1/1工傷認(rèn)定申請表（范本）工傷認(rèn)定申請表（范本）:

編號：__________________

工傷認(rèn)定申請表(范本)

申請人：____________________

受損害職工：_______________

申請人與受損害職工關(guān)系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.損害部位一欄填寫受傷的詳細(xì)部位。

5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱根據(jù)職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受損害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列狀況應(yīng)供應(yīng)相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力損害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作緣由受到損害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到損害的，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特別狀況，無法供應(yīng)相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明狀況。

8.受損害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填狀況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的狀況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

誕生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參與工作時(shí)間

申請工傷或視同工傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷害部位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭具體地址

受損害經(jīng)過簡述（可附頁）

受損害職工或親屬意見：

簽字

年月日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年月日