4外科護(hù)理學(xué)教案首頁教室學(xué)年第學(xué)期時(shí)間節(jié)次課程名稱外科護(hù)理年級專業(yè)層次任課教師職稱授課方式學(xué)時(shí)4授課題目（章、節(jié)）第十八章胸部損傷病人的護(hù)理基本教材及主要參考書基本教材：主要參考書：1.郭書芹，王敘德.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20162.王玉升.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20093.陳孝平，汪建平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013教學(xué)目的與要求掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施；胸腔閉式引流的護(hù)理。熟悉：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的處理原則。了解：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的病因、病理。大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法1.新課導(dǎo)入5分鐘2.基礎(chǔ)知識10分鐘3.教師講授60分鐘4.分組討論10分鐘5.小結(jié)5分鐘6.實(shí)訓(xùn)90分鐘教學(xué)方法：講授、討論、多媒體課件教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施；胸腔閉式引流的護(hù)理。難點(diǎn)：肋骨骨折、氣胸、血胸病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。教案續(xù)頁基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配李某，男性，30歲，半小時(shí)前因車禍送入院，體格檢查：發(fā)紺、煩躁不安、呼吸困難，右側(cè)胸壁軟化，兩側(cè)濕啰音。請問：1.作為接診護(hù)士，首先應(yīng)采取的緊急措施是什么？2.如果行胸腔閉式引流，怎么護(hù)理？正文第一節(jié)概述胸部損傷無論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，其發(fā)生率和危害程度在創(chuàng)傷中均占有重要的地位。胸部有許多重要組織器官，遭受暴力打擊極易造成損害。嚴(yán)重的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致急性呼吸和循環(huán)衰竭而危及生命。胸部損傷一般根據(jù)胸膜腔是否經(jīng)穿破壁層胸膜的創(chuàng)口與外界溝通，分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。閉合性損傷可局限于胸壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷。開放性損傷伴有壁層胸膜破損者為穿透傷，無壁層胸膜破損者為非穿透傷。其中投射物有入口、出口者為貫通傷；有入口無出口為盲管傷。肋骨骨折是最常見的胸部損傷。肋骨骨折多見于第4～7肋因其長而薄，最易折斷。第1～3肋則因較粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示致傷暴力巨大。第8～10肋雖然長，但其前端肋軟骨形成肋弓，與胸骨相連，彈性大，不易骨折。第11～12肋前端不固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折。一、病因1.暴力又可分為直接和間接暴力兩種。直接暴力系打擊力直接作用于骨折部位，間接暴力則是胸部前后受擠壓而導(dǎo)致的骨折。2.病理因素多見于惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移的病人或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。此類病人可因咳嗽、打噴嚏或病灶肋骨處輕度受力而發(fā)生骨折。二、病理生理單根或數(shù)根肋骨單處骨折時(shí)，其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大；但可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咳血等；若刺破肋間血管，尤其撕破動(dòng)脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。相鄰多根多處肋骨骨折時(shí)，該處胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化的的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，這類胸廓稱為連枷胸。胸壁軟化時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱隔左右撲動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛（深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重）、咯血、氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。2.體征胸壁腫脹、畸形、局部壓痛（直接、間接）、骨摩擦感、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮下氣腫等。四、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查肋骨骨折伴血管損傷致大量出血者的血常規(guī)檢查可示血紅蛋白和血紅細(xì)胞比容下降。2．影像學(xué)檢查胸部X線檢查可顯示肋骨骨折的斷裂線或斷端錯(cuò)位、血?dú)庑氐?。五、治療原則1.閉合性單處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。胸部使用多頭胸帶或?qū)捘z布。鼓勵(lì)、協(xié)作病人咳嗽排痰，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。2.閉合性多根多處肋骨骨折現(xiàn)場急救可用堅(jiān)硬的墊子或手掌施壓于胸壁軟化部位。無任何物品時(shí)可采用患側(cè)向下壓迫胸壁軟化部位。胸壁固定的方法有：①包扎固定法：適用于小范圍胸壁軟化。②牽引固定法：用于范圍大的胸壁軟化。用無菌巾鉗夾住中央處游離段肋骨，另一端通過滑輪重力牽引，使浮動(dòng)胸壁復(fù)位。③內(nèi)固定法：用于骨折錯(cuò)位較大的病人。3.開放性肋骨骨折清創(chuàng)胸壁傷口，固定骨折斷端，如胸膜腔已穿破，行閉式胸腔引流。手術(shù)后應(yīng)用抗生素，防治感染。六、護(hù)理措施1.現(xiàn)場急救多根多處骨折應(yīng)采取以下緊急護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰，必要時(shí)行氣管插管或切開。（2）維持有效氣體交換：對于出現(xiàn)反常呼吸的病人，可用棉墊加壓包扎以減輕或消除胸壁的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。（3）密切觀察生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況。2.減輕疼痛遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，用寬膠布條固定時(shí)必須由下向上疊瓦式固定，后背起自健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手輕輕按壓患側(cè)胸壁。3.預(yù)防感染密切觀察體溫，鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳痰；對開放式損傷者，保持敷料清潔干燥和引流管通暢；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。七、健康教育1.注意安全，防止發(fā)生意外事故2.肋骨骨折病人在3個(gè)月后復(fù)查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況3.加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。第三節(jié)氣胸病人的護(hù)理氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)稱為氣胸（pneumothorax）損傷性氣胸可分為閉合性、開放性、張力性三類一、病因和病理生理1.閉合性氣胸多繼發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。胸內(nèi)壓低于大氣壓。患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。2.開放式氣胸多并發(fā)于因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷。胸膜腔通過胸壁傷口與外界大氣相通，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎縮，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)，影響靜脈血液回流，最終引起呼吸和循環(huán)障礙。3.張力性氣胸主要原因是較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷或支氣管破裂。由于氣管、支氣管或肺損傷裂口呈活瓣?duì)?，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，胸內(nèi)壓超過大氣壓?；紓?cè)肺嚴(yán)重萎縮，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。高壓氣體可形成皮下氣腫。二、臨床表現(xiàn)1.閉合性氣胸胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。肺萎縮30%以下者為小量氣胸，病人多無明顯癥狀；大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2.開放性氣胸病人常有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)音。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3.張力性氣胸病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙等。查體可見傷側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，呼吸音消失。三、輔助檢查主要為胸部X線檢查1.閉合性氣胸可顯示不同程度的胸膜腔積氣征象。2.張力性氣胸可見胸膜腔內(nèi)大量積氣，胸膜腔穿刺有高壓氣體沖出。四、治療原則1.閉合性氣胸少量積氣的病人無需特殊處理。大量氣胸應(yīng)行胸膜腔穿刺或行閉式胸腔引流術(shù)。2.開放性氣胸急救要點(diǎn)為：①立即封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸；②在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中如病人呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，需暫時(shí)打開敷料，放出高壓氣體。③送達(dá)醫(yī)院后，采取吸氧、補(bǔ)充血容量、清創(chuàng)縫合胸壁傷口、閉式胸腔引流、應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染等治療措施。如有胸內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血，需剖胸探查。3.張力性氣胸立即進(jìn)行胸膜腔排氣減壓。送達(dá)醫(yī)院后吸氧、閉式胸腔引流。五、護(hù)理措施1.維持有效氣體交換對開放性氣胸者，立即用敷料（最好是凡士林紗布）封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸；閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應(yīng)立即行胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流。2.預(yù)防肺部和胸腔感染每4h測量體溫一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；及時(shí)更換引流瓶，避免引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流通暢；保持傷口敷料清干燥；協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少并發(fā)癥；遵醫(yī)囑合理適應(yīng)抗菌藥。3.胸腔閉式引流的護(hù)理（1）目的：引流胸腔內(nèi)積氣、積液、積膿；重建胸腔負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；促進(jìn)患側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。（2）適應(yīng)癥：氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。（3）安置部位引流氣體：鎖骨中線第2肋間；引流液體：腋中線和腋后線之間的第6～8肋間；引流膿液：根據(jù)B超或X線定位，選擇在膿腔最低點(diǎn)。（4）安置方法：取坐位或半臥位，消毒、麻醉后切開，將引流管插入胸膜腔內(nèi)4cm～5cm，連接無菌引流瓶，縫合、固定。（5）引流裝置：目前已有各種一次性使用的塑料胸膜腔引流裝置供臨床上使用，較為方便。（6）護(hù)理要點(diǎn)1）保持管道的密閉2）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流瓶液面應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔。3）保持引流管道系統(tǒng)通暢防止引流管打折、受壓、扭曲、阻塞。鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利于胸腔內(nèi)氣體、液體的排出。4）觀察和記錄長玻璃管中的水柱波動(dòng)為4～6cm。若水柱無波動(dòng)，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全擴(kuò)張；若病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側(cè)偏移等癥狀，應(yīng)疑為引流管系統(tǒng)阻塞。引流出的血性液體第1個(gè)24h內(nèi)一般不超過500ml，且引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡。若每小時(shí)引出血性液體超過200ml，持續(xù)2～3h以上，應(yīng)考慮有胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血。5）妥善固定引流管6）體位與活動(dòng)最常采用的是半臥位。7）拔管指征和方法胸膜腔引流后，臨床觀察無氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺，即24h引流液＜50ml，膿液＜10ml，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。六、健康教育1.在發(fā)生胸腔開放式損傷的危急情況下，立即用無菌或清潔的敷料或棉織物加壓包扎，變開放式氣胸為閉合性氣胸，阻止外界空氣通過傷口進(jìn)入胸腔內(nèi)。2.向病人講解半坐臥位和胸腔閉式引流的意義和注意事項(xiàng)，以取得病人合作。第四節(jié)血胸病人的護(hù)理血胸（hemothorax）系指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。一、病因病理血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎縮，對呼吸和循環(huán)功能均造成危害。血胸使肺受壓萎陷，縱膈被推向健側(cè)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)。并發(fā)感染時(shí)，引起感染性血胸，最終形成膿胸。由于心包、肺和膈肌的運(yùn)動(dòng)具有去纖維蛋白作用，故積血不易凝固。（但短期內(nèi)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液時(shí)，去纖維蛋白作用不完善，即可凝固成血塊，形成凝固性血胸）。二、臨床表現(xiàn)少量血胸（成人500mL以下），可無明顯癥狀。中量血胸（500mL～1000mL）和大量血胸（1000mL以上），尤其急性失血時(shí)，可出現(xiàn)氣促、脈搏增快、血壓下降等低血容量性休克癥狀，以及氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診濁音，呼吸音減弱的胸膜腔積液體征。三、輔助檢查1.胸部X線檢查小量血胸胸部X線檢查僅示肋膈竇消失，大量血胸可見胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位。如合并氣胸，可顯示氣液平面。2.胸膜腔穿刺抽出血性液體即可確診。四、治療原則非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流。胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血應(yīng)及時(shí)開胸探查：①脈搏逐漸增快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流每小時(shí)超過200ml，連續(xù)3h；③血紅蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低；④x線顯示胸腔陰影進(jìn)行性增大。五、護(hù)理措施1.維持有效的心輸出量和組織灌注量遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量和抗休克，監(jiān)測生命體征和觀察胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)。2.促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能若病情平穩(wěn)可取半坐臥位，以利于呼吸。協(xié)助病人拍背、咳痰，有效清除呼吸道分泌物；指導(dǎo)病人有效呼吸，胸部傷口疼痛者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛。3.預(yù)防并發(fā)癥遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥，密切觀察體溫、傷口情況和全身情況的變化。行胸腔閉式引流護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢，以防胸部繼發(fā)感染。六、健康教育1.做胸膜腔穿刺前向病人及家屬說明治療的目的、意義以取得配合。2.向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵(lì)病人積極配合治療。3.保證情緒穩(wěn)定，勞逸結(jié)合，恢復(fù)期內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。PPT演示、結(jié)合課堂提問PPT演示、視頻結(jié)合課堂提問PPT演示、結(jié)合課堂提問PPT演示、結(jié)合課堂提問PPT演示、結(jié)合課堂提問PPT演示、結(jié)合課堂提問視頻、小組討論

教案末頁小結(jié)通過PPT、視頻演示，結(jié)合課堂提問和分小組討論，使同學(xué)們掌握肋骨骨折、氣胸、血胸病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施；胸腔閉式引流的護(hù)理。熟悉肋骨骨折、氣胸、血胸病人的處理原則。了解肋骨骨折、氣胸、血胸病人的病因、病理。課后思考、作業(yè)題課課后課課后思考、作業(yè)題課后思考、作業(yè)題后思考、作業(yè)題課后思考、作業(yè)題一、選擇題1.張力性氣胸的急救措施是A.閉式胸膜腔引流B.粗針頭刺入胸膜腔排氣減壓C.使用抗生素D.開胸探查、修補(bǔ)損傷裂口E.注射破傷風(fēng)抗毒素2.最易發(fā)生骨折的肋骨是A.第1肋B.第2～3肋C.第4～7肋D.第8～10肋E.第11～12肋3.當(dāng)聞及胸壁傷口處有氣體出入的聲音時(shí)是以下哪種損傷A.多處肋骨骨折B.閉合性氣胸C.開放性氣胸D.張力性氣胸E.損傷性血胸4.張力性氣胸應(yīng)首先采取的措施是A．立即輸血B．立即用升壓藥C．立即排氣減壓D．氣管插管輔助呼吸E．立即行剖胸探查手術(shù)5.判斷損傷性血胸簡便而又可靠的方法是A.胸痛、呼吸短促B.脈搏快弱、血壓降低C.氣管移向健側(cè)D.傷側(cè)肺呼吸音消失E.胸穿抽出血液6.急性膿胸具有確診意義的是A.胸痛、氣促B.肋間隙飽滿C.呼吸音減弱D.X線片示大片濃密陰影E.胸穿抽出膿液7.對膿胸病人護(hù)理錯(cuò)誤的是A.心理護(hù)理及生命體征監(jiān)測B.加強(qiáng)營養(yǎng)及少量多次輸血C.合理使用抗生素D.膿液引流量每24小時(shí)小于100ml即可拔除引流管E.胸廓成形術(shù)后注意有無“反常呼吸”8.男，20歲，被人用刀捅傷胸部半小時(shí)急診入院，入院查體：血壓70/50mmHg，脈搏快弱，呼吸短促。聽診呼吸音減弱。X線示有大量積液陰影，應(yīng)確診為A.開放性氣胸B.損傷性血胸C.張力性氣胸D.損傷性血?dú)庑谽.以上均不是9.張先生，35歲。因胸部操作放置胸腔閉式引流管，睡眠時(shí)翻身不慎將胸腔閉式引流管自胸壁傷口拉出。首要的措施是A.報(bào)告醫(yī)師B.送手術(shù)室處理C.給病人吸氧D.用手指捏緊引流口周圍皮膚E.將脫落的引流管重新插入10.男性，50歲，因胸部外傷導(dǎo)致左側(cè)血?dú)庑?，?jīng)胸腔閉式引流