PAGE1【趙守真醫(yī)案】

趙守真，湖南省已故名醫(yī)，曾在零陵開業(yè)，1959年調(diào)湖南省中醫(yī)研究所，著有《治驗回憶錄》。

趙氏傷寒功底深厚，用藥多系經(jīng)方，精純不雜，尤擅用附子、干姜類熱藥，以四逆輩、理中湯應(yīng)用尤為嫻熟，所選醫(yī)案皆出自《治驗回憶錄》。趙氏投用附子一般是常規(guī)劑量，但遇急危重癥時，則一日連進2—3劑，合60g左右，亦稱重劑矣。其病案析理明晰，文筆練達，堪稱醫(yī)案中之佳作。

1．傷寒變證——通脈四逆湯加童便／桂枝湯加人參

王某，傷于風(fēng)寒，發(fā)熱怕冷，身疼汗出，服表散藥末愈。轉(zhuǎn)增腹痛泄瀉，舌白潤，口不渴，小便清利，一變而為太陽、太陰并病。用時方平胃散加防風(fēng)、桂枝，不唯前癥未減，反增心下支結(jié)，胸脅滿痛，口苦煩渴，再變而為太少二陽及太陰諸病矣。竊思證兼表里，《傷寒論》中之柴胡桂姜湯，病情頗為切合。不料患者又以病變時延，易醫(yī)而欲速效。醫(yī)不詳察證情，認為表實里熱而疊以汗下攻之，遂致漏汗洞瀉，息短偃臥，勢甚危殆。又復(fù)邀診，脈微欲絕，四肢厥逆，汗瀉末已，不時轉(zhuǎn)側(cè)手擾，此屬陰陽垂絕之象，亟宜通脈四逆湯挽將絕

之陽，配童便斂將盡之陰，以策萬全：

附子30g，干姜45g，炙甘草15g。濃煎，沖童便少許。頻頻灌下，自晨迄暮，盡2大劑，瀉汗遞減。當(dāng)子夜陽回之時，汗瀉全止．身忽發(fā)熱，是陰復(fù)陽回之兆。按脈浮緩無力，陰陽將和，邪氣外透。乃煎桂枝湯加人參續(xù)進，益氣解肌，2劑熱退人安，后以補脾胃和氣血調(diào)理月余復(fù)元。

點評：此案屢經(jīng)誤治，一誤于表證失之宣散，反用平胃散引邪入里；再誤于汗下攻之，“遂致漏汗洞瀉，息短偃臥”，四肢厥逆，已近亡陽，故以通脈四逆湯回陽救逆，12小時而“盡二大劑”，附子用至60g，挽回脫絕之勢，再以“桂枝湯加人參續(xù)進”，熱退人安。趙氏分析病變理路清晰，遺方用藥果斷妥當(dāng)，顯出深厚的傷寒功底。

2．大汗亡陽——茯苓四逆湯加童便／十全大補湯加補腎藥

譚某，男，45歲?；集懠步?jīng)治多日獲愈。曾幾何時突然發(fā)熱不體，但口不渴，喜擁被臥，神疲不欲動，此為病久正虛之證，治宜溫補。無如醫(yī)者不察脈癥虛實，病情真假，只拘泥于翕翕發(fā)熱而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外熱愈熾，唯蜷臥惡寒，厚被自溫，不欲露手足，聲低息短；神衰色慘，癥情嚴(yán)重，病家倉皇無計，邀趙氏診治：人已不能言，汗猶淋漓，診脈數(shù)大無力，面赤，身壯熱，舌白潤無苦（疑為“苔”之誤），不渴不嘔，審系陰寒內(nèi)盛陽氣外格，屬諸戴陽一證。治宜回陽抑陰，陽回則陰和，陰陽和則汗斂也。思《傷寒論》中之通脈四逆湯及茯苓四逆湯，皆回陽剛劑，若以汗多亡陽而論，則通脈四逆又不如茯苓四逆回陽止汗之力大，遂用大劑茯苓四逆湯以圖挽救：

茯苓24g，生附子18g，干姜15g，野山參12g(另蒸對)，炙甘草9g。煎好另加童便半杯沖服。

上方實系通脈四逆、茯苓四逆兩方化裁而合用之。1日夜進藥3帖，午夜發(fā)生煩躁．剎那即止，漸次熱退汗停，按脈漸和有神。次晨口能言一兩句，聲音低微，氣不相續(xù)，此時陽氣雖回，氣血猶虛，改進十全大補湯(桂枝易肉桂)溫補氣血。后又隨加補骨脂、益智仁、巴戟天、杜仲等溫養(yǎng)腎元，服藥半月，病體全復(fù)。

點評：大汗亡陽，處以茯苓四逆湯，附子用18g，似屬常規(guī)劑量，然“1日夜進藥3帖”即54g，應(yīng)屬大劑了。

3．吐血——人參四逆湯／調(diào)胃承氣湯

蕭某，34歲。某晨忽大吐血，先為瘀血塊狀，后系鮮紅新血，時少時多，3日未斷，服藥雜治罔效，病情日益嚴(yán)重，特來迎治：蜷臥于床，血吐猶未少止，面白慘淡無神，四肢厥冷，舌胖潤無苔，身倦不欲動，口渴喜暖飲亦不多，脈細微欲絕。此陰陽衰微，將見離決之候。檢閱服方如三黃解毒湯、龍膽瀉肝湯之類，是欲止血而過服寒涼之所造成?，F(xiàn)當(dāng)生死存亡千鈞一發(fā)，唯有回陽固本一法，當(dāng)處以人參四逆湯：

人參15g(蒸對)，生附子24g，干姜15g，炙甘草6g。意在回陽救厥，溫經(jīng)止血也。半日連服2大劑，夜半陽回，四肢微溫，血仍點滴未停，因略為易方：

人參15g，附子9g，黑姜炭(炮透)12g，炙甘草6g。水煎，沖發(fā)炭及童便。此方溫以止血，2劑血果止。

詎知日晡身發(fā)高熱，煩躁不安，脈則洪數(shù)而軟，乃血氣來復(fù)，故現(xiàn)此離奇之假象，不應(yīng)為所?；?，治宜溫平補血，疏當(dāng)歸補血湯加炮姜。2劑后，熱退神寧。不料夜半腹中大痛，拒按，大便已數(shù)日未行，此由陰證而轉(zhuǎn)屬陽明，在《傷寒論》中已有調(diào)胃承氣湯法治，今特小其劑以用之：

大黃9g(酒制)，芒硝6g(沖)，甘草6g。l劑便下痛止，改用益氣補血之藥，逐漸安平。

點評：吐血之癥，當(dāng)分陰陽。以鄭欽安看法，陽火引起的血癥很少見，而陰火引起者則“十居八九”。他說：“失血之入正氣實者少也，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九，邪火所致十僅一二。“宜苦（寒)者，十僅一二，宜辛(熱）者十居八九”（《醫(yī)法圓通·卷四》），這一點確為真知灼見。本案前醫(yī)治以苦寒，非但未能止血，且以傷陽乃至厥脫，實屬誤辨誤治，臨床多見。本案陽回血止之后，腹痛便結(jié)，視為由陰轉(zhuǎn)陽，轉(zhuǎn)予調(diào)胃承氣湯而收良效，認證準(zhǔn)確，臨床者當(dāng)知這種變局。

4．慢驚風(fēng)——人參四逆湯／理中湯加黃芪、補骨脂

湯兒5歲，稟賦不足，體弱多病。恣意食肉啖餅，次日腹脹嘔瀉，醫(yī)作傷食治，但以體虛難任克伐，進以消補兼用之太安丸(即保和丸加白術(shù))，腹瀉轉(zhuǎn)劇，嘔亦未止，乃父視為藥誤。易醫(yī)無如辨證未真，以證屬虛，處溫脾健胃之六君子湯，嘔瀉立止，認為有效，續(xù)進數(shù)劑，腹脹如鼓，痛不可忍。后醫(yī)又認為實證，不顧患兒體質(zhì)，貿(mào)然以大承氣湯攻之，脹痛雖已，而腹瀉不止矣。遂見神疲氣短，汗出肢厥，手足不時抽搐，緩而無力，顯示種種之危象。其家迎治。視兒面色青慘，息微目合，關(guān)紋隱微難見，抽搐乏力，啟視其目，神光尚好，此乃關(guān)鍵之處，許其可治。即處人參四逆湯以救垂絕之陰陽，急煎頻灌，四時盡2劑。夜半陽回，肢溫搐停，汗收瀉止，有時呻吟。次晨復(fù)診，關(guān)紋清淡可見，神清能言，不能坐立，此由攻伐太過，元氣損傷，只應(yīng)益氣補脾，徐圖恢復(fù)，師理中湯之意而易其分量：

黨參15g，白術(shù)12g，干姜3g，炙甘草6g，加黃芪、補骨脂各9g，日服1劑。歷時半月，未易方而復(fù)常。

原按：患兒體弱傷食，消補兼用原為不誤，服藥而瀉甚者，乃藥攻積之力，積盡瀉自止又何疑?惜易醫(yī)而進溫補，固積增病，犯實實之戒；后醫(yī)治雖合法，但于人不審體質(zhì)，于證不分輕重，病輕而藥重，以致演成陰陽虛脫之危癥。病雖獲救，然亦險矣，辨證其可忽諸?

點評：患兒腹瀉不止，神疲氣短，息微目合，已見陽脫之勢，然“啟視其目。神光尚好，此乃關(guān)鍵之處，許其可治”。點明“神光尚好，此乃關(guān)鍵之處”，強調(diào)神氣在辨證中的重要性，符合“上工守神”經(jīng)旨。鄭欽安亦重視這一點：“不問發(fā)熱、汗出、譫語、口渴、飲冷，但見無神，便以大劑回陽飲治之，百治百生?！?/p>

5．慢驚風(fēng)——人參四逆湯

王兒，3歲。病吐瀉，初不以為意，病亟始求醫(yī)，治不如法，半日間病轉(zhuǎn)劇，吐如涌，瀉如注，旋又搐搦，繼則肢厥神昏，氣如懸絲，認為不治，棄于地，待氣絕葬之。時吾師出診經(jīng)其門，鄰人不忍而代邀診：見兒僵臥地上，肢厥如冰，關(guān)紋不見，以手掐人中不呻，又掐合谷亦不呻，呼吸若有若無，撫心有微熱。重手按其腹，兒目忽啟，神光瑩晶，切足三部脈亦不顯。竊思該兒病雖沉篤，而神光未散，尚存一線生機，襯可為力之處。先以艾灸氣海、關(guān)元、天樞及兩足三里諸穴，并于臍滿填食鹽，切生姜薄片，戳細孔無數(shù)，置鹽上，再放艾團燒之．以做急救處理。急處人參四逆湯：

黨參18g，生附子12g，干姜9g，炙甘草6g，急火濃煎。陸續(xù)灌下，尚能咽，兩時內(nèi)服完2煎，無轉(zhuǎn)變，接進2劑，約4時許，身肢轉(zhuǎn)溫，目能啟視，不吐不瀉，氣虛不能言。病慶再生，已無顧慮，接服黃芪理中湯3劑調(diào)理即愈。

點評：此趙氏業(yè)師蔡仁山先生之驗案，其癥九死一生，救急先以艾灸氣海、關(guān)元、天樞等穴，是為要著。隨后以人參四逆湯，4個時辰連進4劑，救人之際，劑量不得不重，非此無以救生。此案亦是在氣如懸絲之際，見患兒目睛尚“神光瑩晶”，而判為“神光未散，尚存一線生機，有可為力之處”而奮力搶救，起死回生，足見“神光”在危急關(guān)頭辨證的重要性。

6．陽虛頭痛——白通湯

彭某，患頭痛5年，凡疏散補瀉之藥嘗之殆遍，均鮮療效。迄今頭隱作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚帶纏結(jié)，略覺寬解一時。人日漸清瘦而飲食如常，未嘗急治。其脈細數(shù)無力，兩尺尤虛，頭痛喜熱敷。肢寒身冷，舌白潤無苔，尿清長，大便溏薄，脈癥合參，乃系陰寒之氣逆沖腦海，而無陽氣以寧之，故陰盛陽衰，證見虛寒，成為陽虛頭痛。唯陽虛頭痛較之真頭痛為輕，其來勢也緩，或由病久虛致，或由攻伐太過逐漸形成。若真頭痛則不然，其來勢暴，頭腦盡痛，足寒至節(jié)。兩證雖有彼輕此重攸分，而治法則皆以抑陰扶陽為主，不過用藥尚有等差耳。本證不待陽虛而脾土亦弱，擬用：

黃芪18g，白術(shù)12g，附子9g，肉桂6g，細辛3g。4劑病未衰減，僅痛時較前減短，畏寒如故。揆思證屬虛寒，理應(yīng)溫補而效，其不效者，或因通陽藥中參有補劑，反掣其肘而不能發(fā)揮回陽威力，不如專力側(cè)重扶陽之為愈。因改擬白通湯，重用生附子以啟下焦之陽，倍干姜大溫中焦之氣，蔥白引陽氣上通于腦以驅(qū)陰寒，濁降清升，病當(dāng)自愈。服藥后即覺一縷熱氣內(nèi)下而上，達心胸則豁然開朗，通頭腦則痛止神清，藥效之神驗若是，非臆所及。連進3帖，5年沉疴頓即霍然。后用溫陽益腎藥進退調(diào)復(fù)。

點評：此案頗耐玩味。辨為陽虛頭痛當(dāng)無疑義，而且“不特陽虛而脾土亦弱”，有大便溏薄可證。但是用了初診方“病未衰減“，因思“其不效者，或因通陽藥中參有補劑，反掣其肘而不能發(fā)揮回陽威力，不如專力側(cè)重扶陽之為愈”。于是摒棄黃芪、白術(shù)類補藥，改擬白通湯，“專力側(cè)重扶陽”，“五年沉疴頓即霍然”，“藥效之神驗若是，非臆所及”。

鄭欽安用附子講究專用，“今人亦有知得此方(四逆湯)者，信之不真，認之不定，既用四逆湯，而又加以參、歸、熟地，羈絆附子回陽之力，亦不見效。病家等斃，醫(yī)生束手，自以為用藥無差，不知用藥之未當(dāng)甚矣“(《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹?。本案即是明證，可知趙氏對扶陽理論頗有心得。

鄭欽安所謂“甘溫固元，是姜、附、草，不是參、芪、術(shù)，學(xué)者不可不知也”(《醫(yī)法圓通·卷二·敬云樵評語》)，鄭氏倡用附子扶陽，講究單刀直入，不加補藥，否則“反掣其肘而不能發(fā)揮回陽威力”，切記。

7．喘證——真武湯加味／黑錫丹

張某，男，48歲。自幼有咳喘痼疾，每值隆冬輒發(fā)，困苦異常。今冬感寒增劇，咳嗽喘急，短氣痞悶，腹下動悸，氣自少腹上沖心，倚息不得臥。醫(yī)認為脾肺虛寒，氣不固攝，疏桂苓甘味姜辛湯，服5劑無變化。又以苓桂術(shù)甘湯加蘇子、干姜，仍無進展。因時經(jīng)月余，身體日虛，大有難于支持之勢，改延余治：其人清瘦，脈細微，手足清冷，咳喘不臥，痰多氣促，聲低息短，能坐不能起，起則振振欲僻地，氣時上沖，幸神志清明，能食粥半盂，胃氣尚在，病雖險惡猶可無慮。按其證乃脾、肺、腎三經(jīng)皆虛，蓋肺虛則痰不能化，脾虛則濕不能運，腎虛則氣逆而不能藏，是喘咳短氣之成因。前醫(yī)用苓桂諸湯，皆從脾、肺二臟著眼，唯于腎臟尚欠顧及。因用真武湯溫陽利水．加姜、辛、味暖肺斂氣，加枸杞子、益智仁、補骨脂補養(yǎng)腎元，許以10劑可愈，詎知病不少減。尋思前方由于脾肺之藥為多，溫腎之藥稍少，況古人有久病及腎與標(biāo)在肺本在腎之說，雖肺為貯痰之器，脾為生痰之源，而腎司蒸化，實居于首要地位。乃將真武湯加重分量：

茯苓24g，白術(shù)15g，附子9g，芍藥12g，另用都氣丸18g分2次吞送。

又進5劑，病如故。本證為脾、肺、腎虛寒，原無疑義，如藥不對癥，當(dāng)有他變。今若此，其亦踵前醫(yī)藥輕病重之覆轍歟?又憶黑錫丹大溫脾腎，鎮(zhèn)納

元陽，為虛寒喘促之圣藥，喻嘉言、陳修園輩極贊其功。如是再以真武湯改配黑錫丹，每次9g，日進2劑，當(dāng)晚喘減氣平，能睡l-2小時。次日復(fù)診，脈起有力，喘咳大減。囑原藥再進，持續(xù)半月，諸癥皆退，精神轉(zhuǎn)好。后以腎氣丸、六君子湯加補骨脂、胡盧巴間服調(diào)理復(fù)元。

點評：此證用真武湯似無不當(dāng)，附子劑量似可加重?！昂阱a丹大溫脾腎，鎮(zhèn)納元陽，為虛寒喘促之圣藥”，本案用之收效，確顯神功，無怪乎“喻嘉言、陳修園輩極贊其功”，可惜今市面上難以尋跡矣。

8．陽虛汗出——真武湯

申某，久病之后體氣已虛，不慎風(fēng)寒，又染外感，只宜培補劑中佐少許表藥，殊不能視同日常表證治之。前醫(yī)競用麻黃湯發(fā)汗，因之大汗不止，頭暈?zāi)垦?，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便難，肢微拘急，呈狀甚危。見其人神志尚清明，脈現(xiàn)細微，汗淋漓未休。此由峻發(fā)之后，衛(wèi)氣不固，津液大傷，腎氣虧竭而小便難，血不營筋而肢拘急，陽虛則水氣泛逆，沖激于上，故振振而眩仆，是純一陽虛之真武湯證，水逆之重者。若不如是辨認，泛用漏汗之桂枝附子湯，雖能回陽而不鎮(zhèn)水；如用苓桂術(shù)甘湯，雖能鎮(zhèn)水而不回陽。今至陽虛水泛之本證，則以真武湯為適合，且應(yīng)大其量以進：

附子15g，白術(shù)12g，白芍12g，茯苓24g，生姜15g，并用五倍子研末，醋拌成餅敷貼臍孔，布條捆扎，又用溫粉撲身。連進2劑，汗?jié)u止，再3劑，不特汗全收，即眩暈拘急尿難諸侯亦均消失。后用歸芍六君子湯加補骨脂、巴戟天、干姜調(diào)理培補。

點評：此案辨證精確，類證剖析清楚，析疑解惑，足以啟人。

9．背痛——附子湯/紫金桂附膏摻白砒末外敷

劉某，患背冷如冰，脊骨不可按摩，雖衣重裘不暖，四時皆然，而飲食勞作如故。醫(yī)有作風(fēng)寒治者，有作腎虛治者，作痰飲治者，且曾用針灸治療數(shù)月均不效，歷有年矣。邀為診治，其脈沉而細微，背冷脊疼如昔。蓋背為督脈所行，《素問.骨空論》云：“督脈生病，治督脈，治在骨上?！?/p>

《傷寒論．少陰

篇》亦云：“少陰病得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！庇衷唬骸吧訇幉。眢w痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！贝藢訇柼摑裰刂C，恰與本病相符，即書原方與服：

附子15g，芍藥9g，白術(shù)9g，黨參12g，茯苓9g。4劑病末改善，沉思是證是藥當(dāng)屬不謬，其所以療效不高者，藥力之未足歟?又囑再服4劑，每次加吞金液丹3g，1日2次，仍末減輕，重新擬方：

于原方加鹿膠9g，補骨脂、枸杞子、狗脊、千年健各12g。外用紫金桂附膏(中藥店有售)溶化于方形布塊成一圓圈，中置白砒細末3g，烘熱貼背心處。又服藥3劑，寒疼均減。唯貼處起栗形作癢，知為膠藥砒末之力用多，不再服藥，專用膏藥貼如前法，5日一換，半月癥狀消失，欣然還鄉(xiāng)。

點評：此案“其背惡寒”，用附子湯實屬的對之方，或因附子量小耶?最后確認系紫金桂附膏滲白砒末外敷“之力居多”，遂“不再服藥，專用“膏藥”而收效，且仲景亦提示“當(dāng)灸之”，由此可知外治之法自有其獨到之處。清代外治法宗師吳師機指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”紫金桂附膏雖不知藥物組成，顧名思義當(dāng)有桂附等熱藥，所謂“外治之藥即內(nèi)治之藥”明矣。桂附熱藥外用之法值得發(fā)掘。

10．腹痛——附子粳米湯加干姜、茯苓／姜附六君子湯

彭某夜間來謂：“家母晚餐后腹內(nèi)痛，嘔葉不止。煎服姜艾湯，嘔病末少減，且加劇焉，請?zhí)幏街沃！蔽崴寄昀细雇炊鴩I，多屬虛寒所致，處以砂半理中湯。黎明彭君謂服藥痛嘔如故，四肢且厥，勢甚危迫，懇速往。同詣其家，見其母呻吟床第，輾轉(zhuǎn)不寧，嘔吐時作，痰涎遍地，唇白面慘，四肢微厥，神疲懶言，舌質(zhì)白胖，按脈沉而緊。她稱：“腹中雷鳴劇痛，胸膈逆滿，嘔吐不止，尿清長。”憑證而論，則為腹中寒氣奔迫，上攻胸脅，胃中停水，逆而作嘔，陰盛陽衰之候：《金匱要略》敘列證治更切：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐，附子粳米湯主之?！庇仍跊軐Υ擞芯僬撌觯骸跋陆?jié)彡幹畾猓惶厮劣陉幉?，而且逆于陽位，中虛而堤防撤矣。故以附子補陽驅(qū)陰，半夏降逆止嘔，而尤賴粳米、甘草培令土厚而使斂陰氣也。”彭母之恰切附子粳米湯，可以無疑矣！但尚恐該湯力過薄弱，再加干姜、茯苓之溫中利水以宏其用。服2帖痛嘔均減，再2帖痊愈。改予姜附六君子湯從事溫補脾腎，調(diào)養(yǎng)10余日，即健復(fù)加初。

11．腹痛——解急蜀椒湯

楊某，六旬老翁。人雖肥胖，而精神殊不佳。頃病腹鳴攻痛，上下走逐，胸滿欲嘔，脈沉緊而遲，此系水寒之氣相搏于中，脾腎失調(diào)之所致：曾服理中湯、附子粳米湯多劑，卻無效驗。全面觀察，實為脾腎陽衰不勝陰寒之象，前方頗為針對，其不效者此非矢不中的，乃力不及毀也。復(fù)思大建中湯為大辛大熱峻劑，如此情景利在速決，不容優(yōu)柔貽患。遂徑用大建中湯，嘔痛末略減，且四肢有厥意，人亦虛弱已極，是時不唯宜溫而且宜補?！秱摗分腥藚⑺哪鏈c外臺解急蜀椒湯兩方，均為溫補大劑，而以后方為勝，因疏外臺解急蜀椒湯：

蜀椒6g，干姜、半夏各12g，附子15g，黨參18g，大棗5枚，甘草6g，飴糖30g，煎好沖服。藥后陽回厥止，痛嘔大減，再2劑遂愈。隨用腎氣丸、大補湯間服，浙次康復(fù)。

點評：本案所選外臺解急蜀椒湯雖說較人參四逆湯藥力為勝。細辨其方，似含大建中湯(蜀椒、干姜、黨參)合四逆湯之意，另加半夏、大棗、飴糖。

12．腹痛——近效白術(shù)湯

龔女，痢愈未久，轉(zhuǎn)致溏瀉，一日4－5次，腹中時痛，痛則手足厥冷，嘔吐清涎。曾進理中湯多劑未瘥。診之脈微細，舌白潤，口不渴，小便清長，厥痛存在。今脈微厥痛，不僅病在太陰，且癥兼少陰，其病由痢轉(zhuǎn)瀉，因為病變之良好轉(zhuǎn)機，但瀉利既久，脾胃已傷，脈微而厥，則腎陽亦復(fù)衰損，前服理中湯不應(yīng)者，偏脾而遺腎耳：現(xiàn)以合治脾腎為宜，處近效白術(shù)湯：

白術(shù)15g，附子9g，炙甘草6g，干姜12g，大棗5枚。用以培補脾胃，溫暖腎陽。四劑手足厥回，痛瀉俱止。唯肢倦神疲，飲食無味，再用益脾強胃之異功散加益智仁、山藥、白扁豆、砂仁諸品，同時美味調(diào)補，半月遂收全功。

點評：此老擅用附子，通常并未投以重劑，通觀所選案例即可證明。如本案明顯“脈微壓痛“，僅用9g即收卓效，可知附子用輕劑亦可建功在人善用而已。

13．腹痛——大黃附子湯

鐘某，腹痛有年，理中、四逆輩皆已服之，間或可止。但病發(fā)不常，或1月數(shù)發(fā)，或2月一發(fā)，每痛多為飲食寒冷之所誘致。常以胡椒末用姜湯沖服，痛得暫解。診脈沉而弦緊，舌白潤無苔，按其腹有微痛，痛時牽及腰脅，大便間日1次，少而不暢，小便如常。吾曰：“君病屬陰寒積聚，非溫不能已其寒，非下不能蕩其積，是宜溫下并行，而前服理中輩無功者，僅祛寒而不逐積耳，依吾法兩劑可愈?！北嗽唬骸拔峁讨壬浦萎惣?，倘得愈，感且不忘。”即書大黃附子湯：

大黃12g，附子9g，細辛4.5g。并曰：“此為金匱成方，不可為外言所惑也。”后半年相晤，據(jù)云果2劑而瘥。

點評：此證一派陰象陰色，但“理中、四逆輩皆已服之，間或可止”，終歸復(fù)發(fā)不能根治，是因夾有積聚，根據(jù)為腹有壓痛，大便少而不暢，趙氏慧眼識得真機，予大黃附子湯2劑而瘥，真上工也。

14．寒疝——烏頭桂枝湯/當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯

袁某，青年農(nóng)婦，體甚健，經(jīng)期準(zhǔn)，已育子女多人。1日少腹大痛，筋脈拘急而未稍安，雖按亦不止，服行經(jīng)調(diào)氣藥不止，遷延10余日，病益增劇，迎余治之。其脈沉緊，頭身痛，肢厥冷，時有汗出，舌潤，口不渴，吐清水，不發(fā)熱而惡寒，臍以下痛，病劇則冷汗出，常覺有冷氣向陰戶沖出，痛處喜熱敷。此由陰氣積于內(nèi)，寒氣結(jié)搏而不散，臟腑虛弱，風(fēng)冷邪氣相擊，則腹痛里急，而成純陰無陽之寒疝。竊思該婦經(jīng)期如常，不屬于血凝氣滯，亦非傷冷食積，從其脈緊肢厥而知為表里俱寒，而有類于《金匱》之寒疝，其謂：“腹痛脈弦

而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒；緊則不欲食，邪正相搏即為寒疝?！庇帧昂薷怪型矗胬洌肿悴蝗?，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之”。本病癥狀雖與上述原文略有出入，而陰寒積痛則屬一致。因處以烏頭桂枝湯：

制烏頭12g，桂枝18g，芍藥12g，甘草6g，大棗6枚，生姜3片。水煎，對蜜服。上藥連進2帖，痛減厥回，汗止人安。換方當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：

當(dāng)歸15g，桂枝6g，細辛3g，芍藥9g，木通9g，甘草6g，吳茱萸6g，生姜3片。溫通經(jīng)絡(luò)，消除余寒，病竟愈。

15．感冒——桂枝新加湯加附子／附子湯加味

朱君，中學(xué)教員。體贏弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好。平日惡寒特甚，稍勞即喘促氣上，其陽氣虛微腎元虧損明甚。冬季赴宴鄰村，醉酒飽食，深夜始歸，未免風(fēng)寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱汗出，身脹，頭隱痛。自服蔥豉生姜湯，病未除，精神不振，口淡不思食，乘轎來診。切脈微細乏力，參之前癥，則屬陽虛感冒，極似《傷寒論》太陽少陰兩感證。其麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽虛有汗之本證。以麻黃宣發(fā)，細辛溫竄，如再發(fā)汗則足以損其陰津。病轉(zhuǎn)惡化，此所當(dāng)忌。遂改用桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，期于恰合癥情：

黨參15g，桂枝9g，芍藥9g，甘草9g，生姜4.5g，大棗5枚，附子9g。囑服3帖再論：

復(fù)診，諸癥悉已，食亦略思，精神尚屬委頓，脈仍微弱。陽氣末復(fù)，猶宜溫補，處以附子湯加巴戟天、枸杞子、鹿膠、胡盧巴補腎諸品，調(diào)理善后。

點評：本案雖然“極似《傷寒論》太陽少陰兩感證，其麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽虛有汗之本證”。因此，選用桂枝加芍藥生姜人參新加湯再加附子，3劑而“諸癥悉已”，值得玩味。

16．痹證——桂枝芍藥知母湯合活絡(luò)效靈丹／三痹湯加味

康某，經(jīng)商外地，善于理財，凡利所在，不問寒暑，冒風(fēng)露以行，是以所積日富。1946年冬經(jīng)商于零陵，中選突發(fā)風(fēng)濕關(guān)節(jié)病，不利于行而返歸，詢治于余。翁身沉重，手足拘急，關(guān)節(jié)痛處微腫，走注疼痛，如虎嚙，如針刺，夜間增劇，刻不可忍，有時發(fā)寒熱，但無汗，脈沉緊，舌苔白潤，氣短難續(xù)。此即《內(nèi)經(jīng)》所云“風(fēng)寒濕痹”之候?；T古人敘述痹證最詳者，莫如秦景明氏，其謂：“風(fēng)痹之證，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之證，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得冷愈甚，名曰痛痹；濕痹之證，或一處麻木不仁，或四肢不舉……拘攣作痛，蜷縮難伸?！庇帧督饏T要略》更詳敘其方證：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！卑次滩‰m與秦說三證相符，而尤切《金匱要略》之所說，自以桂枝芍藥知母湯為適應(yīng)。但其夜病加劇，則又兼及血分，宜與張錫純氏活絡(luò)效靈丹配用，庶能統(tǒng)治諸侯而免偏頗。且風(fēng)濕蘊積日久，寒邪深入筋骨，等閑小劑殊難勝疏筋活絡(luò)，逐寒祛濕之重任，故大劑猛攻以作犁庭搗穴之計，始可一鼓而奏膚功：

桂枝45g，芍藥45g，麻黃18g，附子24g，知母12g，防風(fēng)30g，當(dāng)歸30g，丹參30g，乳香15g，沒藥15g，蒼術(shù)18g，白術(shù)18g。每日1劑，酒水各半煎，分早、中、晚3次服。夜間汗出通身，痛楚略減。又續(xù)進5劑，兼吞小活絡(luò)丹，每次4.5g。夜間均有微汗，痛遂減輕，脈見緩和，手足能屈伸，關(guān)節(jié)腫消，尚不能起床。然以其人思慮多，氣血虛，乃師“攻衰其半”之旨，改擬攻補兼施之三痹湯，并加防己、蠶砂、海風(fēng)藤、銀花藤等疏絡(luò)活血藥，1日2劑，時歷兼旬，遂得步履如常。再用十全大補湯加龜、鹿、虎三膠輪服，逐次復(fù)元。

點評：風(fēng)寒濕痹初以桂枝芍藥知母湯合活絡(luò)效靈丹逐寒祛濕，舒筋活絡(luò)，攻邪為主；繼以三痹湯加味攻補兼施，終用十全大補湯加龜、鹿、虎三膠交替輪服，則系補虛為主了，用藥初、中、末層次分明，逐步移形換法，堪稱范例。

17消渴——理中湯／人參養(yǎng)榮湯

陳某，46歲。姑息傷寒末瘥，旋又傷食吐瀉，自恃體健，未曾醫(yī)治。迨劇乃延鄒君診治，服葛根桂枝湯加神曲、楂肉之類，表雖解而吐瀉末已。又處不換金正氣散溫中止嘔，寬脹消食，而吐瀉得止。又轉(zhuǎn)口渴尿多，次數(shù)頻仍，改進人參白虎湯、甘露飲、六味地黃湯等，半月無進步，漸次面削肌瘦，神疲納少、偃臥床第，不能起行。患者枯瘦脫形，目炯炯有神光，面唇無華，舌胖潤白，脈微無力，渴尿無次，已至飲一尿一，小便清長，尿上層無油脂。蓋病始由傷寒吐瀉而起，營衛(wèi)已損，陰液復(fù)虧，吐瀉傷脾，中焦失運，循至肺氣不能下降，制約關(guān)門；腎火不能上升，蒸發(fā)津液，陰陽阻隔，上下失交，故消渴之證成矣。前醫(yī)認為內(nèi)熱津干，疊用涼，此治標(biāo)不知治本也。本則脾肺腎三臟也，因脾喜燥而惡濕，肺惡冷而喜降，腎得溫而水升，氣化得全，斯則無病。今三臟失職，水津不上輸而唯下泄，其主要關(guān)鍵，乃不在肺之宣、腎之蒸，實則脾失升降，不能制水也。倘脾能健運，輸布津液，則肺腎功能亦隨之恢復(fù)，自無消渴之患。本證雖先屬濕熱，但因病已日久，正氣慚衰，內(nèi)臟不足、又一變而為虛寒，此病情陰陽轉(zhuǎn)化之常規(guī)，不足異者，古人于此已有精切之論述。陳修園曰：“水不自生，一由氣化，黃芪六一湯取氣化為水之義也；崔氏腎氣

丸取火能致水之義也；七味白術(shù)散方中有藿香之辛燥，而《金匱翼》謂其能大生津液；理中湯方中有干姜之辛熱，而侶山堂謂其能上升水液，若以滋潤甘寒為生津養(yǎng)液之源而速其死也。”由此可知氣化傳變與藥宜溫不宜涼之精義。本證如宜涼而不宜溫，何以服白虎湯、甘露飲等而病至劇變，其誤顯然。今據(jù)前說用理中湯溫脾止瀉，證以程郊倩理論，其謂：“參、術(shù)、炙甘草所以固中州，干姜守中，必假之釜焰而騰陽氣，是以谷入于陰，長氣于陽，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑皆以受氣矣，此理中之旨也?！贝艘蛑薪怪\，而使上下升降得

宣，肺布津液，腎司蒸發(fā)，何至上渴下消，陳修圓執(zhí)中央運四旁之說，亦即理中之旨也。于是書與理中湯：

黨參18g，白術(shù)15g，干姜6g，炙甘草6g。首劑效不顯，5劑病始好轉(zhuǎn)，口略知味，精神微振，可能緩少。又進原方5劑，渴尿大減，接近正常。終因病過虛損，尚需大補，改與養(yǎng)榮湯培補氣血，歷時兼旬始健。夫消渴而用腎氣丸者屢矣，至治以理中湯則屬伊始，因知辨證論治之亟當(dāng)講求也。

點評：如此“渴尿無次，已至飲一尿一”之消渴重癥，競以輕劑理中湯取得顯效，確實令人驚嘆。無怪乎此老亦頗自詡：“消渴而用腎氣丸者屢矣，至治以理中湯則屬伊始”，足以證明“辨證論治之亟當(dāng)講求也”。

18．白帶——完帶湯加吳茱萸／桂附理中湯，金匱白術(shù)散

王氏婦，體虛經(jīng)錯，三旬猶未育，時以為憂。肝氣郁結(jié)，因之白帶不絕，清稀無味。脈細數(shù)而澀，食減身倦，月經(jīng)38天始來，來則半月方盡，其為胞冷經(jīng)寒，肝郁脾傷，由此概見。治宜溫暖下元、調(diào)理肝脾為要，處傅氏完帶湯加吳茱萸溫經(jīng)解郁。10劑而精神稍振，食欲增進，帶則依然。脈象細數(shù)，舌苔滑潤，腹有痛感，下肢畏寒特甚，數(shù)服溫補藥而尚有如是之癥，其下元虛寒、胞宮清冷至于斯極?，F(xiàn)唯溫脾胃以健運化，暖元陽以消陰寒，改進桂附理中湯，力較前藥為勝，5劑無變化。詳審陰寒過盛，藥力猶輕，于本方加重分量：

附子24g，黨參30g，白術(shù)30g，干姜15g，炙甘草15g，肉桂9g。濃煎，日進2劑。2日后，癥情較前進步，脈覺有力，腹不痛，惡寒大減，帶下仍多，重新處方：

復(fù)于原方配用金匱白術(shù)散(白術(shù)60g，川芎15g，蜀椒2lg，牡蠣45g，研散)，每服18g，1日2回，酒水送下，暖胞宮，燥脾濕，以大其用。接服一旬，帶減大半，已不惡寒，一切改善。

后以治帶為主，僅用白術(shù)散(改湯)加艾葉、鹿角霜、芡實、椿皮等，大劑煎服，5日帶盡。隨進十全大補湯、養(yǎng)榮湯各10劑，調(diào)補氣血，溫暖沖任，以是體氣健復(fù)，經(jīng)期正常，次年育一兒，喜出望外。

19．白帶、不育——桂附理中湯加補腎藥/當(dāng)歸生姜羊肉湯／人參養(yǎng)榮湯加龜膠、鹿膠

王某，夫妻和諧，多年未育，時以后嗣為念。某日，其夫與余同舟赴某處，談及其妻下腹清冷，尤獨陰內(nèi)寒冷如冰，難以合歡，帶下清稀，從無間止，然以事關(guān)房幃，隱秘莫深，知先生長者，將煩治之。后月余迎往其家。君婦體肥胖，脈細如絲，重按則無，帶多腹冷，惡寒特甚，嚴(yán)冬重裘尤不足以御寒，不

欲一刻離火，陽氣之虛，由此見之。然推尋其病理，益由沖任虧損，脾腎虛寒，氣血不營經(jīng)脈，脾濕不能運化，腎水失于蒸發(fā)，陰寒益盛，水濕結(jié)積，胞宮浸淫，冷如冰谷，所以痰濕下流而成白帶，如此陰寒沉淪、陽氣衰微之證，理合溫補，力擬：

桂附理中湯加鹿龜二膠、補骨脂、巴戟天、胡盧巴等藥，大溫元陽，培補脾腎，早晚用甜酒沖送硫磺，每次0.9g，持續(xù)1月，畏寒大減，白帶由稀轉(zhuǎn)稠，量亦微少。知前方已效，囑仍繼進1月，同時配用當(dāng)歸生姜羊肉湯(羊肉500g，當(dāng)歸60g，生姜30g，隔水清蒸)作飲食營養(yǎng)，2日1次，病狀顯著改進，下身有畏寒，帶下減少，脈象雖細，可按而有神。嗣以陽回陰去，殊不必若前之峻溫峻補，而以培養(yǎng)氣血、通調(diào)經(jīng)脈為宜。換方人參養(yǎng)榮湯加龜膠、鹿膠，每日1劑，服至50日而腹暖肢溫，陰內(nèi)無復(fù)有冷氣鼓吹，帶下全無。又繼服1月，精神倍增，肌肉豐滿，大異往昔氣象，遂停藥，翌冬生得一子。

點評：本例在藥治同時，輔以當(dāng)歸生姜羊肉湯食補。是為獨到之處。至陽回陰去之后，認為“殊不必若前之峻溫暖補，而以培養(yǎng)氣血、通調(diào)經(jīng)脈“為治，換方人參養(yǎng)榮湯加龜膠、鹿膠，值得借鑒。

20．婦人縮陰證——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯

魏婦，45歲