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文檔簡介
CHINA意外傷害賠償協(xié)議書范本(標(biāo)準(zhǔn)合同模板)甲方:XXX公司(XXX個(gè)人)乙方:XXX公司(XXX個(gè)人)簽訂日期:XX年XX月XX日簽訂地點(diǎn):XX市XX地
甲方:________,性別:_______,漢族,________年________月出生,現(xiàn)住_______,身份證號(hào)碼為:________,聯(lián)系電話:________。
乙方:________,性別:_______,漢族,________年________月出生,現(xiàn)住_______,身份證號(hào)碼為:________,聯(lián)系電話:________。
XX年11月6日晚上,甲、乙雙方在________吃飯因甲主動(dòng)勸酒過激時(shí)雙方摔倒后,以致甲方左腿受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷:膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣XX0元(大寫:貳萬元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求,提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)。
二、甲方今后左腿出現(xiàn)任何問題均與無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份,由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效,各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。
甲方:________乙方:________
調(diào)解單位:________
調(diào)解單位(蓋章)
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