外科營養(yǎng)支持

外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質糖脂類蛋白質維生素無機鹽水糖供給能量構成組織細胞的基本成分在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質-1脂類氧化供能(甘油三酸酯)構成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸（在體內不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長發(fā)育遲緩)外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質-2氨基酸：1、中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長迅速細胞所需，可保護胃腸道屏障、預防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質-3蛋白質蛋白質—消化水解為AA—吸收入體內—合成體蛋白（如酶、激素等），構成生命體的主要成分，參與多種重要的生理活動外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質-3維生素：水溶性和脂溶性調節(jié)代謝、促進生長發(fā)育維持正常生理功能外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質-4無機鹽常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵外科營養(yǎng)-基本概念-營養(yǎng)物質-5TPN(totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)PN(parenteralnutrition)胃腸外營養(yǎng)

IVN(intravenousnutrition)靜脈營養(yǎng)EN(enteralnutrition)胃腸營養(yǎng)

外科營養(yǎng)-基本概念-英文縮寫外科病人的代謝變化

一、饑餓時的代謝變化維持與生命有密切關聯(lián)的代謝

1、尿氮的排出逐漸下降;

2、血糖很快輕度下降;

3、血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多;

4、尿氨排出逐漸增加;

5、尿鈉、尿鉀的排出增加調節(jié)：神經-內分泌系統(tǒng)：1、脂肪動員，經肝代謝產生大量酮體;

2、肌蛋白分解減少

二、手術創(chuàng)傷對機體代謝的影響*促分解代謝激素增多：

*兒茶酚氨、糖皮質激素、促生長激素、胰高血糖素

*糖原分解和異生增加，出現(xiàn)高血糖*胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙(兒茶酚氨直接抑制胰島β細胞)

*蛋白分解加劇，釋放氨基酸

*機體大量消耗支鏈氨基酸(BCAA),血中BCAA減少，苯丙氨酸與丙氨酸增加，尿中尿素氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡。第二節(jié)、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測一、臨床指標

1、身高與體重；2、機體脂肪儲存：測肱三頭肌皮膚皺褶厚度；3、機體肌肉儲存：測上臂肌肉的周經。

二、實驗室監(jiān)測1、內臟蛋白質：清蛋白-半衰期21天，不能迅速顯示總體蛋白質消耗情況

轉鐵蛋白：半衰期8天，敏感，但影響因素多。

纖維連接蛋白

2、免疫：周圍血總淋巴細胞計數

3、氮平衡測定

*氮排出量＝尿中尿素氮+4g→(皮膚0.5g，糞便1-1.5g，尿中未測定蛋白產物2g)

*6.25g蛋白結合1g氮

4、尿3-甲基組氨酸*是肌源纖維的分解產物，不再參與蛋白質的合成而經尿排出，可作為營養(yǎng)監(jiān)測和應激程度的指標

第三節(jié)、營養(yǎng)物質的需要量*日需要量：25-30Kcal/kg

*蛋白質：1.0-1.5g/kg

*熱氮比：125-10Kcal：1g

*應激狀態(tài)下，供給過多熱量，特別是使用高滲糖作為熱源，會產生有害的結果，應增加氮量，減少熱量，降低熱氮比

*原則是：

*1、支持底物：碳水化合物，脂肪，氨基酸*2、減少葡萄糖負荷*1、40%非蛋白熱量由脂肪乳供給

*2、每日蛋白2-3g/kg

*3、非蛋白熱量與氮比<100kcal：1g第四節(jié)、營養(yǎng)支持方法

*分腸外、腸內

*腸內營養(yǎng)為優(yōu)先選擇

*腸內營養(yǎng)不足，可用腸外營養(yǎng)加強

*腸外營養(yǎng)可短期內改善營養(yǎng)狀況

通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質.

一、腸外營養(yǎng)-完全胃腸外營養(yǎng)

（totalparenteralnutrition,TPN）中心靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)外科營養(yǎng)-TPN-分類適應證:任何原因導致的4-5天不能經胃腸進食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內臟傷、炎性腸道疾病等相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、脂肪代謝障礙、內環(huán)境嚴重紊亂。外科營養(yǎng)-TPN

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臨床應用數字1、產熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1

外科營養(yǎng)-TPN

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臨床應用

1、氮源：*復方氨基酸：營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其他生物活性物質底氮源，不是作為供給機體能量之用。

*以營養(yǎng)為目的的AA，應含血液中多種氨基酸，相互比例適當，稱平衡型AA，含BCAA達23%。

外科營養(yǎng)-TPN外科營養(yǎng)-TPN

*手術應激狀態(tài)下應選擇含BCAA較高的AA。

*1)補充外源性BCAA，減少肌肉的分解

*2)促進肝與器官蛋白質的合成

*BCAA能在肝外組織中代謝，供給能量，不增加肝負擔，肝功能不全的患者，應增加BCAA的比例。

2、氮源的選擇

1)葡萄糖100-150g/day，其代謝依賴于胰島素

*嚴重應激狀態(tài)下，體內存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用度仍差，需要嚴密監(jiān)測血糖，并供給適當比例的胰島素。

*對高代謝，器官衰竭者，葡萄糖的輸注速度<4mg/kg.min

2)脂肪：脂肪乳劑

*1g脂肪提供9kcal

*提供必需AA和甘油三脂

*脂溶性維生素的載體

*無利尿作用

*提供總能量的30-50%為合適，2g/kg.day

目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂原則：①支持的營養(yǎng)物質由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）

外科營養(yǎng)-TPN-目的和原則“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）外科營養(yǎng)-TPN—臨床應用導管相關并發(fā)癥導管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質代謝紊亂酸堿平衡失調及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥淤膽、黃疸和轉氨酶增高外科營養(yǎng)-TPN-并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥原因：

*總糖量多，或者單位時間輸糖多

*糖尿病病人

*糖異生增加，有胰島素抵抗

*應用腎上腺皮質激素，促進糖異生

*肝功能差，糖利用受限

淤膽的原因

①過量的葡萄糖輸入在體內不能完全被利用,轉化為脂肪酸在肝臟堆積②過量的脂肪乳輸入，脂乳供能>50%，可引起外源性脂肪酸在肝內堆積③過量的氨基酸也可引起機體氨基酸超負荷導致淤膽④由于腸道缺少食物刺激而導致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導致淤膽⑤其他如細菌移位、代謝產物的毒性作用等。

舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計體重=60kg，如何營養(yǎng)代謝支持？1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白質:70g3：進一步調整外科營養(yǎng)-TPN–

臨床應用經胃腸道以口服或管飼（經鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經濟的措施.二、腸內營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)技術和設備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進腸蠕動的恢復總結：符合生理過程，易吸收利用，改善、維持腸粘膜細胞完整，維護腸粘膜屏障，減少腸道細菌移位及腸源性感染，易管理，費用低

外科營養(yǎng)-EN-優(yōu)點外科營養(yǎng)-EN-應用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內營養(yǎng)制劑，就盡可能應用腸內營養(yǎng)。如腸道有功能，盡可能的用腸道。(1)意識障礙、昏迷和某些神經系統(tǒng)疾病患者(2)吞咽困難和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手術(4)高代謝狀態(tài)；(5)消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；(6)術前準備和術后營養(yǎng)不良；(7)短腸綜合征；(8)胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復后、慢性胰腺功能不全者。(9)其他

外科營養(yǎng)-EN-適應癥EN時機的選擇-術后早期EN

共識：術后24h內開始EN為術后早期EN，并應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應理論依據:術后消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約12h就能吸收營養(yǎng)物質。原則變化：“等待排氣”→“腸道能用就用”。

外科營養(yǎng)-EN-禁忌癥(1)完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染(2)嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期外科營養(yǎng)-EN-腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥

機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥:細菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留。②胃、食管返流及誤吸。③腹脹、痙攣性腹痛。④腹瀉。⑤便秘代謝性并發(fā)癥：糖代謝紊亂，高糖高滲，非酮性昏迷，細胞內脫水要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴重消化功能障礙(愛倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)（3）以酪蛋白為氮源-消化功能完整勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶外科營養(yǎng)-EN-腸內營養(yǎng)配方的種類①胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；②胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。

外科營養(yǎng)-E