動(dòng)脈血?dú)夥治?019/11/271.一、血?dú)夥治龅淖饔枚⑺釅A平衡的調(diào)節(jié)三、酸堿平衡常用指標(biāo)四、常見(jiàn)酸堿失衡分型五、酸堿分析臨床應(yīng)用1/26/20242.一、動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔每梢耘袛啵汉粑δ芩釅A失衡1/26/20243.（一）判斷呼吸功能動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：PaO2正常值為95～100mmHg低于80～70mmHg為輕度缺氧低于70～60mmHg為中度缺氧低于60mmHg為重度缺氧低于30mmHg有生命危險(xiǎn)判斷缺氧程度時(shí)要考慮年齡因素：PaO2=109－0.43×年齡±41/26/20244.

吸氧條件下判斷有無(wú)呼衰可見(jiàn)于兩種情況：（1）PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg，可判斷為吸氧條件下II型呼衰（2）PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)。氧合指數(shù)=Pa02/Fi02

如＜300mmHg，提示呼衰。吸氧濃度Fi02（%）=21+氧流量（升/分）

×4

1/26/20245.1、酸堿平衡：機(jī)體在代謝過(guò)程中不斷生成酸性或堿性物質(zhì)，通過(guò)體內(nèi)的一系列緩沖和調(diào)節(jié)機(jī)制，正常人動(dòng)脈血pH能保持在7.35～7.45范圍內(nèi)，機(jī)體維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。2、酸堿平衡紊亂：某些病理情況下體內(nèi)酸堿物質(zhì)增多減少或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞。（二）判斷酸堿失衡1/26/20246.二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)時(shí)效及特點(diǎn)血液中化學(xué)緩沖系統(tǒng)即時(shí)調(diào)節(jié)，迅速不持久肺的呼吸排出CO2影響PaCO2調(diào)節(jié)H2CO330min達(dá)高峰糾正后2-3h消退腎的調(diào)節(jié)（排酸保堿）Na+－H+交換，排H+HCO3-重吸收泌NH3泌H+，排NH48-24h啟動(dòng)5-7d高峰糾正后2-3d消退細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換H+－

K+交換Cl-－HCO3-

交換3-4h啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)液強(qiáng)于細(xì)胞外液

1/26/20247.三、酸堿平衡常用指標(biāo)反應(yīng)代謝因素的指標(biāo)受呼吸及代謝因素影響反應(yīng)代謝因素的指標(biāo)1/26/20248.代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒病因獲酸丟堿酸多堿少通氣障礙吸入CO2過(guò)多獲堿丟酸酸少堿多低氯低鉀通氣過(guò)度排出CO2過(guò)多發(fā)病環(huán)節(jié)原發(fā)性HCO3-↓原發(fā)性PaCO2↑原發(fā)性HCO3-↑原發(fā)性PaCO2↓分類AG增高型AG正常型急性慢性鹽水反應(yīng)型鹽水抵抗型急性慢性PH↓↓↑↑HCO3-

↓↓↑（代償性）↑↑↓（代償性）PaCO2↓（代償性）↑↑↑（代償性）↓↓BB（緩沖堿）↓↓↑↑↑↓BE（剩余堿）負(fù)值↑正值↑正值↑負(fù)值↑Cl-↑或正?！ㄟM(jìn)入RBC）↓↑K+↑↑↓↓四、常見(jiàn)酸堿平衡失調(diào)類型1/26/20249.代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸深快功能障礙減慢過(guò)度腎排酸保堿↑同左排酸保堿↓同左主要影響心血管功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制同左CO2直接擴(kuò)血管肺性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮氧離曲線左移血Ca2+↓→抽搐同左常見(jiàn)疾病1乳酸中毒：休克、肺水腫2酮癥酸中毒：肝病、酮癥3腎性：尿毒癥、腎衰4消化道丟失：腹瀉、小腸膽道瘺，腸引流1呼吸中樞抑制：顱腦傷、腦血管意外、腦炎；2呼吸肌麻痹：重肌無(wú)力、磷中毒、嚴(yán)重低鉀3呼吸阻塞：喉水腫、痙攣、窒息4氣胸、積液、創(chuàng)傷、慢支、肺氣腫、呼吸機(jī)1胃腸丟失：幽門、高位腸梗阻2低氯性：長(zhǎng)期利尿3鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多4低鉀（反常性酸性尿）5堿輸入過(guò)量：大量輸入NaHCO3、庫(kù)存血液等1低張性缺氧：肺炎、肺水腫，PaO2↓，興奮呼吸，CO2排出增多2精神性：癔癥、哭鬧3中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、血管意外、外傷、腫瘤4代謝過(guò)盛：甲亢、高熱治療原則補(bǔ)堿，每負(fù)一個(gè)BE需補(bǔ)0.3mmolNaHCO3/Kg*,分次補(bǔ)給（2h給1/2）主要改善通氣，一般不需補(bǔ)堿，通氣改善后慎補(bǔ)堿NS，KCl，鈣抑制劑，乙酰唑胺或ADS拮抗劑，螺內(nèi)酯等吸入5%CO2混合氣體，鎮(zhèn)靜*5%NaHCO31ml=0.6mmol4%NaHCO31ml=0.48mmol,0.62ml=0.3mmol

5%NaHCO3100ml=60mmol，60Kg病人負(fù)3.3個(gè)BE約需補(bǔ)5%NaHCO3100ml1/26/202410.五、臨床應(yīng)用（六看法）2.PaCO2×0.6與HCO3-值進(jìn)行比較，值大的為原發(fā)因素1.1/26/202411.（三）定急性/慢性（只用于呼吸性酸堿失衡）1.數(shù)據(jù)計(jì)算法：急性：PaCO2每改變10mmHg時(shí)，PH改變0.08慢性：PaCO2每改變10mmHg時(shí)，PH改變0.032.參考發(fā)作時(shí)間：急性：6h慢性：12h6-12h者可按急性處理。1/26/202412.（四）1/26/202413.1/26/202414.1/26/202415.1/26/202416.（五）1/26/202417.AG=Na+-Cl--HCO3-正常值為12+2mmol/L注：對(duì)低白蛋白血癥患者，白蛋白每下降10g/L，AG正常值下降約2.5mmol/L。如出現(xiàn)AG升高型代酸時(shí)，其酸根增高的固定酸中的H+被HCO3-緩沖，使HCO3-出現(xiàn)等量下降，從而影響酸堿中毒的判斷，故需計(jì)算高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-潛在HCO3-=△AG+實(shí)測(cè)HCO3-=AG-12+實(shí)測(cè)HCO3-非復(fù)雜性高AG型代酸,潛在HCO3-正常范圍22-26mmol/L，如＜22，則并存高氯性代酸；如＞26則并存代堿。注：AG的“正常值”非常重要，遇到低白蛋白的患者，需要對(duì)該值進(jìn)行校正后再計(jì)算。AG及潛在HCO3-的計(jì)算UAUCAG1/26/202418.（六）1/26/202419.實(shí)例分析1/26/202420.一看PH：7.49，堿中毒；二看原發(fā)：HCO3-升高比PaCO2多，原發(fā)考慮代謝性；三看單混：HCO3-與PaCO2變化方向一致，啟用代償公式：

△PaCO2=0.7×△HCO3-±5=0.7×（34-24）±5=2～12，

故PaCO2的代償范圍應(yīng)為40+△PaCO2=42～52，實(shí)際值為45.9，范圍內(nèi)，為單純性。四看AG：AG=Na+-Cl--HCO3-=136.2-95.9-34=6.3，無(wú)增高。故該病例為單純性代堿。一、大量嘔吐患者↑22-27-3－+310－14↑↑1/26/202421.二、高熱嘔吐患者↑22-27-3－+310－147.6129.085.030.0↑↑3.0100.0138.0一看PH：7.61，堿中毒；二看原發(fā)：PaCO2變化（11）比HCO3-變化（6）多，原發(fā)考慮呼吸性；三看急慢：PaCO2改變11mmHg，PH值改變0.21＞＞0.08，考慮急性；四看單混：PH↑，HCO3-↑，PaCO2↓，HCO3-與PaCO2變化方向不一致，考慮混合性，啟用代償公式：

△HCO3-=0.2×△PaCO2±2.5=0.2×（40-29）±2.5=-0.3～4.7，

故HCO3-的代償范圍應(yīng)為24+△HCO3-=23.7～28.7，實(shí)際值為30＞預(yù)測(cè)最大值，故合并代謝性堿中毒。五看AG：AG=Na+-Cl--HCO3-=138-100-29=9，無(wú)增高。故該病例為呼堿并代堿。HCO3-PaCO2PH注：第四步中，也可以直接參考常見(jiàn)判斷或應(yīng)用酸堿圖?！?/26/202422.↑22-27-3－+37.6129.085.030.0↑↑1/26/202423.三、例題↑22-27-3－+310－147.3540.085.022.0-3.010.73.099.0

137.54.0一看PH：7.35，正常；二看原發(fā)：PaCO2與HCO3-均正常；正