Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionor

TraumaSIRSSepsisSevereSepsis對(duì)感染的全身性反應(yīng)感染+SIRS（≥２項(xiàng)）符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsSepsis

+下列情況低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性器官功能不全急性意識(shí)狀態(tài)改變第一頁(yè)第二頁(yè)，共45頁(yè)。膿毒癥流行病學(xué)美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！第二頁(yè)第三頁(yè)，共45頁(yè)。SSC現(xiàn)狀2002年歐美學(xué)者組織的跨國(guó)、多中心、前瞻性研究10月發(fā)起“SurvingSepsisCampaign”目標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%第三頁(yè)第四頁(yè)，共45頁(yè)。2004年和2008年兩次指南SSC現(xiàn)狀第四頁(yè)第五頁(yè)，共45頁(yè)。證據(jù)等級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究B降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C非隨機(jī)對(duì)照研究D個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)第五頁(yè)第六頁(yè)，共45頁(yè)。推薦程度1強(qiáng)（recommend）2弱（suggest）第六頁(yè)第七頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療第七頁(yè)第八頁(yè)，共45頁(yè)。A初期復(fù)蘇（2008）1、復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

1)CVP8-12mmHg

MechanicalVentilation12-15mmHg2)MAP≥65mmHg3)UrineOutput≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%（1C）第八頁(yè)第九頁(yè)，共45頁(yè)。A初期復(fù)蘇（2008）2.在重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克復(fù)蘇的前6小時(shí)，如果通過(guò)液體復(fù)蘇使CVP達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)而SCVO2或SVO2未能達(dá)到70％或65％，此時(shí)可以輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30％和/或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到治療目標(biāo)（最大可達(dá)20μg/kg/min）。第九頁(yè)第十頁(yè)，共45頁(yè)。A初期復(fù)蘇（2012）在沒(méi)有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因?yàn)檠樗嵩龈呤墙M織灌注不足的指標(biāo)。（2C）點(diǎn)評(píng)：SvO2及ScvO2取得的可操作性：實(shí)際操作中，國(guó)際上多數(shù)醫(yī)院并不能及時(shí)取得，也有花費(fèi)效益比的問(wèn)題。因此，乳酸作為大多數(shù)醫(yī)院可以取得的數(shù)據(jù)，以其來(lái)作為“早期”的依據(jù)有可操作性。第十頁(yè)第十一頁(yè)，共45頁(yè)。B診斷（2008）第十一頁(yè)第十二頁(yè)，共45頁(yè)。診斷（2008）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶（1C）第十二頁(yè)第十三頁(yè)，共45頁(yè)。C抗生素治療（2008）1.在認(rèn)識(shí)到發(fā)生膿毒癥休克和尚無(wú)休克的重癥膿毒癥的最初1小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該盡可能早的靜脈輸注抗生素。在使用抗生素前應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)，但是不能因此而延誤抗生素的給藥。第十三頁(yè)第十四頁(yè)，共45頁(yè)。C抗生素治療（2008）2a.初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該包括一種或多種藥物，其應(yīng)該對(duì)所有可能的病原體（細(xì)菌和/或真菌）有效，而且能夠在可能的感染部位達(dá)到足夠的血藥濃度。

2b.抗生素治療應(yīng)該每日進(jìn)行再評(píng)估，以確保獲得最佳的療效，同時(shí)可以防止耐藥的發(fā)生、減少毒性并降低治療費(fèi)用。

2c.對(duì)已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起的重癥膿毒癥患者應(yīng)該聯(lián)合使用抗生素。

2d.對(duì)伴有中心粒細(xì)胞減少的重癥膿毒癥的患者應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性地聯(lián)合使用抗生素。

2e.重癥膿毒癥患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的時(shí)間不宜超過(guò)3－5天，一旦獲得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)該盡快降級(jí)治療，改用最有效的單藥治療。第十四頁(yè)第十五頁(yè)，共45頁(yè)。C抗生素治療（2008）3.抗生素治療的療程一般為3～7天。對(duì)于臨床反應(yīng)較慢、感染灶無(wú)法引流或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）的患者可能需要延長(zhǎng)療程。

4.如果證實(shí)目前的臨床癥狀是由非感染因素引起，應(yīng)該立即停止使用抗生素，以盡可能減少感染耐藥病原體或發(fā)生藥物相關(guān)副反應(yīng)的可能性。第十五頁(yè)第十六頁(yè)，共45頁(yè)。C抗生素治療（2012）

第十六頁(yè)第十七頁(yè)，共45頁(yè)。C抗生素治療（2012）不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中的停藥依據(jù)。（Grade2C)第十七頁(yè)第十八頁(yè)，共45頁(yè)。C抗生素治療（2012）SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提議采用SOD和SDD減少VAP發(fā)生第十八頁(yè)第十九頁(yè)，共45頁(yè)。D控制感染源（2008）1a.由于某些特定解剖部位的感染（如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死）需要采取緊急的治療措施，所以應(yīng)該盡快尋找、做出診斷或排除診斷，并在發(fā)病后的最初6小時(shí)內(nèi)完成。

1b.在此基礎(chǔ)上，對(duì)所有表現(xiàn)為重癥膿毒癥的患者都應(yīng)該尋找可以通過(guò)干預(yù)措施治療的感染源，特別是膿腫和局部感染灶的引流，感染壞死組織的清創(chuàng)，潛在感染器械的去除，或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除。第十九頁(yè)第二十頁(yè)，共45頁(yè)。D控制感染源（2008）2.如果考慮感染的胰腺周圍壞死組織是潛在的感染源，那么應(yīng)該等待有活力和無(wú)活力組織的分界比較明顯以后再進(jìn)行處理。

3.當(dāng)需要采取干預(yù)措施處理感染源時(shí)，應(yīng)該選擇對(duì)生理功能影像最小的有效手段（例如：對(duì)于膿腫，經(jīng)皮穿刺引流要優(yōu)于外科手術(shù)）。

4.如果認(rèn)為血管內(nèi)器械是重癥膿毒癥或膿毒癥休克可能的感染源，那么在建立其它的靜脈通道后迅速去除這些器械。第二十頁(yè)第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。E液體療法（2008）1.推薦使用天然的或人工合成的晶體或膠體液進(jìn)行補(bǔ)液。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持何種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

第二十一頁(yè)第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。E液體療法（2012）在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）評(píng)論：白蛋白的使用一直伴隨著爭(zhēng)議，智者見(jiàn)智仁者見(jiàn)仁，但須提醒的是：國(guó)外的白蛋白是5%。第二十二頁(yè)第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。E液體療法（2012）建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。第二十三頁(yè)第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。E液體療法（2008）2.液體復(fù)蘇最初的目標(biāo)應(yīng)使CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣的患者應(yīng)達(dá)到12mmHg）。通常在此之后還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。第二十四頁(yè)第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。E液體療法（2008）3a.液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要患者血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）持續(xù)改善，就應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液。(1D)

3b.對(duì)于懷疑有低血容量的患者進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)在30min內(nèi)給予至少1000mL晶體液或者300～500mL膠體液。對(duì)于膿毒癥介導(dǎo)的組織低灌注患者，可能需要更快的補(bǔ)液速度及更大的補(bǔ)液量（參考初期復(fù)蘇的建議）。(1D)

3c.當(dāng)患者心臟充盈壓（CVP或肺動(dòng)脈楔壓）增高而血流動(dòng)力學(xué)卻無(wú)改善時(shí)，應(yīng)該顯著減慢補(bǔ)液速度。(1D)第二十五頁(yè)第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。F血管加壓類藥物（2008）1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,通過(guò)評(píng)估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護(hù)的終點(diǎn)。第二十六頁(yè)第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。F血管加壓類藥物（2008年）2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。第二十七頁(yè)第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。F血管加壓類藥物（2012年）1.推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)。2.多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低，而且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺(2C)第二十八頁(yè)第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。F血管加壓類藥物(2008)3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。第二十九頁(yè)第三十頁(yè)，共45頁(yè)。F血管加壓類藥物(2008)4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。第三十頁(yè)第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。G正性肌力藥物(2008年)1.在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺(1C)

2.不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略(1B)。第三十一頁(yè)第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。G正性肌力藥物（2008年）當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。

第三十二頁(yè)第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。G正性肌力藥物(2012年)在心肌功能障礙時(shí)（在心臟充盈壓升高和低CO），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時(shí)，推薦使用多巴酚丁胺（1C）

第三十三頁(yè)第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。H糖皮質(zhì)激素（2008年）1.對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。第三十四頁(yè)第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。H糖皮質(zhì)激素（2008年）2.對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。第三十五頁(yè)第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。H糖皮質(zhì)激素（2008年）5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。7.對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1D)。第三十六頁(yè)第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。H糖皮質(zhì)激素（2012年）如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動(dòng)力學(xué)就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）第三十七頁(yè)第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。ARDS（2012年）第三十八頁(yè)第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHg第三十九頁(yè)第四十頁(yè)，共45頁(yè)。AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性