成人護(hù)理學(xué)重點(diǎn)>急、慢性腎小球腎炎的常見(jiàn)病因、分類>急、慢性腎小球腎炎的身體狀況評(píng)估和輔助檢查>急、慢性腎小球腎炎的護(hù)理計(jì)劃的制定與實(shí)施

難點(diǎn)》急、慢性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制重點(diǎn)難點(diǎn)成都中醫(yī)藥大學(xué)高靜目

錄一、概念二、發(fā)病機(jī)制三、原發(fā)性腎小球疾病的分類四、身體狀況腎小球疾病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等),但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變和預(yù)后

不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病概念腎臟疾病免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制>體液免疫機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積、原位免疫復(fù)合物形成>細(xì)胞免疫機(jī)制：T細(xì)胞與固定于腎小球的抗原相互作用、淋巴因子釋放、趨化、激活吞噬細(xì)胞，細(xì)胞毒作用炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)影響腎小球疾病進(jìn)展的因素>非免疫因素介導(dǎo)的腎損害持續(xù)進(jìn)展、高血壓、藥物腎毒性、感染、過(guò)勞等發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型>

急性腎小球腎炎>

急進(jìn)性腎小球腎炎>

慢性腎小球腎炎>無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎)>

腎病綜合征原發(fā)性腎小球疾病的分類1原發(fā)性腎小球疾病的分類2原發(fā)性腎小球疾病的病理分型>

輕微性腎小球病變>

局灶性節(jié)段性病變>

彌漫性腎小球腎炎>

未分類的腎小球腎炎身體狀況蛋白尿血尿水腫>腎炎性水腫>腎病性水腫·高血壓·腎功能損害成都中醫(yī)藥大學(xué)高靜一

、概念二、病因及發(fā)病機(jī)制三、病理四、護(hù)理評(píng)估五、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題六、計(jì)劃與實(shí)施七、護(hù)理評(píng)價(jià)目

錄

概念急性腎小球腎炎(acute

glomerulonephritis,AGN),簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組常見(jiàn)的腎臟疾病病

因>β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染>其他：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)感染發(fā)病機(jī)制>

循環(huán)免疫復(fù)合物形成>原位免疫復(fù)合物形成病因及發(fā)病機(jī)制病變類型>

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎免疫病理檢查>IgG

及C?呈粗顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和(或)系膜區(qū)沉積電鏡檢查>

腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積病理健康史>

感染病史、暴露史、手術(shù)及侵入性檢查身體狀況>

典型癥狀、體征、并發(fā)癥·

輔助檢查>

尿液檢查、ASO測(cè)定、血清補(bǔ)體測(cè)定、腎功能檢查心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估體液過(guò)多

與腎小球過(guò)濾率下降、尿量減少、水鈉潴留有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚水腫營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)焦慮：與缺乏診斷及治療的相關(guān)知識(shí)、或?qū)χ委熀皖A(yù)后不可知有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭活動(dòng)無(wú)耐力

與疾病所致水腫、高血壓有關(guān)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題計(jì)劃與實(shí)施1減輕水腫，維持水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)平衡>觀察病情>加強(qiáng)休息>飲食：低鹽、限水、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量藥物治療與護(hù)理>利尿藥：監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況>降壓藥物：常用ACEI、ARB、CCB>抗炎藥物：避免腎毒性藥物>中藥治療：清肺利水、清熱涼血、解毒利濕維持皮膚完整性>衣著寬松、柔軟>經(jīng)常變換體位>注射時(shí)應(yīng)考慮水腫的因素，加強(qiáng)按壓透析治療>高鉀血癥者(血鉀>6.5mmol/L)>嚴(yán)重水鈉潴留，引起左心衰竭者緩解焦慮計(jì)劃與實(shí)施2計(jì)劃與實(shí)施3健康指導(dǎo)>

鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)>

改善環(huán)境、注意衛(wèi)生

>

合理用藥、觀察反應(yīng)

>

加強(qiáng)休息、避免勞累

>

定期隨訪、監(jiān)測(cè)水腫減輕，水、電解質(zhì)保持平衡皮膚完整性未被破壞無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)1.急性腎小球腎炎好發(fā)于兒童，男性多于女性。臨床特點(diǎn)為急性起病，有自愈傾向，常在數(shù)月內(nèi)臨床痊愈2.以鏈球菌感染后引起的腎小球腎炎最為常見(jiàn)3.典型癥狀：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓4.對(duì)急性腎小球腎炎病人做好飲食護(hù)理(高熱量、高維生素、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食)、用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理

和健康指導(dǎo)小

結(jié)成都中醫(yī)藥大學(xué)高靜一

、概念二、病因及發(fā)病機(jī)制三

、病理生理四、

護(hù)理評(píng)估五、

護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題六、計(jì)劃與實(shí)施七、護(hù)理評(píng)價(jià)目

錄

概念慢性腎小球腎炎

(chronic

glomerulonephritis)

簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本

臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢發(fā)

展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎

衰竭的一組腎小球疾病病因

尚不清楚>各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成發(fā)病機(jī)制

免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和非免疫非炎癥因素>高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化性損傷>高灌注、高壓力、高濾過(guò)，促使腎小球硬化>

蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷>脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化>免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損病因及發(fā)病機(jī)制病理生理早期>系膜增生性腎炎>毛系膜毛細(xì)血管性腎炎>膜性腎病>局灶性節(jié)段性腎小球硬化后期>腎小球硬化>腎小管萎縮>腎間質(zhì)纖維化晚期>“固縮腎”,硬化性腎小球腎炎病理生理

健康史>腎病史、高血壓、糖尿病、用藥史、家族史等身體狀況>癥狀、體征、并發(fā)癥輔助檢查>尿液檢查、血常規(guī)檢查、腎功能檢查、B超心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與低蛋白飲食，長(zhǎng)期蛋白尿致蛋白丟失過(guò)多有關(guān)體液過(guò)多

與GFR導(dǎo)致水鈉潴留等因素有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

與低蛋白血癥致水腫及晚期紅細(xì)胞及血紅蛋白減少有關(guān)焦

慮

與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭維持營(yíng)養(yǎng)平衡>飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷>靜脈補(bǔ)充氨基酸>營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：皮膚黏膜、體重、上臂肌圍、Hb等用藥治療與護(hù)理>積極控制高血壓和減少尿蛋白>血小板解聚藥物>糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物計(jì)劃與實(shí)施1防治引起腎臟損害的各種因素>防治各種感染>禁用腎毒性藥物>及時(shí)治療高脂血癥、高尿酸血癥等·健康指導(dǎo)>休息與飲食>避免加重腎損害的因素>用藥指導(dǎo)>自我病情監(jiān)測(cè)與隨訪的指導(dǎo)計(jì)劃與實(shí)施2能維持營(yíng)養(yǎng)平衡水腫癥狀得到緩解，水電解質(zhì)基本能保持平衡能遵醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確地服用藥物正視自己的疾病，主動(dòng)配合治療和護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)1.慢性腎小球腎炎多起病緩慢隱匿，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延不愈，病變緩慢發(fā)展2.慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)呈多樣性，腎炎綜合征為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退3.感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食等可導(dǎo)致腎功能急劇惡化4.對(duì)慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理重點(diǎn)為避免誘發(fā)疾病加重的危險(xiǎn)因素，做好飲食和用藥護(hù)理，防止或延緩腎功能進(jìn)行

性惡化，緩解或改善臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥小

結(jié)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭瑾目

錄一、病因與發(fā)病機(jī)制二、護(hù)理評(píng)估三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題四、計(jì)劃與實(shí)施五、護(hù)理評(píng)價(jià)原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病，兒童見(jiàn)于微小病變

型腎??；青少年見(jiàn)于系膜增生性腎小

球腎炎、微小病變型腎病、局灶節(jié)段

性腎小球硬化、系膜毛細(xì)血管性腎小

球腎炎；中老年見(jiàn)于膜性腎病病

因>原發(fā)性腎病綜合征.>繼發(fā)性腎病綜合征本節(jié)僅討論原發(fā)性腎病綜合征病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病

因>原發(fā)性腎病綜合征>繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)的疾病，兒童見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性

腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，青少年見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑

狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎

炎，中老年見(jiàn)于糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤

性腎病、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病。本節(jié)僅討論原發(fā)性腎病綜合征人民衛(wèi)生出版社PEOPLE'SMEDICALPUBLISHING

HOUSE發(fā)病機(jī)制>原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎臟損害病理類型>微小病變性腎病>局灶性節(jié)段性腎小球硬化>膜性腎病>系膜增生性腎小球腎炎病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估低蛋白血癥，血漿的免疫球蛋白和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌結(jié)合蛋白也可減少，病人易發(fā)生感染、高凝、微量

元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥健康史身體狀況>大量蛋白尿>血漿蛋白變化>水腫>

高

脂

血

癥>并發(fā)癥：感染、血栓、栓塞并發(fā)癥、急性腎損傷、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂輔助檢查>尿液檢查：24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g,

尿蛋白定性一般為+++～++++

。尿沉渣常含紅細(xì)胞、顆粒管型等>血液檢查血漿清蛋白<30g/L;總膽固醇、甘油三酯、低和極低密度脂蛋白均增高；轉(zhuǎn)鐵蛋白、補(bǔ)體均減少>腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率正?；蚪档?，血肌酐、尿素氮可正?；蛏咦o(hù)理評(píng)估>B

超檢查雙腎正?；蚩s小>腎活檢腎組織病理檢查心理-社會(huì)狀況體液過(guò)多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、體內(nèi)水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、食欲減退及吸收障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)焦慮/恐懼與本病病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題治療方法>

一

般治療>對(duì)癥治療(利尿消腫、減少尿蛋白、降脂治療)>抑制免疫與炎癥反應(yīng)以及預(yù)防并發(fā)癥等其中，抑制免疫與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施緩解水腫，維持水、電解質(zhì)平衡>活動(dòng)與休息：囑病人臥床休息至水腫消退嚴(yán)格觀察病人的生命體征、尿量及尿液性狀的變化，每日準(zhǔn)確測(cè)量體

重及腹圍，指導(dǎo)病人嚴(yán)格記錄出入

量注意預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)病人下肢在床上進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)

活動(dòng)。尿蛋白定量下降到2g/d

以

下時(shí)可恢復(fù)適量的室外活動(dòng)>病情觀察與護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施供給足夠的熱量，每公斤體重不少于126～147kJ/d(30～35kcal/d)低鹽飲食(食鹽<3g/d)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量定期測(cè)量血漿清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況維持營(yíng)養(yǎng)平衡>飲

食>營(yíng)

養(yǎng)告知病人預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)病人避免去人多的公共場(chǎng)所，減少與傳染病病人接觸；協(xié)助病人加強(qiáng)全身皮膚、口腔黏膜和會(huì)陰部等部位的護(hù)理，防止皮膚和黏膜損傷；指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和休息，增加機(jī)體抵抗力；遇寒冷季節(jié)注意保暖積極預(yù)防感染>保持環(huán)境清潔營(yíng)養(yǎng)>

預(yù)

防

感

染>

病

情

觀

察計(jì)劃與實(shí)施>抑制免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素(2)細(xì)胞毒藥物

①長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素可造成許多不良反應(yīng)：

(3)環(huán)孢素

滿月臉、水牛背、皮膚變薄、痤瘡、多毛、高血壓、低血鉀等。護(hù)士應(yīng)告訴病人這是由于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的類腎上腺皮質(zhì)功能

亢進(jìn)，停藥后可自行消退，不必焦慮②此外，還可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用。少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，

一旦出現(xiàn)，應(yīng)

立即通知醫(yī)生及時(shí)給予對(duì)癥處理維持皮膚完整性藥物治療與護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素(2)細(xì)胞毒藥物

·(3)環(huán)孢素常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及齒齦增生等，在服藥期間護(hù)士應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)計(jì)劃與實(shí)施維持皮膚完整性藥物治療與護(hù)理>抑制免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)脫發(fā)、胃

腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎及性

腺抑制(主要為男性)等人民衛(wèi)生出版社PEOPLE'SMEDICALPUBLISHING

HOUSE藥物治療與護(hù)理>對(duì)癥治療(1)利尿消腫(2)減少尿蛋白(3)降脂治療利尿劑有以下幾類：①噻嗪類利尿劑，②保鉀利尿劑，③袢利尿藥，④滲透性

利尿劑⑤血漿或血漿清蛋白應(yīng)用ACEI或ARB,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止出現(xiàn)低血壓計(jì)劃與實(shí)施藥物治療與護(hù)理>

并

發(fā)

癥

的

預(yù)

防

與

治

療(1)感染：不常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，但病人出現(xiàn)感染征象時(shí)應(yīng)選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素進(jìn)行治療(2)血栓及栓塞：當(dāng)病人出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予抗凝藥物，密切觀察病人有無(wú)呼吸困難、肢體腫脹等癥狀，若出現(xiàn)血