2015年第2季度“消化內(nèi)科”醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療安全監(jiān)測指標(biāo)：1、監(jiān)控情況指標(biāo)2015年第二季度2014年第二季度增減因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率000輸血反應(yīng)發(fā)生率2例02輸液反應(yīng)發(fā)生率000醫(yī)源性氣胸發(fā)生率000醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂發(fā)生率0002、原因分析這一季度出現(xiàn)2例患者輸血后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，程度均較輕，經(jīng)抗過敏等及時(shí)對癥處理后，癥狀均緩解，病情穩(wěn)定。輸血過敏反應(yīng)多見于過敏體質(zhì)或多次輸血的受血者。3、整改措施在輸血前，詳細(xì)詢問患者的過敏史及既往輸血史，并嚴(yán)格核對患者的血型與相血制品血型是否相符，確認(rèn)血型無誤后方可輸血，避免因血型不符發(fā)生溶血反應(yīng)，對過敏體質(zhì)或多次輸血的受血者，可輸血前適當(dāng)使用抗過敏藥物，減慢輸血速度，必要時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞等血制品，盡量減少不良反應(yīng)，繼續(xù)注意保持安全醫(yī)療。4、成效評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)有待進(jìn)一步檢查及評估二、治療質(zhì)量：1、監(jiān)控情況指標(biāo)2015年第二季度2014年第二季度增減值住院患者死亡例數(shù)422★住院患者自動出院例數(shù)（非醫(yī)囑離院）1508268★住院危重患者搶救成功率<(搶救次數(shù)-死亡次數(shù))/搶救次數(shù)>66.67%92.31%-25.64%2、原因分析：★住院患者自動出院例數(shù)（非醫(yī)囑離院）①自動出院病人包括病情仍未穩(wěn)定不宜出院的，患者要求自動出院；②病情已相對穩(wěn)定，達(dá)到出院指征，但因合并其他系統(tǒng)某些疾病仍需進(jìn)一步檢查協(xié)助診治，而患者及家屬拒絕檢查的，簽署自動出院同意書后出院。③患者為慢性病人，多次反復(fù)住院，目前處理疾病的終末期，本次住院病情已相對穩(wěn)定，達(dá)到出院指征，但醫(yī)生考慮到患者存在病情反復(fù)并有可進(jìn)一步加重等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不確定性，故大部分病人常規(guī)出院都簽署自動出院同意書后出院?！镒≡何Ｖ鼗颊邠尵瘸晒β?lt;(搶救次數(shù)-死亡次數(shù))/搶救次數(shù)>查詢病歷資料數(shù)據(jù)顯示：隨著我科的發(fā)展，科室業(yè)務(wù)量較前明顯增強(qiáng)，病重病人也相對增強(qiáng)，從而導(dǎo)致今年我科住院患者自動出院例數(shù)增加，同理由于我科業(yè)務(wù)量的增強(qiáng)及技術(shù)水平的不斷提示，近期病重病人相對增加（如重癥急性胰腺炎、消化道大出血、肝衰竭、消化道腫瘤晚期等），由于該部分病人往往處于疾病的終末期，大部分死亡不可避免，當(dāng)然也存在少部分危重疑難病例經(jīng)科室全力搶救無效死亡。因此危重患者搶救成功率相對降低。3、整改措施：①對于危重疑難病例加強(qiáng)科內(nèi)集體討論，積極請相關(guān)科室協(xié)助診治，必要時(shí)組織全院會診，集思廣益，并積極查閱文獻(xiàn)和向院外專家請教，同時(shí)外派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)提高治療水平，提升疾病治療好轉(zhuǎn)率。②對于拒絕檢查及自動出院患者，應(yīng)耐心教育，詳細(xì)向患者及家屬交待相關(guān)病情，告知繼續(xù)住院治療及完善相關(guān)檢查的必要性以及拒絕檢查及治療可能帶來的隱患，提高醫(yī)療安全及降低自動出院率。③把握好出院指征，全面評估病人情況，做好出院指導(dǎo)，健康教育、定期復(fù)查（特別針對存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不確定性）并在出院小結(jié)記錄體現(xiàn)。4、成效評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)有待進(jìn)一步檢查及評估三、工作效率：1、監(jiān)控情況科室季度★平均住院日（天）（8天）平均每張床位工作日床位使用率（%）100%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院人數(shù)住院超30天人數(shù)門診工作量（總診療人次）消化內(nèi)科2015第二季度8.43108.93119.714.149652014第二季度8.38106.57117.1213.947865121增減值0.052.362.580.218-166872、原因分析：★平均住院日①隨著我科的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，科室業(yè)務(wù)量明顯增強(qiáng)，收住危重癥及疑難病例的比例明顯增加（如重癥胰腺炎、原因不明消化道大出血、肝硬化晚期、肝衰竭、藥物性肝損害、消化道腫瘤晚期等），由于該部分病人病情復(fù)雜且危重，部分為疑難病例，診治難度較大，治療過程長，往往超過8天甚至更長時(shí)間，因此必然增加科室病人的平均住院日。②部分慢性病患者病情已相對穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生單方要求出院觀察，但家屬考慮各種原因，堅(jiān)持留院觀察。3、整改措施：①提高入院后各項(xiàng)檢查的預(yù)約、安排速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并作出處理，對于疑難病例或合并其他系統(tǒng)問題，及時(shí)作出科內(nèi)討論，并請其他科室會診協(xié)助處理其他系統(tǒng)合并癥，若我科情況穩(wěn)定下考慮轉(zhuǎn)科處理其他系統(tǒng)問題。②對于我科部分疾?。ㄈ缥?、腸息肉、胃炎伴糜爛等），在病情穩(wěn)定的情況下，盡量早日安排出院，縮短住院天數(shù)。③對于達(dá)到出院指征的患者，加強(qiáng)溝通，做好出院前準(zhǔn)備及出院后的復(fù)診工作安排，讓家屬明白出院標(biāo)準(zhǔn)以及出院后我們?nèi)匀粫M(jìn)患者的病情，讓家屬心理感安慰愿意配合醫(yī)院工作。如能得到社保報(bào)銷的控制，能進(jìn)一步更好的管理起來。4、成效評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)有待進(jìn)一步檢查及評估。四、重點(diǎn)疾病質(zhì)量指標(biāo)1、監(jiān)控情況2015年第二季度2014年第二季度科室名稱重點(diǎn)疾病名稱重點(diǎn)疾病例數(shù)★重點(diǎn)疾病死亡例數(shù)死亡率（%）基準(zhǔn)值（%）★重點(diǎn)疾病平均住院日重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用重點(diǎn)疾病例數(shù)重點(diǎn)疾病死亡例數(shù)死亡率（%）基準(zhǔn)值（%）重點(diǎn)疾病平均住院日重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用消化內(nèi)科5.消化道出血7311．372.00011，073．2888005.009．0512,549.7916.急性胰腺炎37000.0112.6219,233.0148000.019.4417,700.96消化內(nèi)科合計(jì)1111．000．909．5513，640．3713810.729．2414,378.912、原因分析：★重點(diǎn)疾病平均住院日本科室集中醫(yī)院絕大多數(shù)的消化道出血及急性胰腺炎病人，在消化道出血病人中，除了消化性潰瘍并出血的病人，還有食管胃底靜脈曲張破裂出血、不明原因出血（如小腸出血）、晚期消化道腫瘤所致出血、或者高齡且合并心、肺基礎(chǔ)疾病不能耐受內(nèi)鏡檢查的病人，這些危重癥病人治療難度大，需要時(shí)間長，且病情易反復(fù)，有部分甚至需要多次內(nèi)鏡檢查及治療，因此往往需要更多的時(shí)間。對于胰腺炎來說，該疾病治療及康復(fù)時(shí)間較長，一般輕癥患者需要5-7天，中、重癥患者則至少需要1-2周以上的時(shí)間，尤其是重癥患者，病情危重，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥，往往需要于ICU過度治療后，再轉(zhuǎn)至我科，導(dǎo)致平均住院日超出以上指標(biāo)。有些合并多系統(tǒng)疾病的老人，疾病的治療及診斷需要做的檢查相對較多，部分檢查遇到特定時(shí)間不能做，可能形成多個(gè)疾病分階段檢查及治療；部分檢查患者及家屬暫不同意，需經(jīng)一定的時(shí)間反復(fù)強(qiáng)調(diào)后才同意配合?！镏攸c(diǎn)疾病死亡例數(shù)本科室集中醫(yī)院絕大多數(shù)的消化道出血病人，尤其是食管胃底靜脈曲張破裂出血、杜氏潰瘍出血、不明原因出血（如小腸出血）、晚期消化道腫瘤所致出血、或者高齡且合并心、肺基礎(chǔ)疾病不能耐受內(nèi)鏡檢查及治療的出血患者，這些危重癥病人治療難度大，需要時(shí)間長，且病情易反復(fù)，有部分甚至需要多次內(nèi)鏡檢查及治療，有些如肝硬化晚期、腫瘤晚期的病人因凝血功能及血小板明顯下降或因基礎(chǔ)狀況極差不能耐受內(nèi)鏡下治療，導(dǎo)致治療受限而最終死亡。3、整改措施：對于消化道大出血、重癥胰腺炎等病人，入院后及時(shí)展開治療，組織高年資醫(yī)生如副高以上進(jìn)行指導(dǎo)治療，必要時(shí)急診胃鏡檢查或內(nèi)鏡下止血治療，盡快給予止血治療，對于部分重癥高脂血癥胰腺炎可聯(lián)系ICU進(jìn)行血濾治療，盡早放置空腸營養(yǎng)管以利于早日恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)，包括理論知識及內(nèi)鏡治療的培訓(xùn)，同時(shí)派醫(yī)生外出學(xué)習(xí)新的內(nèi)鏡技術(shù)，進(jìn)一步提高科室對危重癥病人救治水平，通過這些改進(jìn)，更好的搶救病人，減少死亡率，降低住院日。4、成效評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)有待進(jìn)一步檢查及評估。五、臨床路徑（有實(shí)行臨床路徑科室）：1、監(jiān)控情況（2015年1月到7月）病種指標(biāo)入組例數(shù)入組率變異出現(xiàn)例數(shù)變異率死亡率9大腸息肉6698.5%00%0膽總管結(jié)石150%000胃十二指腸潰瘍150%0002、原因分析：經(jīng)我科討論分析，我們在臨床路徑開展中存在錄入病種、病例少等問題，原因包括：1、部分符合臨床路徑病種的病人同時(shí)合并多系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致無法入徑。2、我科臨床路徑管理員由于醫(yī)院安排到謝崗院區(qū)支援，新接任的工作人員對相關(guān)工作不夠熟悉，相關(guān)宣傳工作不到位，監(jiān)督工作未做好。3、對臨床路徑的醫(yī)囑及相關(guān)信息未及時(shí)維護(hù)。3、整改措施：加強(qiáng)臨床路徑監(jiān)督管理工作，積極開展新的臨床路徑病種，要求臨床路徑管理員切實(shí)做好監(jiān)督管理工作。錄入工作中如有問題及時(shí)與醫(yī)務(wù)科、信息科聯(lián)系。4、成效評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)有待進(jìn)一步檢查及評估。六、合理用藥：1、監(jiān)控情況指標(biāo)目標(biāo)值2015年第二季度2014年第二季度增減住院藥占比（%）3026門診藥占比（%）63住院抗菌素使用率（%）47.1850.63★抗菌素DDD值82.55108.3125.762、原因分析：★抗菌素DDD值我科既往對于DDD值認(rèn)識不足，用藥選擇方面較少參考該指標(biāo)。3、整改措施：規(guī)范抗生素使用，嚴(yán)格掌握抗生素使用及停藥指征，定期更新學(xué)習(xí)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的“抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理辦法”?？苾?nèi)開展DDD值學(xué)習(xí)小講課，提高醫(yī)生對于DDD值的認(rèn)識，以便于指導(dǎo)抗生素的選擇。4、成效評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)有待進(jìn)一步檢查及評估。七、病歷質(zhì)量：監(jiān)控情況（1）抽查病歷：（2）病歷書寫主要問題：病案首頁鑒別診斷分析不詳細(xì)，危急值漏記錄、手術(shù)記錄、會診意見、更改抗菌素依據(jù)等（3）核心制度落實(shí)率（病歷能體現(xiàn)）：（4）本季度環(huán)節(jié)質(zhì)控率、甲級病歷率、5天歸檔率指標(biāo)2015年第一季度2014年第四季度增減環(huán)節(jié)（運(yùn)行病歷）質(zhì)控率抽查出院病歷甲級率核心制度落實(shí)率（病歷）五天歸檔率原因分析3、整改措施