市婦幼保健院醫(yī)務科醫(yī)院質量與安全管理目標責任書醫(yī)務科:質量與安全管理既是醫(yī)院管理的核心，同時也是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，為了提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全，發(fā)揮各質量管理部門的職責，根據(jù)《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》、《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年修訂版）》，《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》，制訂醫(yī)務科2021年度目標管理責任書，請認真學習，將指標層層分解，督導落實，做到目標明確，責任具體，同時做好數(shù)據(jù)的收集管理工作，促進醫(yī)療保健服務質量持續(xù)改進。醫(yī)務科2021年度質量與安全管理監(jiān)測指標（共14個）序號監(jiān)測指標定義、計算公式目標值監(jiān)管部門考核頻次指標來源1出院患者手術占比（婦幼保健機構績效考核：排除產科等手術臺次數(shù)）定義：考核年度出院患者施行手術治療臺次數(shù)（不包括剖宮產等產科手術臺次數(shù)）占同期出院患者總人次數(shù)（不包括產科出院患者總人次數(shù)）的比例?！?2%醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：出院患者手術占比=（出院患者手術臺次數(shù)—剖宮產等產科手術臺次數(shù)）/（同期出院患者總人次數(shù)—產科出院患者總人次數(shù)）×100％2出院患者微創(chuàng)手術占比定義：考核年度出院患者（婦產科、兒科、小兒外科、乳腺外科）實施微創(chuàng)手術臺次數(shù)占同期出院患者手術臺次數(shù)的比例?！?%醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：出院患者微創(chuàng)手術占比=出院患者微創(chuàng)手術臺次數(shù)/同期出院患者手術總臺次數(shù)×100％3出院患者高級別手術比例定義：考核年度出院患者（婦產科、兒科、小兒外科、乳腺外科）實施高級別手術（三級手術、四級手術）臺次數(shù)占同期出院患者手術臺次數(shù)的比例。≥3%醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：出院患者高級別手術比例=出院患者四級手術臺次數(shù)/同期出院患者手術臺次數(shù)×100％4手術患者并發(fā)癥發(fā)生率（三級公立醫(yī)院績效考核：排除妊娠、分娩、產褥期、兒童）定義：考核年度擇期手術患者并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術患者人數(shù)的比例。≤0.24%醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：手術患者并發(fā)癥發(fā)生率=手術患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期出院的手術患者人數(shù)×100％5非計劃再次手術發(fā)生率定義：手術患者同一次住院期間需進行計劃外再次手術例數(shù)占出院患者手術例數(shù)的比例≤0.15%醫(yī)務科月《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》公式：手術患者同一次住院期間需進行計劃外再次手術例數(shù)/同期出院患者手術例數(shù)×100％6臨床路徑管理率定義：臨床路徑管理人數(shù)占同期出院患者人數(shù)的比例≥30%醫(yī)務科月《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》公式：臨床路徑入徑人數(shù)/同期出院患者人數(shù)×100％7單病種質量控制(剖宮產)定義：本指標考核剖宮產單病種/手術主要考核評價：平均住院日（天）；病死率（%）。剖宮產：平均住院日≤7天；病死率0.00%醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：平均住院日=某病種出院患者占用總床日數(shù)/同期某病種例數(shù)病死率=某病種死亡人數(shù)/同期某病種例數(shù)×100％8單病種質量控制(肺炎)定義：本指標考核肺炎（住院、兒童）病種（不含“新生兒及1-12個月嬰兒肺炎”）主要考核評價：(1)平均住院日（天）；(1)病死率（%）。平均住院日≤10天；病死率0.00%醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》、公式：平均住院日=某病種出院患者占用總床日數(shù)/同期某病種例數(shù)病死率=某病種死亡人數(shù)/同期某病種例數(shù)×100％9緊急剖宮產自界定手術至胎兒娩出時間（DDI）定義：考核從決定行緊急剖宮產術至胎兒娩出的時間≤30分鐘醫(yī)務科月《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：平均DDI=∑

每例DDI/緊急剖宮產人數(shù)10平均住院日（除兒康科）定義：某時期內平均每個出院者占用的總床日數(shù)，又稱出院者平均住院日≤7天醫(yī)務科月《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》公式：平均住院日（天）=出院者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù)11通過室間質量評價的臨床檢驗項目比例定義：考核年度臨床檢驗項目中通過國家級或省級臨床檢驗中心組織的室間質量評價項目比例參加率≥75%；合格率≥97%醫(yī)務科年度《婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）》公式：通過室間質量評價的臨床檢驗項目比例=參加臨床檢驗中心組織室間質評成績合格的檢驗項目數(shù)/同期實驗室已開展且同時臨床檢驗中心已組織的室間質評檢驗項目總數(shù)×100％12醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院）進行并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)占比定義：考核年度內醫(yī)院接受其他醫(yī)院(尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院)人員進修培訓且返回原單位總人數(shù)占同期招收進修總人數(shù)的比例。100%醫(yī)務科月《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年修訂版）》公式：對口支援醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受對口支援醫(yī)院進修半年及以上并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進修總人數(shù)×100%醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院人員進修半年及以上并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進修總人數(shù)×100%其他醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受其他醫(yī)院人員進修半年及以上并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進修總人數(shù)×100%13下轉患者人次數(shù)（門急診、住院）定義：考核年度三級公立醫(yī)院向二級醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構下轉的患者人次數(shù),包括門急診、住院患者。≥3醫(yī)務科月《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年修訂版）》公式：下轉患者人次數(shù)=門急診下轉患者人次數(shù)+住院下轉患者人次數(shù)14抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率定義：接受抗菌藥物治療住院的患者微生物檢驗樣本送檢例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療住院的患者總例數(shù)的比例≥30%醫(yī)務科月國衛(wèi)辦醫(yī)函【2020】654號《藥事管理專業(yè)和護理轉業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）》