第一單元急危重癥護(hù)理學(xué)總論急危重癥護(hù)理學(xué)概述急危重癥護(hù)理學(xué)：是以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進(jìn)患者康復(fù)、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)理論為根底，研究急危重癥患者搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科。急救醫(yī)療效勞體系的組成與管理急救醫(yī)療效勞體系〔EMSS〕：是集院前急救、院內(nèi)急診科急治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治和各專科“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。急診的特點(diǎn)：即刻性、連續(xù)性、層次性、系統(tǒng)性院前急救〔院外急救〕：是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)救治的統(tǒng)稱。標(biāo)準(zhǔn)：用最快的反響時(shí)間快速到達(dá)患者身邊，根據(jù)具體病情轉(zhuǎn)送到適宜醫(yī)院給患者最大可能的院前醫(yī)療救護(hù)平時(shí)能滿足該地區(qū)院前急救需求，災(zāi)害事件發(fā)生是應(yīng)急能力強(qiáng)合理配備和有效使用急救資源，獲取最正確的社會、經(jīng)濟(jì)效益任務(wù)：平時(shí)對呼救患者的院前急救突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害性事故發(fā)生時(shí)的緊急救援執(zhí)行特殊任務(wù)時(shí)的救護(hù)值班通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)普及急救知識三要素：通訊、運(yùn)輸、醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)模式：獨(dú)立型、指揮型、院前型、依托型醫(yī)院急診科：是EMSS中最重要的中間環(huán)節(jié)，是院前急救醫(yī)療的繼續(xù)，又是醫(yī)院內(nèi)急救的第一線，24小時(shí)不間斷地對來自院前的各類傷、病員按照病情輕重緩急實(shí)施急診或急救。醫(yī)院急診科任務(wù)：急診急救〔急救是首要任務(wù)〕教學(xué)培訓(xùn)科研接受上級領(lǐng)導(dǎo)指派的臨時(shí)救治任務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)模式：獨(dú)立自主型、半獨(dú)立型、輪轉(zhuǎn)型ICU〔重癥監(jiān)護(hù)病房/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〕：是指受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用現(xiàn)代化高科技的醫(yī)療設(shè)備，對危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測，強(qiáng)化治療的一種特殊場所。ICU的任務(wù)：為危及生命的急性重癥患者提供高級監(jiān)測治療技術(shù)和高質(zhì)量的醫(yī)療效勞對急危重癥患者進(jìn)行生理功能的監(jiān)測、生命支持、預(yù)防并發(fā)癥最早時(shí)間捕捉到有重要意義的短暫動(dòng)態(tài)變化并及時(shí)予以反響，促進(jìn)和加快患者的康復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)模式：?？艻CU、綜合ICU、局部綜合ICU急診科的設(shè)置和管理急救綠色通道：指醫(yī)院為急危重癥患者提供快捷高效的效勞系統(tǒng)，包括分診、接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上，實(shí)施快速、有序、平安、有效的急救效勞。范圍：包括但不僅限于各種急危重癥患者：休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性嚴(yán)重臟器功能衰竭的生命垂危者無家屬陪同且需急診處理的患者批量患者：外傷、中毒管理：醒目標(biāo)志，搶救優(yōu)先合理配置，標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)正確分診，有效分流首診負(fù)責(zé)，無縫銜接分區(qū)救治，優(yōu)化流程定期評價(jià)，持續(xù)改良標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，有效救治急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案根本原那么：簡明扼要，明確具體責(zé)任明確，分級負(fù)責(zé)培訓(xùn)演練，快速反響常見類型：常見急癥的應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案災(zāi)難批量傷〔病〕員的應(yīng)急預(yù)案急診護(hù)理工作質(zhì)量管理分級分區(qū)：“三區(qū)四級”紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)一級：瀕?；颊呒t區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)二級：為重患者三級：急癥患者黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)四級：非急癥患者綠區(qū)：四級患者診療區(qū)具體目標(biāo)及措施：穩(wěn)定急診護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍提高分診準(zhǔn)確率提高患者身份識別的準(zhǔn)確性完善急救備用物資管理機(jī)制提高危重患者搶救成功率提高急診患者的住院率標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書保證護(hù)患溝通順暢ICU設(shè)置與管理ICU：是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測、治療和護(hù)理的特殊醫(yī)療場所。收治對象：創(chuàng)傷、休克、感染等引起的MODS心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對其功能進(jìn)行較長時(shí)間支持者嚴(yán)重的多發(fā)傷、復(fù)合傷物理化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥：中毒、溺水、觸電、蛇咬傷有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心衰、不穩(wěn)定性心絞痛患者各種術(shù)后重癥患者或年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)生意外的高?；颊邍?yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡患者嚴(yán)重代謝障礙性疾?。杭谞钕佟⒛I上腺和垂體等內(nèi)分泌危象患者各種原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各臟器功能不全需要支持者臟器移植術(shù)后及其他需要加強(qiáng)護(hù)理者ICU院內(nèi)感染管理：工作人員管理患者管理探視管理醫(yī)療操作流程管理物品管理環(huán)境管理抗菌藥物管理廢物及排泄物管理監(jiān)測與監(jiān)督災(zāi)難護(hù)理災(zāi)難：是對一個(gè)社區(qū)或社會功能的嚴(yán)重破壞，包括人員、物資、經(jīng)濟(jì)或環(huán)境的損失的影響，這些影響超過了受災(zāi)社區(qū)或社會應(yīng)用本身資源應(yīng)對能力。傷病員的檢傷分類：原那么：優(yōu)先救治病情危重但有存活希望的傷病員分類時(shí)不要再單個(gè)傷病員身上停留時(shí)間過長分類時(shí)只做簡單可穩(wěn)定傷情但不過多消耗人力的急救處理對沒有存活希望的傷病員要放棄治療有明顯感染征象的傷病員要及時(shí)隔離在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對傷病員動(dòng)態(tài)評估和再次分類僅用于現(xiàn)場醫(yī)療救援資源缺乏分類方法：初級分類：START：最常用，紅黃綠黑JumpSTART：1~8歲TriageSieve二級分類：SAVETriage〔一：死/二：活/三：治活〕TriageSort標(biāo)志：紅：危重傷，第一優(yōu)先，1h內(nèi)黃：中重傷，第二優(yōu)先，4~6h內(nèi)綠/藍(lán)：輕傷，第三優(yōu)先，不需立即黑：致命傷傷病員現(xiàn)場救治原那么：對構(gòu)成危及生命的傷情或病情，充分利用現(xiàn)場條件，予以緊急救治，使傷情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，為轉(zhuǎn)送創(chuàng)造條件，盡最大可能確保傷病員的生命平安。轉(zhuǎn)送指征：現(xiàn)場救治措施已完成傷病員不會因?yàn)榘釀?dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)而病情惡化暫緩轉(zhuǎn)送指征：病情不穩(wěn)定，如出血未控制、休克未糾正、骨折未固定顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓、可能腦疝者頸髓損傷有呼障心肺等重要器官衰竭醫(yī)療救援隊(duì)伍的建制：編制組成任務(wù)5人分隊(duì)建制隊(duì)長1人，內(nèi)科醫(yī)生1人，外科醫(yī)生2人，護(hù)士1人現(xiàn)場急救、后送轉(zhuǎn)運(yùn)、巡診、衛(wèi)生防疫、自身保障10人分隊(duì)建制隊(duì)長1人，內(nèi)科組3人〔醫(yī)2護(hù)1〕，外科組5人〔醫(yī)3護(hù)2〕，檢驗(yàn)防疫組1人抗休克治療、緊急救命手術(shù)、檢水檢毒20人以上分隊(duì)建制指揮組3人〔隊(duì)長1，副隊(duì)2：內(nèi)外科組長〕，現(xiàn)場急救組、內(nèi)外科急救組各分2組現(xiàn)場急救組：搶救危重傷員檢傷分類組：對傷病員進(jìn)行傷病情評估和分類內(nèi)科救護(hù)組：抗休克治療和內(nèi)科疾病診治外科救護(hù)組：開展緊急救命手術(shù)醫(yī)技組：開展檢驗(yàn)、超聲、X線檢查、藥品供給、衛(wèi)生防疫留觀后送組：對病情平穩(wěn)傷病員留觀和組織轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士在災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援中的作用：第一期：準(zhǔn)備/預(yù)備期第二期：反響/實(shí)施期第三期：恢復(fù)/重建/評價(jià)期三級應(yīng)急準(zhǔn)備訓(xùn)練個(gè)人準(zhǔn)備訓(xùn)練臨床技能訓(xùn)練單位/團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練制定災(zāi)難應(yīng)急反響方案機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的通訊聯(lián)系建立傷員接受點(diǎn)并分類分配擔(dān)架員安排傷員分流建立分類區(qū)域?yàn)?zāi)難平安保障合理分配工作人員的職責(zé)護(hù)理傷病員直至轉(zhuǎn)移恢復(fù)和補(bǔ)充醫(yī)療用具重建/修復(fù)醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備評價(jià)和修改災(zāi)難應(yīng)急方案嚴(yán)重事故的人員報(bào)告識別和獎(jiǎng)勵(lì)積極反響行為矯正消極反響行為應(yīng)激相關(guān)障礙：是一組主要由心理、社會〔環(huán)境〕因素引起異常心理反響而導(dǎo)致的精神障礙，也稱反響性精神障礙。災(zāi)難后常見類型：急性應(yīng)激障礙〔ASD〕：又名急性應(yīng)激反響或急性心因性反響，是一種創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)烈刺激引發(fā)的一過性精神障礙。精神運(yùn)動(dòng)性興奮精神運(yùn)動(dòng)性抑制創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙〔PTSD〕：又稱延遲性心因性反響，是一種由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。病理性重現(xiàn)持續(xù)的警覺性增高對于刺激相似或有關(guān)情境的回避第二單元急診護(hù)理急診分診急診分診：是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單、快速的評估與分類、確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流。作用：安排就診順序患者登記治療作用建立公共關(guān)系統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)：Ⅰ級-危殆：生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)。紅色，立即Ⅱ級-危急：隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但能迅速發(fā)生變化。橙色，15min內(nèi)Ⅲ級-緊急：病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治。黃色，30min內(nèi)Ⅳ級-次緊急：急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時(shí)給予診治。綠色，2h內(nèi)Ⅴ級-非緊急：輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不會加重，可安排患者在急診區(qū)等候。藍(lán)色，4h內(nèi)分診程序分診問診SAMPLE：詢問病史S：病癥與體征

A：過敏史

M：用藥情況

P：相關(guān)病史

L：最后進(jìn)食時(shí)間

E：圍繞患病前后情況OLDCART：評價(jià)各種不適病癥O：發(fā)病時(shí)間

L：部位

D：持續(xù)時(shí)間

C：不適特點(diǎn)

A：加重因素

R：緩解因素

T：來診前治療PORST：疼痛評估P：誘因

O：性質(zhì)〔絞痛、鈍痛、針刺〕

R：放射

S：程度

T：時(shí)間測量生命體征分診分流分診護(hù)理分診記錄

S：為主觀數(shù)據(jù)評估，應(yīng)簡單

O：客觀數(shù)據(jù)評估，為快速重點(diǎn)體檢

A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴(yán)重程度分級

P：護(hù)理方案

L：實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理

E：評價(jià)與再評估急診護(hù)理評估初級評估目的：快速識別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者內(nèi)容：ABCDEA：氣道及脊椎B：呼吸功能

C：循環(huán)功能

D：神志狀況〔AVPU法：清聲痛否〕

E：暴露患者/環(huán)境控制次級評估，3~5min目的：識別疾病與損傷的指征內(nèi)容：問診測量生命體征〔體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度SpO2〕重點(diǎn)評估〔精神；腦；眼、耳、鼻、喉；心臟；胸、肺；胃、腸；泌尿系統(tǒng)；生殖系統(tǒng)；骨骼與肌肉〕心搏驟停與心肺復(fù)蘇心搏驟?！睸CA〕：是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的最主要原因。四種常見原因：室顫〔VF〕：最常見，是指心室肌發(fā)生快速、不規(guī)那么、不協(xié)調(diào)的顫抖，心電圖表現(xiàn)為QRS波群小時(shí)，代之以不規(guī)那么的顫抖波，頻率為200~400次/分，多發(fā)生于急性心梗早期。無脈性室性心動(dòng)過速〔PVT/VT〕：心電圖特征是3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反，頻率為100~250次/分，心律根本規(guī)那么，但大動(dòng)脈無搏動(dòng)。室顫猝死者常先有室性心動(dòng)過速。無脈性電活動(dòng)〔PEA〕：心臟持續(xù)的電活動(dòng)，但失去有效的機(jī)械收縮功能。心律為20~30次/分，無心搏出量，死亡率極高。停搏：是指心肌完全失去機(jī)械收縮功能。心電圖表現(xiàn)為一條直線，或偶有P波。臨床表現(xiàn)意識喪志，或全身短暫性抽搐心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸隨后呼吸停止面色蒼白或發(fā)紺瞳孔散大或固定診斷：意識喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失?！渤扇耍侯i、股A；兒童：肱A〕心肺復(fù)蘇〔CPR〕：是針對心搏、呼吸停止所采取的搶救措施，即應(yīng)用胸外按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并回復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，到達(dá)恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。心肺腦復(fù)蘇〔CPCR〕：對心搏、呼吸驟停的病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸，并盡早加強(qiáng)腦保護(hù)的緊急醫(yī)療救治措施。生存鏈：指對突然啊發(fā)生心搏驟停的成年患者通過遵循一系列規(guī)律有序的步驟所采取的標(biāo)準(zhǔn)有效的救護(hù)措施。5個(gè)環(huán)節(jié)：立即識別心搏驟停并啟動(dòng)急救反響系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心搏驟停后治療根底生命支持〔BLS〕：又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場CPR心肺復(fù)蘇的根本程序在平安情況下，快速識別和判斷心搏驟停判斷病人反響：“輕拍重喊”，10s內(nèi)啟動(dòng)急救反響系統(tǒng)〔EMSS〕循環(huán)支持C判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)胸外按壓〔成人：5cm；兒童：1/3~1/2，至少100次/分〕開放氣道A仰頭抬頦/頜法托頜法人工呼吸B〔成人：10~12次/min；兒童：12~20次/min〕口對口人工呼吸經(jīng)口咽通氣管或面罩通氣早期除顫D5個(gè)30:2CPR，腎上腺素，除顫雙向方形波：150-200J單向波：360J心肺復(fù)蘇效果的判斷瞳孔：散大變回縮面色及口唇：蒼白變紅潤頸動(dòng)脈搏動(dòng)：停止按壓后仍跳動(dòng)神志：眼球活動(dòng)，睫毛反射與對光反射，手腳抽動(dòng)，肌張力增加自主呼吸出現(xiàn)收縮壓：大于60mmHg心肺復(fù)蘇的終止：院前：恢復(fù)有效的自主呼吸高級心血管生命支持搶救小組接手施救者自身精疲力盡、處在對自己有危險(xiǎn)的環(huán)境或繼續(xù)復(fù)蘇將置其他人員于危險(xiǎn)環(huán)境提示不可逆性死亡的可靠和有效的指標(biāo)院內(nèi)：由醫(yī)生下達(dá)高級心血管生命支持〔ACLS〕：在BLS根底上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物治療，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病的一系列救治措施?？刂茪獾揽谘蕷獾辣茄蕷獾罋夤懿骞芷渌曢T上部高級氣道氧療和人工通氣球囊-面罩通氣法機(jī)械通氣循環(huán)支持心電、血壓監(jiān)測建立給藥途徑靜脈通路IV骨內(nèi)通路IO氣管內(nèi)給藥ET常用藥物腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂、阿托品、碳酸氫鈉明確診斷5H：低氧血癥、低血容量、H離子/酸中毒、低/高鉀血癥、低溫5T：張力性氣胸、心包填塞、毒素、肺動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈血栓形成心搏驟停后治療維持有效的循環(huán)功能建立或維持靜脈通路心電、血壓監(jiān)測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測維持呼吸腦復(fù)蘇維持血壓低溫防治腦缺氧和腦水腫嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷救治鏈：指將有關(guān)創(chuàng)傷救治的各個(gè)相互影響局部聯(lián)系在一起，一般包括早期到達(dá)根底生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療四個(gè)環(huán)節(jié)。黃金時(shí)間：1h/4~6min3個(gè)死亡頂峰：數(shù)分/6~8h/數(shù)天或數(shù)周新黃金時(shí)間：指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)到急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時(shí)間，其最終目的是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間或被送到ICU的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)“早期確定性救治”。創(chuàng)傷：〔廣義〕指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞和〔或〕功能障礙?！勃M義〕指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞和〔或〕功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷：危及生命或肢體的創(chuàng)傷，常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。創(chuàng)傷護(hù)理：在各類創(chuàng)傷急救中全面配合醫(yī)生對院前、院內(nèi)和創(chuàng)傷中心的傷員進(jìn)行護(hù)理評估、方案、實(shí)施干預(yù)措施和評價(jià)。創(chuàng)傷分類損傷類型：開放性/閉合性創(chuàng)傷傷情程度：輕傷/中度傷/重傷/危重傷〔危及生命的條件：符合一項(xiàng)即是〕收縮壓SBp<90mmHg、P>120次/分和R>30或<12次/分頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷意識喪失或意識不清腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢連枷胸有兩處或兩處以上長骨骨折3米以上高空墜落傷創(chuàng)傷評分系統(tǒng)：簡稱創(chuàng)傷評分，是以計(jì)分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，即應(yīng)用量化和權(quán)重處理的患者生理指標(biāo)或診斷名稱等作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算以顯示傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的方法。常用的創(chuàng)傷評分法：修訂創(chuàng)傷記分〔PTS〕：院外，收縮壓、呼吸頻率、意識狀態(tài)，最少3分，越低越重簡明損傷定級法〔AIS〕：單發(fā)傷，6區(qū)，1~6分〔輕、中、較嚴(yán)重、嚴(yán)重、危重、致死性〕損傷嚴(yán)重度記分〔ISS〕：多部位、多發(fā)傷、復(fù)合傷，損傷最嚴(yán)重的3個(gè)區(qū)域計(jì)算出每一區(qū)域之最高AIS分值的平方和，越高越重。新?lián)p傷嚴(yán)重度記分〔NISS〕：身體任何區(qū)域包括同區(qū)域3個(gè)最高AIS分值的平方和，越高越重。急性生理學(xué)及既往健康評分〔APACHEII〕：急性生理評分〔A：進(jìn)入ICU后第一個(gè)24h內(nèi)肥肉12個(gè)常規(guī)生理生化指標(biāo)〕、年齡評分〔B〕、患病前的慢性健康狀態(tài)評分〔C〕，理論上75分，實(shí)際上在55分以上的根本沒有，20分為重癥點(diǎn)，越高越重。多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到損傷，且至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。復(fù)合傷：指兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷〔特點(diǎn)：一傷為主〕。聯(lián)合傷：指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多發(fā)傷的特點(diǎn)傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高低氧血癥發(fā)生率高易漏診、誤診感染發(fā)生率高多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高傷情評估：初級評估：首階段評估：A〔氣道〕B〔呼吸〕C〔循環(huán)〕D〔能力喪失〕E〔暴露〕次階段評估：F〔跟進(jìn)〕G〔關(guān)心措施〕H〔病史〕I〔檢查〕全身檢查：C〔心臟〕R〔呼吸〕A〔腹部〕S〔脊柱〕H〔頭部〕P〔骨盆〕L〔肢體〕A〔動(dòng)脈〕N〔神經(jīng)〕重點(diǎn)評估顱腦外傷〔意識、瞳孔、頭面部體征、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺情況、輔助檢查〕頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)外傷骨盆骨折脊柱骨折與脊柱損傷四肢損傷〔局部情況、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合癥、脂肪栓塞綜合征〕確立診斷〔兩條以上者〕：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢肩胛骨、長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷持續(xù)評估搶救程序〔VIPCO〕：V〔Ventilation〕：保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I〔Infusion〕：2~3條靜脈通路，輸血、輸液、擴(kuò)容等抗休克P〔Pulsation〕：監(jiān)測心電、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克C〔Control〕：控制出血O〔Operation〕：急診手術(shù)治療護(hù)理措施：先救命，后治傷現(xiàn)場救護(hù)盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境，放置適宜體位現(xiàn)場心肺復(fù)蘇CPR解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血處理創(chuàng)傷性氣胸保存好離斷斷肢傷口處理抗休克現(xiàn)場觀察轉(zhuǎn)運(yùn)和途中的救護(hù)急診救護(hù)一給氧〔保持呼吸道通暢，充分給氧〕二通道〔建立靜脈通路，遵醫(yī)囑擴(kuò)容〕三配血〔配血備血，盡快補(bǔ)充全血〕四置管〔置胃管、尿管，血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流〕五皮試〔青霉素、普魯卡因、TAT〕六包扎〔開放性骨折及出血傷口加壓包扎，控制出血〕呼吸支持循環(huán)支持控制出血鎮(zhèn)靜止痛和心理治療防治感染密切觀察傷情支持治療配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療常見各系統(tǒng)急癥呼吸系統(tǒng)呼吸困難：患者主觀上感覺“空氣缺乏”或“呼吸費(fèi)力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸。病因：急性肺栓塞APE、支哮、急性呼吸窘迫綜合征ARDS、慢性阻塞性肺疾病COPD、自發(fā)性氣胸分類：P91伴隨癥：P93救護(hù)原那么：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和或二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，為根底疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時(shí)間，最終改善呼吸困難取決于病因指療。護(hù)理措施即刻護(hù)理措施：保持呼吸道通暢；給氧；V通路，及時(shí)給藥；血標(biāo)本；體位；備好急救物品；做好隔離措施用藥護(hù)理：控制感染〔抗生素〕；解痙平喘〔β2受體沖動(dòng)劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素〕；維持呼吸、血壓；止痛；糾正酸中毒病情監(jiān)測：生命體征、呼吸功能；氧療效果肺栓塞護(hù)理：鎮(zhèn)靜；胸痛護(hù)理；溶栓治療〔V通路，用藥：不良反響顱腦出血〕支哮急性發(fā)作護(hù)理：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，解痙藥ARDS護(hù)理：氧療；體液量〔負(fù)平衡：出-入=500ml〕；治療原發(fā)病；營養(yǎng)；防并發(fā)癥COPD護(hù)理：氧療、抗感染、祛痰、止咳、解痙、有效排痰自發(fā)性氣胸護(hù)理：迅速排氣減壓；胸腔閉式引流；手術(shù)；防并發(fā)癥心理護(hù)理做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作心源性肺水腫與ARDS的鑒別要點(diǎn)心源性肺水腫ARDS根底疾病病程呼吸困難體征X線胸片低氧血癥治療反響PCWP心血管疾病，糖尿病突發(fā)多見相對較輕，不能平臥雙下肺濕羅音多，實(shí)變體征不明顯呈彌漫性改變，病變相對均勻，雙肺門蝶形影為典型改變較輕，吸氧后明顯改善對強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療反響明顯升高感染、創(chuàng)傷進(jìn)行性進(jìn)展較重，多有呼吸窘迫，能平臥濕羅音，不固定，后期實(shí)變體征明顯早期無改變或肺紋理增多，中晚期可有滲出影，“白肺”和支氣管充氣相等實(shí)變征象，病變均較重常規(guī)吸氧改善不良……差正常循環(huán)系統(tǒng)急性胸痛病因：急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS、主動(dòng)脈夾層AD、急性肺栓塞APE病情評估疼痛嚴(yán)重程度：面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼困及生命體征異常，即為危機(jī)狀態(tài)臨床表現(xiàn)起病〔ACS：10min內(nèi)，AD：突發(fā)〕疼痛部位及放射〔心絞痛、心梗：胸骨后或心前區(qū)，向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射；AD升主動(dòng)脈：前胸、頸、喉，降主動(dòng)脈：肩胛區(qū)、背、腹部；APE、氣胸：患側(cè)胸痛伴呼困〕性質(zhì)：〔心絞痛、心梗：壓榨有窒息感；AD：撕裂；APE：胸膜炎樣或心絞痛樣〕影響因素伴隨癥體格檢查輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查〔肌鈣蛋白：心肌損傷〕；ECG；超聲心動(dòng)圖；CT動(dòng)脈造影救治原那么：首先集中精力迅速判斷是否屬于致命性胸痛，給予積極救治，然后針對病因進(jìn)行治療。護(hù)理措施即刻：靜臥；給氧〔使SaO2≥94%〕；監(jiān)測生命體征；描記ECG；V通路，保證給藥；做好CPR和除顫準(zhǔn)備；輔助檢查胸痛護(hù)理：PQRST ACS護(hù)理給藥：硝酸脂類、β受體阻滯劑、Ca離子拮抗劑、抗凝抗栓治療、止痛藥再灌注心肌治療護(hù)理并發(fā)癥：心律失常、心源性休克急性左心衰心理護(hù)理健康指導(dǎo)AD護(hù)理給藥：降壓、降低心肌收縮力〔β受體阻滯劑〕病情監(jiān)測做好介入或手術(shù)治療準(zhǔn)備消化系統(tǒng)急性腹痛特點(diǎn)：突然發(fā)生、變化快、疼痛往往劇烈、病情重病因：腹腔臟器〔炎癥、阻塞或扭轉(zhuǎn)、胃腸道急性穿孔、破裂出血、血管病變、腹壁疾病〕：全身〔胸部、代謝及中毒、變態(tài)反響、神經(jīng)源性〕救護(hù)原那么：挽救生命，減輕痛苦，積極的對飲治療和預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理措施即刻：處理能危機(jī)生命的情況控制飲食及胃腸道減壓：禁食禁飲補(bǔ)液護(hù)理抗生素防感染病情監(jiān)測治療原發(fā)病對癥護(hù)理臥床休息穩(wěn)定情緒，心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備不能確診的急腹癥：“五禁四抗”原那么〔五禁：禁食禁飲、禁熱敷、禁灌腸、禁用鎮(zhèn)痛藥、禁止活動(dòng)；四抗：抗休克、抗感染、抗體液失衡、抗腹脹〕環(huán)境及理化因素?fù)p傷中暑：是指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和〔或〕心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病，又稱急性熱致疾患。病因產(chǎn)熱增加、散熱減少和熱適應(yīng)能力下降病情評估病史臨床表現(xiàn)先兆中暑：口渴、多汗、頭暈、頭痛、惡心、眼花、全身乏力、胸悶、心悸、注意力不集中，一般不超過38℃。輕癥中暑：除先兆中暑的病癥加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等休克早期表現(xiàn)，體溫升高至38℃以上。重癥中暑：神經(jīng)系統(tǒng)病癥熱痙攣：失鹽，T不高，肌痙攣和收縮痛熱衰竭：失水，最常見，T略高熱射?。后w溫過高，肛溫>41℃，“三聯(lián)癥”：早期高熱、無汗和意識障礙輔助檢查血清電解質(zhì)檢查：高鉀、低鈉、低氯血生化檢查：血尿素氮、血肌酐升高尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿〔急腎衰〕救治原那么：盡快是患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護(hù)重要臟器功能現(xiàn)場救護(hù)：脫離高溫環(huán)境、降溫院內(nèi)救護(hù)：降溫〔物理、藥物〕，對癥治療〔水電解質(zhì)紊亂，臟器功能不全，感染〕護(hù)理措施即刻護(hù)理措施：心衰：半臥位；血壓低：平臥位，保持呼吸道通暢，給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣保持有效降溫：1h內(nèi)肛溫降至38℃環(huán)境：20~25℃；體表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭；體內(nèi)中心降溫：4℃5%的葡萄糖鹽水1000-2000ml30~40滴/分靜脈滴注，冰鹽水200ml注入胃內(nèi)或灌腸密切觀察病情變化：降溫效果：15~30min測肛溫，末梢循環(huán)，呼吸抑制、深昏迷、血壓下降停用藥物降溫并發(fā)癥：急性腎衰，肺水腫，休克，感染，DIC其他病癥對癥護(hù)理：口護(hù)，皮護(hù)，高熱驚厥護(hù)理淹溺：又稱溺水，是指人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因喉頭、氣管發(fā)生反射性痙攣，導(dǎo)致窒息與缺氧，肺泡失去通氣換氣功能，使機(jī)體處于危機(jī)狀態(tài)。溺死：淹溺后窒息合并心臟停搏者。近乎溺死：……未合并心臟停搏者，不搶救，4~6min內(nèi)死亡。分類發(fā)生機(jī)制：干性淹溺：喉部肌肉松弛濕性淹溺：喉痙攣浸沒介質(zhì)：淡水淹溺海水淹溺其他海水淹溺與淡水淹溺比擬海水淹溺淡水淹溺血容量血液性狀紅細(xì)胞損害血漿電解質(zhì)變化心室顫抖主要致死原因減少血液粘稠很少高鈉、高鈣、高鎂極少發(fā)生急性肺水腫、腦水腫、心衰增加稀釋大量低鈉、低氯、低蛋白、高鉀常見急性肺水腫、腦水腫、心衰、心室顫抖救治：現(xiàn)場救護(hù)：快速、有效的現(xiàn)場救護(hù)，盡快對淹溺者進(jìn)行通氣和供氧迅速將淹溺者救出水面暢通氣道<1min倒水處理：膝頂法、肩頂法、抱腹法迅速去除異物心肺復(fù)蘇迅速轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)救護(hù)：維持呼吸功能維持循環(huán)功能：BP，CVP〔5~12mmH2O，過高：右心衰；過低：血容量缺乏〕防治低體溫糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿平衡對癥處理護(hù)理措施即刻護(hù)理措施：置于搶救室，換下濕衣褲，保暖；保持呼吸通暢，給高濃度氧，機(jī)械通氣；建立靜脈通路輸液護(hù)理：〔淡水〕小劑量，低速，防止血液稀釋、肺水腫；〔海水〕擴(kuò)容，5%G和血漿，忌NS電擊傷：又稱觸電，是由一定量的電流通過人體引起組織損傷和功能障礙，甚至心跳驟停和呼吸停止。影響因素：電流類型、電流強(qiáng)度、電壓上下、通電時(shí)間、通電途徑、電阻〔大到小，越小損傷越大〕：骨、皮膚、脂肪、肌肉、血管、神經(jīng)病癥：〔局部〕皮膚黃色焦化，〔全身〕“假死”：心跳、呼吸微弱或消失，ECG呈室顫救治原那么：迅速脫離電源，分秒必爭地實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇及心電監(jiān)護(hù)?，F(xiàn)場救護(hù)迅速脫離電源防止感染心肺腦復(fù)蘇術(shù)院內(nèi)救護(hù)維持有效呼吸糾正心律失常創(chuàng)面處理筋膜松解術(shù)和截肢其它對癥護(hù)理急性中毒急性中毒：有毒的化學(xué)物質(zhì)短時(shí)間內(nèi)或一次超量進(jìn)入體內(nèi)，造成組織、器官器質(zhì)性或功能性損害。吸收：消化道、呼吸道、皮膚黏膜、血管代謝：肝臟排出：腎臟急救原那么立即終止接觸毒物迅速脫離有毒環(huán)境維持根本生命生命體征去除尚未吸收的毒物吸入性中毒接觸性中毒：大量清水沖洗并用解毒劑和中和劑，忌熱水和少量水洗食入性中毒1、催吐〔1〕適應(yīng)癥：神志清楚〔2〕禁忌癥：昏迷、驚厥者；服用腐蝕性毒物者；食管胃底V曲張或主動(dòng)脈瘤者；消化性潰瘍者；年老體弱、妊娠、冠心病、高血壓、休克者。2、洗胃〔1〕適應(yīng)癥：一般在服藥6小時(shí)內(nèi)〔2〕禁忌癥：服用腐蝕性毒物者；正在抽搐、大量嘔血；原有食管胃底靜脈曲張或上消化道大出血病史〔3〕洗胃液的選擇：保護(hù)劑、溶劑、活性炭、解毒劑、沉淀劑等。3、導(dǎo)瀉：MgSO4、Na2SO44、灌腸：一般在服藥>6h5、使用吸附劑促進(jìn)已吸收毒物的排出1、利尿：補(bǔ)液，利尿劑，堿化尿液2、吸氧：高濃度3、血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒劑的應(yīng)用1、金屬解毒劑：依地酸鈣鈉〔鉛〕二硫丙醇〔砷汞金銻〕二硫丙磺鈉〔砷汞銅銻〕二流丁二鈉〔銻鉛汞砷銅〕2、高鐵血紅蛋白解毒劑：小劑量亞甲藍(lán)3、氰化物解毒劑：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉4、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷5、中樞神經(jīng)抑制解毒劑：納洛酮〔阿片類〕氟馬西尼〔苯二氮卓類〕對癥治療高氧療保持呼吸道通暢并給予必要營養(yǎng)支持預(yù)防感染對癥治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈堿M樣病癥：最早出現(xiàn)，因副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床上可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、瞳孔縮小、流淚、流涎、尿頻、大小便失禁、心率減慢、支氣管痙攣、氣促、肺水腫等。此類病癥可用阿托品對抗。煙堿N樣病癥：乙酰膽堿對骨骼肌的神經(jīng)終板的作用和煙堿的作用相近，臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身的橫紋肌纖維顫抖，甚至發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，而后肌力減退、癱瘓和呼吸肌麻痹。此類病癥不能用阿托品來對抗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、驚厥、中樞性呼吸衰竭和昏迷。病情判斷輕度中毒：M樣，全血膽堿脂酶活力CHE〔正常：100&〕降至70~50%中度中毒：典型的M樣和N樣，CHE50~30%重度中毒：除M樣和N樣，還有腦水腫、肺水腫、呼衰、抽搐、昏迷，CHE<30%救治原那么迅速去除毒物，緊急復(fù)蘇，解毒劑的使用〔早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)〕，對癥治療護(hù)理措施即刻護(hù)理措施：通氣洗胃護(hù)理：及早、徹底、反復(fù)用藥護(hù)理：阿托品區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒；區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒；中毒會室顫〔充分吸氧〕；糾正酸中毒；防紅細(xì)胞破裂，溶血性黃疸；一旦出現(xiàn)阿托品中毒，即刻停藥，補(bǔ)液、利尿，防呼衰、循環(huán)衰竭、腦水腫“阿托品化”與阿托品中毒阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)皮膚瞳孔體溫心率意識清楚或模糊顏面潮紅、枯燥由小擴(kuò)大后不再縮小正常或輕度升高≤120次/分，脈搏快而有力譫妄、躁動(dòng)、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷紫紅、枯燥極度散大高熱，＞40℃心動(dòng)過速，甚至有室顫發(fā)生鹽酸戊乙奎醚對M樣強(qiáng)也有N樣膽堿酯酶復(fù)能劑有N樣必用；中度以上中毒應(yīng)與阿托品并用；禁與堿性藥物配伍〔氰化物〕病情觀察生命體征神志、瞳孔變化中毒后“反跳”：某些有機(jī)磷殺蟲劑藥如樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救急性中毒病癥好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周內(nèi)，突然反復(fù)重新出現(xiàn)中毒病癥，甚至昏迷、肺水腫或突然死亡。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸?、重度中毒病癥消失后2~3周，感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變中間型綜合征：肌無力，介于急性與遲發(fā)性之間，1~4天心理護(hù)理一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度：頭痛、頭暈、乏力、惡心，COHb占10~20%中度：皮膚粘膜呈櫻桃紅色、神志模糊、煩躁、譫妄、昏迷，各種反射遲鈍，COHb占30~40%重度：深昏迷，各種反射消失，COHb占40%以上中毒后遲發(fā)腦病〔意障恢復(fù)后2-60天〕精神意識障礙：癡呆、譫妄、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：震顫麻痹錐體系神經(jīng)損害：偏癱、大小便失禁、病理反射陽性大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失語、失明或繼發(fā)癲癇等救治原那么現(xiàn)場急救〔脫離，呼吸道，CPR〕；氧療；防治并發(fā)癥：腦水腫；對癥治療第三單元危重癥護(hù)理危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測多器官功能障礙綜合癥全身性炎癥反響綜合癥SIRS：指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反響?！彩Э胤错憽撑R床表現(xiàn)呼吸增快：>20次/min，PaCO2<32mmHg心率增快：>90次/min體溫異常：>38℃或<36℃外周血白細(xì)胞總數(shù)或分類異常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4*109/L或>12*109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%高代謝狀態(tài)：高氧耗、高血糖、蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡高循環(huán)動(dòng)力