室性心律失常的藥物治療進展北京醫(yī)院楊杰孚室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫抖治療觀念的更新〔1〕1、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法治療觀念的更新〔2〕2、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)CAST的教訓(xùn)更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

治療觀念的更新〔3〕3、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)I類抗心律失常藥物誘發(fā)室速I類藥物的致心律視察作用治療觀念的更新〔4〕4、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機生命的心律失常：平安性放在首位室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫抖 室性早搏心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏心臟病合并室性早搏室性心律失常的分級Lown/Wolf分級: 0級： 無 1級： 早搏<30次/小時 2級： 早搏>30次/小時 3級： 多形性室早 4級a： 成對室性早搏 4級b： 室速 5級： RonTLown/W0lf分級的局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：

有無器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況女性73歲糖尿病〔室早二聯(lián)律〕功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏AMI后早搏室性早搏的治療非心臟病室早的治療：原那么上不用抗心律失常藥物治療目的:改善病癥 宣傳教育 去除誘因療效的判定：緩解病癥，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn)室性早搏的治療對病癥嚴(yán)重的非心臟病室早：受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：慢心律Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪盡量防止使用三類抗心律失常藥物室性早搏的治療器質(zhì)性心臟病室早的治療：首先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應(yīng)用室性早搏的治療根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物Ia類：根本不選用Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少Ic類：心律平，療效較好 副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)

室性早搏的治療受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥： 療效好 用于其它藥物無效時 復(fù)雜而嚴(yán)重的室早 但副作用比較多 代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮

心肌堵塞患者合并室早的治療AMI患者頻發(fā)室早：

利多卡因

受體阻斷劑

氨碘酮心肌堵塞患者合并室早的治療

受體阻斷劑無心衰、低血壓及嚴(yán)重心動過緩可選用。氨碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時AMI后室早的長期藥物治療室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫抖室性心動過速〔VT〕發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。由自發(fā)的連續(xù)3個以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)5個以上的室早組成，頻率大于100次/分。90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%發(fā)生于正常的心臟。室性心動過速男性心梗后2周惡性室性心律失?！睲VA〕惡性室性心律失常的定義心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有開展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲室性心動過速的分類根據(jù)VT的形態(tài)單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時間持續(xù)性VT：VT持續(xù)時間>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定非持續(xù)性：血流動力學(xué)穩(wěn)定，時間<30秒臨床常將二者合用

單形性持續(xù)性VT；單形性非持續(xù)性VT多形性持續(xù)性VT；多形性非持續(xù)性VT單行性持續(xù)性VT單形性室速束支型室速：CRBBB+電軸左偏非持續(xù)性室速發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速室性心動過速〔VT)的治療治療原那么：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及功能3、室速的形態(tài)及QT間期VT的治療

發(fā)作時的緊急處理血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：立即電復(fù)律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素VT的治療 VT的治療VT的治療尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療其他藥物 利多卡因、阿托品〔1-2mg靜推〕心臟起搏 心率加快，QT間期縮短直流電復(fù)律或除顫 血液動力學(xué)不穩(wěn)定者首選尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療VT的治療室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫抖男性65歲心電生理檢查過程中〔電極已置入〕男性一過性意識喪失室撲及室顫的治療室速/室顫藥物防治室撲及室顫長期預(yù)防用藥肺纖維化 發(fā)生率0.5-1.5%

多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6 個月-1年以上者 預(yù)后

重者預(yù)后差，死亡率達10%以上 輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%-5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率<1%局部患者靜脈用藥時可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時應(yīng)減量,延長到600ms時應(yīng)