王喜軍

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科2一、概述34概述讓患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想的效果——外科醫(yī)生永恒的追求56概述1970年代初期，首先在婦科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展1980年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)7二、常用氣體8常用的氣體9

常用的氣體目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2，其優(yōu)點(diǎn)有：1011三、后腹腔鏡和腹腔鏡有何不同？三、后腹腔鏡和腹腔鏡的不同1213

對(duì)呼吸功能的影響

對(duì)循環(huán)功能的影響14四、氣腹對(duì)人體生理功能的影響15肺通氣功能的影響腹內(nèi)高壓，膈肌上移胸肺順應(yīng)性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調(diào)A-aDO2增加

最后影響到肺換氣功能氣腹對(duì)呼吸功能的影響16PaCO2上升胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān)分壓差彌散性腹膜面積腹膜血流灌注氣腹對(duì)呼吸功能的影響17氣腹對(duì)呼吸功能的影響18PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān)

ASA1~2級(jí)：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4級(jí)：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變差值增加偶出現(xiàn)負(fù)值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放）

PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)

氣腹對(duì)呼吸功能的影響19影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉迷走張力增加心律失常氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響20心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時(shí)機(jī)：充氣期程度：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸

氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響21心排出量（CO）下降的原因腔靜脈受壓回心血量下降心室舒張末期容積下降氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響22氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響232425優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不能長(zhǎng)時(shí)間耐受26缺點(diǎn)惡心嘔吐肌痛氣道損傷對(duì)呼吸有一定影響對(duì)心肌收縮有一定影響27并發(fā)癥→CO2皮下氣腫并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高循環(huán)功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒?dòng)。

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫關(guān)于胸腔穿刺：

CO2迅速吸收張力性氣胸

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：氣體阻塞：大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導(dǎo)致靜脈回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經(jīng)閉合的卵圓孔重新開放。

并發(fā)癥→氣栓臨床表現(xiàn)：

心臟：心音異常和肺動(dòng)脈高壓;

(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

并發(fā)癥→氣栓并發(fā)癥→氣栓治療：停止充氣，解除氣腹保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O

吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收體外循環(huán)：適于巨大氣栓顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療并發(fā)癥→氣栓383940血凝狀態(tài)的改變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷DVT發(fā)病機(jī)制氣腹對(duì)下肢血流的影響體位對(duì)下肢血流的影響4