ICU護理管理查房成都大學(xué)附屬醫(yī)院ICU2011-6-16ICU護理管理查房護理查房目的ICU患者由于病情復(fù)雜、危重，常處于被動或被迫臥位，搶救時因病情需要很難顧及患者皮膚問題，壓瘡發(fā)生率較高。通過探討一例搶救成功的急性重癥胰腺炎患者發(fā)生難免壓瘡的危險因素及處理措施，總結(jié)護理工作中存在的問題與不足。提高護理人員對壓瘡的認(rèn)識和防范意識。減輕病人的痛苦，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。提高護理人員正確處理壓瘡水平。ICU護理管理查房病例回顧患者，男，48歲，因“飲酒后突發(fā)腹痛8h，無腹瀉、嘔吐、發(fā)熱”，于2011年3月18日0：00入普外科治療，CT示胰頭、胰體增大伴積液，診斷為急性重癥胰腺炎。3月20日22:05患者“因突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度下降”由普外科轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。入ICU時，患者呼吸困難，SPO2波動在80~88%，腹部膨隆，肌張力高，立即予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。23:10患者SPO2進(jìn)行性下降，緊急行床旁氣管插管，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，病人煩躁、帶機差，予力月西持續(xù)靜脈泵入以鎮(zhèn)靜。23:30行床旁中心靜脈置管術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)測CVP下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，同時予以胃腸減壓、抑酸、中藥管喂和灌腸等積極的搶救措施。ICU護理管理查房入ICU后，對患者的皮膚進(jìn)行了難免壓瘡評分，并告知家屬簽字認(rèn)可。在搶救過程中，由于病情的因素壓瘡預(yù)防措施落實受限，雖然使用了充氣床墊，病情許可時進(jìn)行定時的翻身。3月21日8:00患者骶尾出現(xiàn)輕微壓紅，壓之褪色。持續(xù)鎮(zhèn)靜劑的使用；中藥管喂灌腸后，大便對骶尾部的刺激加劇了壓瘡的發(fā)生。23:00患者骶尾部壓紅，褪色慢，肛周潮紅，陰囊水腫；3月22日8：00，患者骶尾部出現(xiàn)水泡，肛周潮紅。ICU護理管理查房3月23—25日，患者病情極度危重，掙扎在死亡線上，翻身嚴(yán)重受限。3月23日，患者骶尾部出現(xiàn)約有3cm×5cm壓紅，中心伴硬結(jié)。3月25日8:00，患者骶尾約有3cm×3cm壓紅不退色、0.2cm×0.2cm水泡，雙下肢水腫。16:00協(xié)助醫(yī)生行床旁氣管切開，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，17:00患者骶尾部水泡未破，3×3cm皮膚呈紫紅色，予以美寶濕敷。3月26日，患者骶尾部3cm×3cm皮膚呈紫黑色，繼續(xù)予以濕潤療法。ICU護理管理查房3月28日，患者骶尾部約有6cm×6cm壓紅，中間有3cm×3cm呈紫黑色伴0.3cm×0.5cm水泡。3月29日，患者骶尾部水泡破潰，持續(xù)美寶濕敷。3月30日，患者病情趨于穩(wěn)定，停用力月西，神志恢復(fù)清醒，骶尾部皮膚散在脫皮，破潰處持續(xù)美寶濕敷。4月6日，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)出時患者骶尾部3cm×3cm皮膚破潰，壓瘡未愈合。ICU護理管理查房ICU護理管理查房ICU護理管理查房ICU護理管理查房Braden評分評價內(nèi)容1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限營養(yǎng)攝取能力很差可能不足充足良好摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題ICU護理管理查房該病人Braden評分情況評價內(nèi)容3月20日3月21日評分評分感知能力 22潮濕度21活動能力11移動能力11營養(yǎng)攝取能力21摩擦力和剪切力22總分108ICU護理管理查房存在的問題護理管理方面臨床護士對壓瘡預(yù)防與處理方面ICU護理管理查房護理管理方面的問題科室護理管理體系建立(護士長.質(zhì)控護士.護理組長.臨床護士),但各位管理者的責(zé)任落實不到位，缺乏強有力的督導(dǎo)。護理管理目標(biāo)不明確ICU護理管理查房護士對壓瘡預(yù)防與處理方面的問題對壓瘡預(yù)防知識缺乏對壓瘡危險因素評估不準(zhǔn)確,評估頻次不足對發(fā)生