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護(hù)理業(yè)務(wù)查房的組織及文書表達(dá)

完整版ppt2護(hù)理查房制度護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理行政查房護(hù)理教學(xué)查房完整版ppt3建立護(hù)理查房制度的基礎(chǔ)1、臨床護(hù)士實(shí)行分層級管理；2、護(hù)士工作模式改變，所有護(hù)士都是責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士分管病床。3、高級責(zé)任護(hù)士、組長分管的床位適當(dāng)減少，護(hù)理質(zhì)控權(quán)限下放高級責(zé)任護(hù)士、組長。4、培訓(xùn)護(hù)士，特別是對高級責(zé)任護(hù)士、組長和專科護(hù)士的培訓(xùn)

完整版ppt4護(hù)理查房的目的

1、跟進(jìn)前期（班）護(hù)理工作，關(guān)注護(hù)理重點(diǎn)對象

2、了解并滿足病人的需要

3、解決臨床護(hù)理工作中的疑難問題

4、建立層級查房，形成臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，提高護(hù)士的專業(yè)能力和解決問題的能力不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量

5、保持護(hù)理工作的連續(xù)性

6、為接班或交班做準(zhǔn)備完整版ppt5護(hù)理查房的重點(diǎn)對象新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者住院期間患者病情變化或口頭/書面病重/病危診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡?fù)暾鎝pt6查房方法和步驟一級查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合二級查房：每天相對固定時(shí)間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長(高級責(zé)任護(hù)士)根據(jù)本班重點(diǎn)對象，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況三級查房：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點(diǎn)

完整版ppt7一級查房查房人：管床的責(zé)任護(hù)士參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等完整版ppt8二級查房查房人：高級責(zé)任護(hù)士參加人員:高級責(zé)任護(hù)士，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生查房對象：重點(diǎn)人群目的：有針對性的指導(dǎo)下級護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護(hù)士匯報(bào)等完整版ppt9二級查房程序1、每天交接班后，護(hù)理組長(高級責(zé)任護(hù)士)對本組病人獨(dú)自查房一次，了解本組病人的情況，對危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)2、評估當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和水平3、根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況，針對性選擇性進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房4、初級責(zé)任護(hù)士將分管病人的護(hù)理措施和實(shí)施效果向上級護(hù)士匯報(bào)完整版ppt10

二級查房程序

5、高級責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，并對下級護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評;6、查房后,高級責(zé)任護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，管床責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)囑實(shí)施護(hù)理措施;7、管床責(zé)任護(hù)士將查房提出的客觀情況記錄在護(hù)理記錄單中，并注明“護(hù)理組長(高級責(zé)任護(hù)士)XXX查房”完整版ppt11三級查房查房人：護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)師參加人員：護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)師，高級責(zé)任護(hù)士，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士，解決疑難問題，檢查核心制度落實(shí)情況，了解病人對護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等完整版ppt12每天都要組織護(hù)理查房？難點(diǎn)在哪里?完整版ppt13護(hù)理業(yè)務(wù)查房的幾個(gè)問題：參加護(hù)理查房的人員有誰？參加護(hù)理查房的人員要求是什么？體查是不是查房程序必須的？責(zé)任護(hù)士做病情匯報(bào)的目的是什么？美國護(hù)理專家JanKroetz說：護(hù)士在護(hù)理病人時(shí)應(yīng)知道：你照顧怎么樣的病人？完整版ppt14護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理教學(xué)查房的區(qū)別？計(jì)劃人員時(shí)間形式目的完整版ppt15高級責(zé)任護(hù)士查房前對病人的評估:1.“從頭到腳，headtotoe”對患者進(jìn)行健康評估；2.護(hù)理措施是否正確,執(zhí)行是否到位.3.評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。完整版ppt16護(hù)理查房的形式探討:★查房地點(diǎn)的選擇，由高級責(zé)任護(hù)士評估后選擇；

★責(zé)任護(hù)士向上級護(hù)士匯報(bào)病人的護(hù)理措施和實(shí)施效果★責(zé)任護(hù)士向高級責(zé)任護(hù)士提出待解決的護(hù)理問題

完整版ppt17高級責(zé)任護(hù)士與普通護(hù)士在?？粕系膮^(qū)別高級責(zé)任護(hù)士：預(yù)見性的指導(dǎo)，充當(dāng)多元化之角色：照顧者、咨詢者、教育者、行政者、研究者；普通護(hù)士：按護(hù)理常規(guī)和工作指引工作，受限于自身的工作經(jīng)驗(yàn)完整版ppt18高級責(zé)任護(hù)士責(zé)任角色:★評估責(zé)任護(hù)士對病人病情的掌握情況.★病人正確體位，各種管道通暢;★正確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥觀察。★?？菩缘牟僮髦笇?dǎo)★預(yù)測護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（各種危險(xiǎn)標(biāo)識），提示病情觀察重點(diǎn),下護(hù)囑?！锔鶕?jù)需要選擇?？谱o(hù)理記錄單完整版ppt19高級責(zé)任護(hù)士如何找問題：有護(hù)理感的問題：合乎護(hù)理意識、情理；有護(hù)理敏感度的問題：危機(jī)管理；通過足夠及有能力的護(hù)士干預(yù)，消除危機(jī)；有護(hù)理責(zé)任的問題：

護(hù)士啟動控制：健康教育，告知；完整版ppt20高級責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題的途徑在查房前評估病人聽取責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)，現(xiàn)場觀察實(shí)際護(hù)理效果責(zé)任護(hù)士提出疑問需要有待解決查看責(zé)任護(hù)士填寫的護(hù)理記錄單……完整版ppt21責(zé)任護(hù)士匯報(bào)目前的護(hù)理措施和效果患者仍繼續(xù)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管據(jù)門齒刻度22cm，聽診雙肺呼吸音清；本班接班后測量氣囊壓力為28cmH2O；吸入氣體氧濃度60%，通氣模式BiPAP，吸氣壓18cmH2O，PEEP3cmH2O，PS8cmH2O,呼吸頻率16bpm，均為自主呼吸，潮氣量約400ml，雙側(cè)胸廓起伏均勻，SpO298%，PaO2150mmHg；本班接班后氣管內(nèi)吸痰2次，每次量約5ml，均為白色粘痰；

完整版ppt22護(hù)理業(yè)務(wù)查房文書表達(dá)形式：查房記錄：護(hù)理記錄單上體現(xiàn)/“查房紀(jì)要”護(hù)囑執(zhí)行單會診單完整版ppt23查房護(hù)理記錄的書寫關(guān)注點(diǎn)：1、有指導(dǎo)性，專業(yè)性強(qiáng)，有科學(xué)依據(jù)，具體可行；2、客觀，盡量避免主觀的分析；3、語言表達(dá)簡練、準(zhǔn)確；4、注意把護(hù)理記錄單與?？谱o(hù)理記錄單有機(jī)的結(jié)合起來。完整版ppt24責(zé)任護(hù)士向上級護(hù)士匯報(bào)病人的

護(hù)理措施和實(shí)施效果

患者男性，77歲，因“漸進(jìn)性排尿困難、夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院診斷：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，現(xiàn)在予以留置導(dǎo)尿、抗炎治療。入院時(shí)查見患者右足后跟外側(cè)有一處二期壓瘡。大小7×5cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無異味，疼痛不明顯?，F(xiàn)在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，避免受壓。經(jīng)過幾天處理，該患者傷口未見明顯好轉(zhuǎn)。案例一完整版ppt25

責(zé)任護(hù)士向高級責(zé)任護(hù)士提出待解決的護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士：針對該患者傷口情況應(yīng)采取何種處理措施能加快愈合，同時(shí)在傷口的護(hù)理過程中還需要注意哪些問題？

案例一完整版ppt26高級責(zé)任護(hù)士如何找問題：入院診斷：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，現(xiàn)在予以留置導(dǎo)尿、抗炎治療。查見患者右足后跟外側(cè)有一處二期壓瘡。大小7×5cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無異味，疼痛不明顯?，F(xiàn)在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，避免受壓。經(jīng)過幾天處理，該患者傷口未見明顯好轉(zhuǎn)。案例一完整版ppt27高級責(zé)任護(hù)士如何找問題：該患者體溫過高和血糖控制不好（隨機(jī)血糖22.2mol/L）將不利于傷口的愈合。在評估傷口方面：首先應(yīng)予外科清創(chuàng)的方式剪除失活的表皮組織，再對傷口進(jìn)行全面的評估。推薦最新的研究理論：保持傷口適當(dāng)?shù)臐裥原h(huán)境能夠加快傷口的愈合。因?yàn)樵诟稍锏沫h(huán)境下組織細(xì)胞也會脫水死亡，案例一完整版ppt28高級責(zé)任護(hù)士根據(jù)需要選擇專科護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理記錄單既是工具也是指引，提供了多次評估的記錄，形成指引式的陳述。高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下級護(hù)士使用專科護(hù)理記錄單，通過?？谱o(hù)理記錄單規(guī)范?？谱o(hù)理行為。完整版ppt29?？谱o(hù)理記錄單的使用記錄特殊情況記錄:高級責(zé)任護(hù)士記錄：主訴右下肢疼痛，實(shí)施疼痛?？谱o(hù)理（見：疼痛護(hù)理單）；患者安全?？谱o(hù)理：防止皮膚壓瘡（見：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單）；防跌倒（見：跌倒護(hù)理單）；深靜脈血栓觀察（見：深靜脈血栓觀察護(hù)理單）。

案例三完整版ppt30護(hù)理查房記錄高級責(zé)任護(hù)士XXX查房指示：1.使用“headtotoe”方法全面評估病人，避免遺漏；2.改進(jìn)口腔護(hù)理方法，選擇正確的護(hù)理工具和口腔護(hù)理液（已下護(hù)囑）；3.翻身時(shí)專人保護(hù)管道，防止脫管。存在糾紛風(fēng)險(xiǎn)案例完整版ppt31護(hù)理查房記錄高級責(zé)任護(hù)士查房示：嚴(yán)格執(zhí)行體位護(hù)理，防止假體脫位，翻身時(shí)兩腿勿交叉放置，活動患肢時(shí)屈髖小于90度，使用便盆時(shí)從健側(cè)放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窩處避免受壓；注意觀察患肢腫脹疼痛情況，嚴(yán)防深靜脈血栓，實(shí)施“深靜脈血栓觀察護(hù)理單”；日間使用軟腳托方便于運(yùn)動，夜間可使用丁字鞋防足下垂，左足進(jìn)行蹬腳練習(xí)；指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行了正確有效的功能鍛煉，主動為主、輔助為輔，按床邊提示卡的頻率進(jìn)行，加強(qiáng)左側(cè)肢體的肌力訓(xùn)練，可進(jìn)行抗阻練習(xí)。做好安全護(hù)理，實(shí)施“跌倒護(hù)理單”和“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單”。做好病人和家屬的宣教工作，辯證施膳，提供詳細(xì)的飲食單。案例完整版ppt32護(hù)理查房記錄高級責(zé)任護(hù)士查房示：防止假體脫位，實(shí)施“防止假體脫位護(hù)理單”；嚴(yán)防深靜脈血栓，實(shí)施“深靜脈血栓觀察護(hù)理單”；做好病人安全?？谱o(hù)理，實(shí)施“跌倒護(hù)理單”和“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單”。案例完整版ppt33護(hù)理查房記錄高級責(zé)任護(hù)士XXX查房示：注意觀察患肢腫脹疼痛情況，敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換。注意觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在0.02-0.06Kpa范圍內(nèi)；防止引流管打折影響負(fù)壓吸引的效果，觀察透明貼膜有無緊貼皮膚，如果沒有,說明有漏氣的可能性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。應(yīng)選用透明的吸引瓶，并經(jīng)常更換。在更換吸引瓶時(shí)，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶。提醒患者或陪護(hù)人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜、維護(hù)負(fù)壓引流設(shè)備?？芍笇?dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢的功能鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)主動進(jìn)行阻抗運(yùn)動以防止肌肉的萎縮。由于病人存在著嚴(yán)重的低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況非常差，又合并有糖尿病，所以飲食指導(dǎo)很重要，而且要具體到每餐病人所需要補(bǔ)充的蛋白量。每天從30克開始，然后根據(jù)病人的食欲，逐步增加蛋白的攝入量。責(zé)任護(hù)士應(yīng)每天跟蹤了解病人進(jìn)食的情況，并指導(dǎo)患者可多進(jìn)食能促進(jìn)傷口愈合的食物，如富含維生素C、A的蔬菜和水果，做好病人和家屬的宣教工作。案例存在糾紛風(fēng)險(xiǎn)完整版ppt34護(hù)理查房記錄高級責(zé)任護(hù)士XXX查房示：注意保持負(fù)壓源的負(fù)壓力在0.02-0.06Kpa范圍；指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢的功能鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)主動進(jìn)行阻抗運(yùn)動以防止肌肉的萎縮。針對病人存在著嚴(yán)重的低蛋白血癥情況，與營養(yǎng)科溝通,給病人制定營養(yǎng)計(jì)劃,案例完整版ppt35護(hù)理查房記錄高級責(zé)任護(hù)士XXX查房示：今天掛“防跌倒”標(biāo)識牌，并告知病人及家人注意防跌倒等相關(guān)事項(xiàng)。

完整版ppt36如何解決跨專業(yè)的護(hù)理疑難問題？

★遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)，可請相應(yīng)?？苹蚨鄬？频淖o(hù)理會診。

★高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”完整版ppt37PICC置管會診記錄會診目的：PICC置管申請會診病歷及體檢簡述：患者因左股骨下段骨肉瘤術(shù)后9月，復(fù)發(fā)2個(gè)月，入院需大劑量化療，請靜脈輸液組行PICC置管。會診意見：病史敬閱，患者神清，同意行PICC置管，簽署知情同意書。查體右正中靜脈彈性可，于10.30穿刺行PICC置管，插管長度52cm，經(jīng)X光排片示管末端位于上腔靜脈內(nèi)，修剪固定導(dǎo)管。穿刺部位少量滲血。置管后做好如下護(hù)理：案例完整版ppt381、觀察記錄置管長度及鼻圍2、脈沖式?jīng)_管、封管，每周1次，沖管時(shí)使用20ml以上注射器3、置管側(cè)手臂禁止提重物4、PICC管嚴(yán)禁高壓推注藥物5、敷貼至少每周更換1次，如有松動及時(shí)更換6、輸入高濃度、高黏度液體（如脂肪乳、甘露醇）后必須脈沖式?jīng)_管后，方可輸入其他液體7、如有特殊情況及時(shí)與輸液組聯(lián)系。謝邀！案例完整版ppt39護(hù)理記錄.今日造口傷口?？谱o(hù)士XX查房：傷口評估：左足踝下方有一1.5×1.5cm的慢性傷口，顏色：100%黑色，滲液量少，無異味，疼痛明顯，周圍皮膚紅腫。傷口處理：（1）碘伏消毒，生理鹽水清洗后予外科清創(chuàng)去除黑色痂皮（2）美鹽敷料覆蓋,外用干紗覆蓋繃帶固定（3）避免局部受壓（4）密切觀察肢端血運(yùn)（5）根據(jù)傷口滲液情況更換敷料。案例完整版ppt40醫(yī)囑與護(hù)囑的區(qū)別：醫(yī)囑體現(xiàn)的是藥物的用法劑量護(hù)囑體現(xiàn)的應(yīng)是執(zhí)行的具體方法如何下護(hù)囑完整版ppt41需要什么護(hù)理劑量？

高級責(zé)任護(hù)士與普通護(hù)士在評估護(hù)理成效上的區(qū)別:不僅僅是需做什么,而是強(qiáng)調(diào)什么人去做,如何去做才能達(dá)到最佳療效.如何下護(hù)囑完整版ppt42什么是護(hù)理劑量？

評估病人，在實(shí)施護(hù)理措施過程中，需要什么資質(zhì)的護(hù)士、護(hù)士的人數(shù)，頻次和次數(shù)，實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)，才能達(dá)到護(hù)理的最佳成效。如：降低并發(fā)癥、減輕癥狀、提高病人滿意度、知識改善、低壓力等。

完整版ppt43

將護(hù)理技術(shù)操作作出?？铺厣谇蛔o(hù)理——白血病病人、頜面外科術(shù)后病人、氣管插管病人的口腔護(hù)理，帶有鮮明的專科特色.完整版ppt44氣管插管病人的口腔護(hù)理:每天3次①需二人配合完成②用具:兒童小軟毛牙刷,口泰液,10毫升注射器③病人頭向一側(cè)④一人一手固定氣管插管,一手持吸引管吸口腔的液體.⑤另一人用小軟毛牙刷,沾口泰液,刷牙,用注射器邊注水邊刷.⑥注意舌苔和鼻孔的清潔.案例完整版ppt45惡性腫瘤化療的口腔護(hù)理：護(hù)囑：在患者晨起、睡前、進(jìn)食前后助患者用鹽開水漱口后再用蘇打水含漱，每次含漱2-3分鐘。案例完整版ppt46頭肩部硫酸燒傷慢性鼻炎病人為解決病人鼻孔通氣問題請五官科護(hù)理專家會診

護(hù)囑：石蠟油滴鼻：3次/天，一側(cè)2滴，滴鼻后取仰臥頭低位，使下頜或鼻孔垂直朝向天花板,保持5-10分鐘.案例完整版ppt47昏迷病人的眼睛護(hù)理:

每天三次,步驟:①用大棉枝沾生理鹽水清洗眼睛②維生素A棕櫚眼膏抹眼瞼③水凝膠敷膜覆蓋眼睛

案例完整版ppt48高位不全癱患者膀胱功能訓(xùn)練通過骨盆底肌肉運(yùn)動訓(xùn)練膀胱功能：

護(hù)囑：患者平臥，試作排尿動作，先慢慢收緊肛門，再收緊尿道，使骨盆底肌上提，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收縮不小于3秒，放松時(shí)間10秒，每日5-10次。案例完整版ppt49疼痛護(hù)理觀察用藥效果觀察頻率：首四小時(shí)Q1h×4

平穩(wěn)后轉(zhuǎn)Q2h×4

平穩(wěn)后轉(zhuǎn)Q4h至停用?？谱o(hù)士的疼痛管理案例完整版ppt50疼痛護(hù)理觀察需要報(bào)告和處理的情況：

疼痛評分持續(xù)＞3超過2個(gè)小時(shí)呼吸≤10次/min和/或SaO2≤

90%

不能喚醒，鎮(zhèn)靜評分≤2

收縮壓≤100mmhg

其他副作用：嚴(yán)重的惡心、嘔吐

?？谱o(hù)士的疼痛管理案例完整版ppt51床頭溫馨提示骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后床頭提示：需雙人助步。案例完整版ppt52查房問題的后續(xù)專題學(xué)習(xí)危重、疑難病例討論典型護(hù)理案例查房：幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展臨床護(hù)理技能查房：通過觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用完整版ppt53如何能使護(hù)理查房堅(jiān)持下來？時(shí)間的控制能真正解決問題，答疑解惑.減低風(fēng)險(xiǎn)；高級責(zé)任護(hù)士有成就感,下級護(hù)士有學(xué)習(xí)的機(jī)會.高級責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力不斷提升.完整版ppt54大家發(fā)言參加護(hù)理查房案例點(diǎn)評的感想：

我認(rèn)為應(yīng)該把查房后的討論，提問，護(hù)理問題放在回避病員的地方來進(jìn)行，而不是床邊進(jìn)行，主要是保