士小于：老師，我聽了病史匯報(bào)里說患者失眠。是不是我們還要注意保持環(huán)境安靜、清潔、溫濕度適宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)條件，以保證良好睡眠。如果在患者仍然失眠的情況下，是不是可以給予一些適當(dāng)?shù)陌裁?、?zhèn)靜藥物呢。護(hù)士長(zhǎng)：小于你說得很好，保證患者足夠的睡眠也可緩解患者的焦慮情緒。我們今天討論了這例慢性骨髓炎患者的心理狀況以及對(duì)其現(xiàn)狀大家都提出了相應(yīng)的對(duì)策。那么我們現(xiàn)在到患者的床邊去看看，目前患者有何心理反應(yīng)，以及其焦慮的狀況有沒有得到緩解。小張也可以在查房后再次對(duì)患者的焦慮癥狀進(jìn)行一次調(diào)查，評(píng)價(jià)一下患者目前焦慮程度有沒有得以減輕。我們到床邊也可討論一下有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者能更好地了解目前的治療及護(hù)理。（查房地點(diǎn)：由示教室轉(zhuǎn)至病房）護(hù)士長(zhǎng)：熊某，您好！今天我們要在你的床旁進(jìn)行一次護(hù)理查房。主要是針對(duì)您目前的病情、治療、護(hù)理進(jìn)行查房。我們查房的目的首先是檢查一下您的責(zé)任護(hù)士小張對(duì)您病情的了解是否全面，是否準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)您存在的問題及需要我們?yōu)槟鉀Q的問題，小張的措施是否及時(shí)有效。看看目前你現(xiàn)在還存在哪些問題需要我們的幫助。其次通過查房，也可以幫助您進(jìn)一步了解與自己疾病相關(guān)的知識(shí)，了解在后續(xù)治療過程中的注意事項(xiàng)。最后，希望您對(duì)我們的護(hù)理工作提出寶貴意見。熊某：好的。護(hù)士長(zhǎng)你有什么問題就問我，我都會(huì)積極配合你們的。護(hù)士長(zhǎng)：謝謝您！我想先了解一下您現(xiàn)在晚上睡覺還好嗎？一天睡幾個(gè)小時(shí)呢？熊某：這兩天我晚上睡得還挺好，可以連續(xù)睡5～6h，一般晚上睡眠時(shí)間有7～8h，白天中午還可以睡1～2h。比我手術(shù)前和手術(shù)那一天要好多了。手術(shù)前由于我擔(dān)心手術(shù)能否成功，整晚都在想這個(gè)事，所以就失眠。手術(shù)后我又怕傷口引流管堵住怎么辦，沖洗液滴空了沒及時(shí)換就糟糕了。護(hù)士長(zhǎng)是你帶領(lǐng)的這些優(yōu)秀的護(hù)士解除了我的顧慮。我的責(zé)任護(hù)士小張從我一進(jìn)醫(yī)院就給我熱情地介紹環(huán)境、醫(yī)生、護(hù)士。因?yàn)槲沂峭獾貋?lái)的，她又熱心地告訴我你們醫(yī)院為患者準(zhǔn)備的東西，我需要買的東西，就連到最近的超市買可以便宜一些都幫我想到了，讓我感覺像到了家一樣。上晚夜班的護(hù)士經(jīng)常巡視病房，看到我睡不著，就請(qǐng)值班醫(yī)生給我開安定片，讓我能睡得好一些。手術(shù)后她們半個(gè)多小時(shí)就來(lái)病房看看我的管子通不通，沖洗液都是及時(shí)主動(dòng)的幫我換的。她們說：“你放心好了，我們會(huì)經(jīng)常到你病房里來(lái)的，你安心地睡覺吧，手術(shù)后需要多休息"。這些都讓我感到心里暖暖的。護(hù)士長(zhǎng)：這些都是我們應(yīng)該做的。今天，看你氣色很好噢。熊某：嗯，是的。今天我沖洗出來(lái)的傷口引流液都是清亮的，沒有看到膿液。醫(yī)生說我的白細(xì)胞指數(shù)也在往下降，睡覺也好，所以心情好得多了。今天我的食欲也好一些了，還挺想吃東西的，小張護(hù)士說我得的慢性骨髓炎這個(gè)病，更要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，才能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，這樣我才能更好地和炎癥作斗爭(zhēng)。護(hù)士長(zhǎng)：好，看到你現(xiàn)在這個(gè)樣子，我們大家都很高興。實(shí)習(xí)護(hù)士小于：老師，我實(shí)習(xí)1個(gè)月來(lái)是第1次看到骨髓炎患者，我想問一下為什么診斷我們這位患者為慢性骨髓炎？急性和慢性骨髓炎是不是像我們區(qū)分新鮮骨折和陳舊性骨折那樣以時(shí)間劃分的呢？主管護(hù)師小王：這個(gè)問題我來(lái)說說。慢性骨髓炎患者都有反復(fù)發(fā)作的病史。病變不活動(dòng)階段無(wú)明顯癥狀。骨失去原有形態(tài)，而且我們這位患者出現(xiàn)肢體增粗或變形，皮膚色澤暗，有多處瘢痕，皮膚上有經(jīng)久不愈的竇道，瘺口有瘢痕肉芽組織和膿性滲出，都是慢性骨髓炎的典型體征。急性和慢性骨髓炎不能機(jī)械地按時(shí)間劃分。從急性骨髓炎到慢性骨髓炎，是一個(gè)逐漸發(fā)展變化的過程。若在急性期未能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，形成死骨，雖膿液穿破皮膚后得以引流，急性炎癥逐漸消退，但因死骨未能排出，其周圍骨質(zhì)增生，成為死腔。有時(shí)大片死骨不易被吸收，骨膜下新骨不斷形成，可將大片死骨包裹起來(lái)，形成死骨外包殼，包殼常被膿液侵蝕，形成瘺孔，經(jīng)常有膿性分泌物自瘺管流出。病灶死腔內(nèi)含炎性肉芽組織和膿液。死腔、死骨及附近瘢痕組織等病灶內(nèi)，由于缺乏血液供應(yīng)，身體抗菌能力和藥力難于到達(dá)，常有細(xì)菌殘留。竇道常常時(shí)而愈合，時(shí)而發(fā)作，因膿液得不到引流，死骨存在，或因患者抵抗力降低時(shí)，即可出現(xiàn)急性炎癥癥狀。待膿液重新穿破流出，炎癥逐漸消退，傷口可暫時(shí)愈合。如此，反復(fù)發(fā)作，稱為慢性骨髓炎，骨質(zhì)常增生硬化，周圍軟組織致密有瘢痕增生，皮膚不健康，常有色素沉著。實(shí)習(xí)護(hù)士小于：那引起我們這位患者發(fā)生慢性骨髓炎的原因是什么？主管護(hù)師小王：我們這位患者當(dāng)時(shí)屬于一個(gè)開放性骨折。細(xì)菌從傷口侵入骨組織，開放性骨折術(shù)后感染是引起創(chuàng)傷性骨髓炎最常見的原因。其次還有骨折切開復(fù)位或手術(shù)后出現(xiàn)的感染也可引起創(chuàng)傷性骨髓炎。護(hù)士小趙：我有一個(gè)問題，就是目前抗生素的種類很多，藥效也很明顯，為什么就不能有效地控制骨髓炎呢？護(hù)士長(zhǎng)：骨髓炎難治的主要原因有以下幾點(diǎn)，第一，目前各種耐藥菌種明顯增多。尤其是大醫(yī)院，應(yīng)用各種高檔抗生素，引起的耐藥菌種正在增加，例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MR-SA）、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等都會(huì)成為耐藥菌種。第二，合并免疫功能障礙的患者正逐漸增多，這種患者病變不典型，發(fā)病不典型，對(duì)各種治療常常產(chǎn)生對(duì)抗。第三，多發(fā)性病灶的患者多。因膿毒敗血癥引起多發(fā)性血源性骨髓炎，因復(fù)合外傷引起多部位的骨髓炎及骨不愈合的患者正逐漸增多。第四，我國(guó)高齡發(fā)病患者多。我國(guó)已進(jìn)入高齡化社會(huì)，因此高齡化膿性骨關(guān)節(jié)感染的疾病患者逐漸增多。高齡患者的各種關(guān)節(jié)置換手術(shù)，高齡患者的心、肺手術(shù)，各種癌的手術(shù)都會(huì)引起骨與關(guān)節(jié)化膿感染。第五，合并基礎(chǔ)疾病的患者多。例如糖尿病引起的骨髓炎、足趾壞死、腎炎、腎功能障礙，因腎透析引起骨髓炎的患者也不斷增多，類風(fēng)濕、高血壓、免疫病、癌等合并骨髓炎的病例也正在增多。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者目前的治療方案，熊某目前存在的最主要護(hù)理問題是什么？責(zé)任護(hù)士小張：我認(rèn)為目前熊某存在的最主要護(hù)理問題為有傷口沖洗失效的可能。護(hù)士長(zhǎng)：你能給大家說說導(dǎo)致傷口沖洗失效的主要原因是什么嗎？責(zé)任護(hù)士小張：之所以會(huì)出現(xiàn)傷口沖洗失效的可能，是由于慢性化膿性骨髓炎患者其皮膚癜痕面積小，但竇道很深。大家看到我們這位患者放置的引流管，管道比較細(xì)，一旦有游離的組織和骨碎屑及血塊，就很容易堵塞沖洗口，造成引流不暢。同時(shí)，管道的受壓、扭曲，也會(huì)造成引流不暢，導(dǎo)致沖洗失效。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：老師，我該如何進(jìn)行護(hù)理觀察才能早期發(fā)現(xiàn)沖洗失效呢？責(zé)任護(hù)士小張：首先，在進(jìn)行傷口沖洗時(shí)一定要注意記錄出入量，即沖入的液體量及引流出的引流液量。一旦出現(xiàn)出入量差額太大、傷口周圍敷料有大量滲液時(shí)，往往提示有管道堵塞。其次，要注意患者傷口局部情況，如果出現(xiàn)局部組織水腫、患肢腫脹、疼痛感也應(yīng)及時(shí)檢查引流管是否通楊。護(hù)士長(zhǎng)：我們現(xiàn)在討論一下，在護(hù)理過程中，我們可以采取哪些措施保證傷口沖洗有效呢？主管護(hù)師小王：我認(rèn)為在進(jìn)行傷口持續(xù)沖洗的過程中，沖洗的速度非常重要。間斷放大速度，可沖散聚集的膿性組織及大分子聚合物，以利排出，防止堵管。如沖洗速度過慢，容易造成堵管。根據(jù)出凝血時(shí)間5s計(jì)算，經(jīng)臨床試驗(yàn)每秒有1～2滴藥液通過則不會(huì)造成管道堵塞。因此，60～80滴/min的速度沖洗較為合理。同時(shí)每隔2～3h加快滴速1次，使其呈水流狀速度3~5min，避免血塊堵塞。責(zé)任護(hù)士小張：定時(shí)擠壓傷口引流管。特別是術(shù)后1~2d，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，避免引流不暢引起血塊堵塞。護(hù)師小李：在沖洗過程中我們必須注意保持有效的引流位置，隨時(shí)檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓，保證引流管在位、通暢。妥善固定沖洗引流裝置，防止松動(dòng)和脫出，保持傷口部位的沖洗管位置在引流管之上，以利引流。滴入管應(yīng)高出床面60～70cm，引流瓶應(yīng)低于患肢50cm防止引流液逆流。護(hù)士長(zhǎng)：嗯，很好。大家所說得這幾點(diǎn)，正是我們保證傷口沖洗及引流有效的主要護(hù)理措施。對(duì)于骨髓炎的治療，需要長(zhǎng)期大量的進(jìn)行傷口沖洗治療。當(dāng)大量的液體進(jìn)入，會(huì)使局部滲透壓降低，其中以水的吸收比例較大，易出現(xiàn)低鈉血癥。同時(shí)大量快速的藥液進(jìn)入、排出，使體溫由于物理降溫作用而降低。因此，滴速的掌握很重要。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：護(hù)士長(zhǎng)，低鈉血癥是怎么出現(xiàn)的呢？主管護(hù)師小王：像這種稀釋性低鈉血癥是術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生的一種吸收性并發(fā)癥。主要是由于沖洗液在短時(shí)間內(nèi)通過切斷或開放的靜脈被大量吸收入血，導(dǎo)致血容量、電解質(zhì)及血漿滲透壓等內(nèi)環(huán)境的紊亂。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、高血壓等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、視覺喪失及昏迷。因此，在沖洗引流過程中應(yīng)避免因引流不暢而局部壓力增高，導(dǎo)致增加沖洗液的吸收。護(hù)士小趙：那一旦發(fā)現(xiàn)沖洗失效，我們?cè)撊绾翁幚砟?？?zé)任護(hù)士小張：出現(xiàn)沖洗失效，首先應(yīng)檢查是否存在血凝塊堵塞、管道受壓、扭曲，并調(diào)整引流管位置，加大負(fù)壓吸引或加壓沖洗，以吸出管道內(nèi)的堵塞物，保證引流通暢。加大負(fù)壓吸引時(shí)，必須多觀察引流液的性質(zhì)，且時(shí)間不宜太長(zhǎng)，否則容易造成傷口內(nèi)出血現(xiàn)象，引流液為血性。因此，在處理完堵管現(xiàn)象后，應(yīng)調(diào)整滴速，并密切觀察引流液，以免再堵管的發(fā)生。實(shí)習(xí)護(hù)士小于：如果患者出現(xiàn)沖洗失效，又沒有得到及時(shí)的處理會(huì)導(dǎo)致什么樣的后果呢？主管護(hù)師小王：一旦沖洗失效得不到及時(shí)有效的處理，沖洗區(qū)域由于沖洗液無(wú)法及時(shí)引流而聚集在傷口周圍，導(dǎo)致局部組織水腫，會(huì)降低組織抵抗及再生能力。傷口處的膿性分泌物、術(shù)后淤血無(wú)法及時(shí)排出，會(huì)成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，導(dǎo)致術(shù)后感染無(wú)法消退，一旦出現(xiàn)感染加重及擴(kuò)散，傷口久治不愈，則應(yīng)及時(shí)行截肢術(shù)，以免感染擴(kuò)散，細(xì)菌入血導(dǎo)致全身性感染的出現(xiàn)。護(hù)士長(zhǎng)：我們大家都了解到有效的沖洗對(duì)于患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。實(shí)習(xí)護(hù)士小于：從病史匯報(bào)中小張老師講到目前患者采用1萬(wàn)U/100ml的慶大霉素作為沖洗液，我想問問對(duì)于骨髓炎患者為何選擇慶大霉素作為沖洗液呢？還有別的沖洗溶液?jiǎn)?？?zé)任護(hù)士小張：臨床針對(duì)骨髓炎的治療，一般是根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理抗生素沖洗液。常用0.25%氯霉素溶液、0.1%林可霉素溶液和1萬(wàn)U/100ml慶大霉素。以上溶液均可以用生理鹽水稀釋后滴入?，F(xiàn)在臨床上常選用1萬(wàn)U/100ml慶大霉素溶液，因?yàn)槠鋵?duì)革蘭陰性菌及骨髓炎常見致病菌敏感，而且體外抗菌能力強(qiáng)。而0.25%氯霉素溶液容易造成再生障礙性貧血，0.1%林可霉素溶液容易耐藥，體外抗菌能力差，故臨床現(xiàn)在不選用這兩種藥。實(shí)習(xí)護(hù)士小于：為什么氯霉素溶液容易造成再生障礙性貧血？護(hù)士長(zhǎng)：在藥物中，氯霉素是引起再生障礙性貧血的最常見的藥物。一般分為兩種，即可逆性紅系增生抑制和不可逆性過敏性再障?？赡嬲呤怯捎诼让顾氐亩拘运?，與劑量有關(guān)。如果使用氯霉素超過一定劑量后，就會(huì)發(fā)病。因氯霉素結(jié)構(gòu)中的硝基苯根能抑制血細(xì)胞線粒體蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致線粒體的損害。由于個(gè)體差異，目前尚沒有絕對(duì)安全的劑量，一般由醫(yī)生掌握。停藥后，病情可以逐漸恢復(fù)。不可逆者是由于機(jī)體對(duì)氯霉素敏感或?qū)ζ浣舛灸芰τ腥毕菟?，與劑量無(wú)關(guān)，而與個(gè)體遺傳基因異常有關(guān)。由于這種人的基因在氯霉素作用下可發(fā)生改變，造成骨髓造血多能干細(xì)胞不可逆和持欠的改變，使其不能分化，結(jié)果骨髓三系造血細(xì)胞（紅系、粒系、巨核細(xì)胞）減少，這種病情往往嚴(yán)重。熊某：護(hù)士長(zhǎng)，我這傷口沖洗要多長(zhǎng)時(shí)間呢？責(zé)任護(hù)士小張：一般沖洗2～3周后，患者體溫可恢復(fù)正常，切口局部恢復(fù)正常，引流液變得清亮，此時(shí)夾閉滴入管觀察1~2d，若無(wú)異常反應(yīng)，可拔出滴入管。繼續(xù)引流3～4d后拔出引流管。拔管指征：①引流液清亮，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；②傷口局部正常，傷口內(nèi)無(wú)滲出，肢體腫脹消退；③體溫正常。符合上述指征可根據(jù)患者全身情況予以拔管。一般2周內(nèi)可拔除滴液管及引流管，改用凡士林紗布引流。護(hù)士長(zhǎng)：熊某，目前醫(yī)療方面對(duì)于治療慢性骨髓炎的方法已經(jīng)進(jìn)步了許多，治療的周期在一步步縮短，你一定要有戰(zhàn)勝疾病的信念，積極地調(diào)整自己心態(tài)和情緒，以樂觀的心態(tài)面對(duì)生活，這樣可以提高你自身的免疫力。平時(shí)多做些自己力所能及的事情，配合我們的治療和護(hù)理，相信你一定會(huì)慢慢康復(fù)的。熊某：謝謝你們，你們的討論讓我對(duì)自己的疾病有了更深的了解，同時(shí)還知道了自己在治療過程中還需要注意哪些事情。經(jīng)過醫(yī)生的治療和你們的精心護(hù)理我的腿要比之前感覺好多了，相信很快就可