醫(yī)院自評報告醫(yī)院名稱（蓋章）：威信縣人民醫(yī)院初次自評時間：年3月1日末次自評時間：年10月25日醫(yī)院自評報告填寫規(guī)定一、醫(yī)院填寫自評報告時要認真、精確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。二、對所報項目浮現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同成果，所有需要用此信息評價項目均按不合格解決。三、評審表格填寫闡明及EDCBA所代表含義：E：不合用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面批準項目或?qū)W科；D：未達到C條款中所規(guī)定任何一種項目；C：達到C條款中所有項目；B：達到C、B條款所有項目；A：達到C、B、A條款中所有項目；四、評審表各欄目填寫規(guī)定1、“條款代碼”欄：與評審原則條款一致，要一一相應(yīng)進行自查。2、“首、末次自評成果”欄：所有條款均應(yīng)予以E、D、C、B、A評價，不得有空項；如只做過一次自評，則只填寫“末次自評成果”欄；如未做過自評，則“首、末次自評成果”欄可不填寫。3、“簡要闡明”欄：通過重復(fù)核對后，對該條款最后被評為A、D、E要予以詳細簡要闡明。4、“采用改進辦法”欄：通過整治后，首、末次自評成果不同，需要填寫本欄。5、“需要闡明問題”欄：如某些問題需要進行特殊闡明，請對該問題進行詳細闡述，如：（1）條款中某些表述或鑒別原則與新出臺法律法規(guī)相?；虿煌?；（2）某些問題或成績特別突出，在本地區(qū)乃至全國將會產(chǎn)生影響；（3）其她特殊需要闡明問題。五、特殊注意問題1、醫(yī)院科室設(shè)立應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門所頒布或更新學科必須基本設(shè)立原則，對缺失基本科室或服務(wù)項目應(yīng)有書面闡明并符合省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃規(guī)定。2、現(xiàn)場檢查期間所覆蓋科室以醫(yī)院執(zhí)業(yè)允許登記為基本：（1）評審原則中有，而執(zhí)業(yè)允許登記上沒有非必須設(shè)立科室，評審原則明確注明“可選”科室，該節(jié)所有條款可以不在審核范疇中，如精神科、高壓氧科等；（2）原則中有規(guī)定，而執(zhí)業(yè)允許登記上缺失必須科室，且不符合國家有關(guān)規(guī)定或者不符合衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃規(guī)定，該節(jié)鑒定為不合格。（3）原則中有規(guī)定且執(zhí)業(yè)允許登記也有科室，但實際科室設(shè)立不符合原則，可對照原則各個條款評審等。威信縣人民醫(yī)院自評總體成果基本條款級別初次自評末次自評數(shù)量所占比例數(shù)量所占比例A5810.78%11621.56%B21539.96%32961.15%C39773.79%50092.94%D14126.20%387.06%E00%00%核心條款級別初次自評末次自評數(shù)量所占比例數(shù)量所占比例A515.15%824.24%B1545.45%2472.72%C2884.84%33100%D515.15%00%E00%00%威信縣人民醫(yī)院自評總結(jié)報告縣衛(wèi)生局及上級主管部門：自7月我院啟動創(chuàng)立級別醫(yī)院工作以來，在云南省衛(wèi)生廳、昭通市衛(wèi)生局和威信縣委縣政府關(guān)懷指引下，在威信縣衛(wèi)生局對的領(lǐng)導(dǎo)下，在全院干部職工共同努力下，按照國家衛(wèi)生部出臺《二級綜合醫(yī)院評審原則（）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［］2號）、《二級綜合醫(yī)院評審原則（）實行細則》（如下簡稱《細則》）及省、市關(guān)于文獻精神，我院積極開展了級別醫(yī)院評審迎評工作，以科學發(fā)展觀為指引，認真學習《醫(yī)院評審暫行辦法》及評審原則，貫徹“以評促建，以評促改，評建并舉、重在內(nèi)涵”方針，始終遵循公立醫(yī)院公益性質(zhì)，努力提高醫(yī)療、護理質(zhì)量和服務(wù)水平，強化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全，環(huán)繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心理念，積極開展創(chuàng)二級甲等綜合醫(yī)院迎評工作。對照《細則》，我院通過一年三個月自查和持續(xù)改進，達到有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)就我院開展醫(yī)院級別評審工作狀況及自評狀況報告如下：一、醫(yī)院基本狀況我院位于風景秀麗、素有“雞鳴三省”之稱紅色革命老區(qū)——威信縣。我院創(chuàng)立于1953年，通過60近年歷程，現(xiàn)已發(fā)展成為一所科室相對齊全、設(shè)備較為先進，集醫(yī)療、教學、科研、防止、保健為一體二級乙等綜合醫(yī)院，是全國“愛嬰醫(yī)院”、省級“文明醫(yī)院”。重要承擔威信縣40多萬人民群眾醫(yī)療服務(wù)，同步醫(yī)療服務(wù)工作輻射比鄰縣某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)。是昭通衛(wèi)校、云南省骨傷科學校等衛(wèi)生院校臨床實習醫(yī)院。醫(yī)院占地面積24.975畝，業(yè)務(wù)用房總建筑面積26182平方米。國債拉動內(nèi)需項目修建門診醫(yī)技大樓當前已經(jīng)投入使用。醫(yī)院設(shè)有急診科、內(nèi)科、兒科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、五官（眼、耳鼻咽喉科）、重癥醫(yī)學科、麻醉科（手術(shù)室）、感染科、中醫(yī)、康復(fù)科等臨床科室，其中中醫(yī)、康復(fù)科，重癥醫(yī)學科均為新建科室。門診醫(yī)技大樓內(nèi)設(shè)各科室門診和專家門診及門診中、西藥房。醫(yī)技輔助科室設(shè)有放射科、B超及心電圖室、檢查科、輸血科、藥劑科及住院部藥房；職能部門設(shè)有院辦公室、行風辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)保科、財務(wù)科、防止保健科、醫(yī)學設(shè)備科、總務(wù)科。后勤服務(wù)中心獨立修建，內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)室、醫(yī)院食堂、設(shè)備科、病案室、圖書館等為臨床提供服務(wù)。醫(yī)院編制病床160張，實有床位250張，全年診斷病人數(shù)16萬余人次，出院病人數(shù)1.45萬余人次，病床使用率103.3%，總收入4370萬元左右。醫(yī)院既有職工303人，其中在職在編職工195人，超過半年以上臨聘人員108人，返聘主任醫(yī)師1人。既有執(zhí)業(yè)醫(yī)師50人（含返聘和借用人員），其中主任醫(yī)師1人（返聘），副主任醫(yī)師7人、主治醫(yī)師23人，醫(yī)師17人。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3人（含借用人員）。執(zhí)業(yè)注冊護士128人含（含臨聘和借用人員），其中副主任護師1人，主管護師28人，護師99人。醫(yī)院擁有西門子雙排螺旋CT、美國柯達數(shù)字化醫(yī)用X射線照相系統(tǒng)（DR）、日本島津大型500mA-X光機、GE彩超、飛利浦非凡彩超、德國進口全自動生化分析儀等中大型設(shè)備。二、對照評審原則和《細則》，開展自查自評狀況自7月我院啟動級別醫(yī)院評審迎評工作以來，我院成立了醫(yī)院院長任組長，分管副院長、職能部門負責人、科室主任、護士長為成員醫(yī)院級別評審領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)級別評審辦公室，院長助理任辦公室主任。召開全院級別評審動員大會，擬定了《威信縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院級別評審創(chuàng)立實行方案》，分七個組，分任務(wù)對照《細則》逐條逐款認真梳理，通過6個月自查整治，A條款僅47條，B條款僅167條,C條款僅354條能達到《細則》規(guī)定，核心條款有7條不合格，達不到級別醫(yī)院評審有關(guān)原則。元月，我院再次修訂《威信縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院級別評審創(chuàng)立實行方案》，狠抓貫徹，明確責任，再次召開動員大會，分管領(lǐng)導(dǎo)分塊牽頭，和各科室、各部門負責人訂立責任狀，層層抓貫徹，分環(huán)節(jié)、分階段組織實行。9月份又召開了全院級別評審工作推動會。通過10個月自查整治，末次自評A條款達116條（21.56%），B條款達319條（61.15%）,C條款達500條（45.45%）核心條款A(yù)條款達8條（24.24%），B條款達24條（72.72%）,C條款達33條（100%）。自評成果初步達到級別醫(yī)院評審有關(guān)規(guī)定。三、針對存在問題進行整治，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)在創(chuàng)立級別醫(yī)院工作中，通過自查自評，重要采用如下做法：（一）重點問題重點整治，力求達到《細則》原則1、對33個核心條款進行重復(fù)學習和理解，找出我院存在問題加以重點整治貫徹。如：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，進一步健全有關(guān)制度，由專人負責此項工作，明確責任，加大獎罰、督查力度，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，明確各級醫(yī)師抗菌藥物使用處方權(quán)限，抗菌藥物濫用得到有效控制；疾病分類、編碼是薄弱環(huán)節(jié)，加快信息化建設(shè)工作，重點加快電子病歷竣工運營，限期完畢，同步安排病案管理工作人員到上級醫(yī)院學習，制定疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓籌劃并逐漸實行，為此后我院衛(wèi)生記錄打好基本。2、完善醫(yī)院各種應(yīng)急預(yù)案，匯編成冊。規(guī)定科室、部門結(jié)合實際狀況制定適當應(yīng)急預(yù)案，分科室、部門組織培訓學習各種應(yīng)急預(yù)案，演習。職能部門進行督導(dǎo)檢查，評價培訓效果。3、面對醫(yī)院底子薄，人才匱乏局面，開拓思路，積極籌措資金，加快人才培養(yǎng)，加強急診能力、重癥醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學、臨床微生物室、病理建設(shè)步伐，提高醫(yī)院整體實力，為內(nèi)外科疑難重癥病例、手術(shù)、腫瘤等夯實基本。（二）以科學管理為基本，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展1、堅持民主管理，提高管理水平。醫(yī)院認真貫徹集體討論下院長負責制，黨政班子分工明確，進一步基層；職能部門做好監(jiān)督與服務(wù)工作，起到橋梁紐帶作用。履行院務(wù)公開，“三重一大”事項如醫(yī)院五年規(guī)劃、年度籌劃、財務(wù)決算與預(yù)算報告、績效考核與績效工資分派等均經(jīng)職代會審議通過，進一步推動民主決策、科學管理進程。2、規(guī)范人事管理，做到依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法進行醫(yī)療機構(gòu)和關(guān)于科室校驗準入工作，不斷完善聘請制和合同管理配套辦法，嚴把人員資質(zhì)準入關(guān)，規(guī)范行為、依法執(zhí)業(yè)，保證醫(yī)療服務(wù)安全性和合法性。培訓中層干部，更新管理觀念。3、開展中層管理人員管理、評審學習。在開展級別醫(yī)院迎評中，一是安排職能部門、科室負責人參加關(guān)于級別醫(yī)院評審管理知識培訓班，更新中層干部管理理念；二是組織團隊到昭通市第一人民醫(yī)院、魯?shù)榭h醫(yī)院等考察，借鑒先進經(jīng)驗，獲得較好效果；三是開展醫(yī)院管理有關(guān)知識培訓運用，重要是培訓中層干部管理工具應(yīng)用辦法、能力等。（三）進一步健全醫(yī)院各項制度為搞好級別醫(yī)院評審迎評，醫(yī)院投入人力物力，對原有醫(yī)院規(guī)章制度進行梳理，重新編輯了《威信縣人民醫(yī)院醫(yī)院規(guī)章制度匯編》并印發(fā)各科室部門遵循執(zhí)行。醫(yī)院管理逐漸呈現(xiàn)了科學化、規(guī)范化、制度化。在鞏固貫徹臨床醫(yī)療核心制度基本上，結(jié)合醫(yī)院實際，不斷補充修訂或完善重要臨床醫(yī)療制度和人員崗位職責。醫(yī)院職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室崗位設(shè)立基本符合級別醫(yī)院評審原則有關(guān)規(guī)定；內(nèi)部各類管理組織機構(gòu)逐漸健全，制度完善，職責明確。（四）持續(xù)改進、提高質(zhì)量，保障安全1、強化管理辦法，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全①強化院科兩級級管理。醫(yī)院建立健全院科兩級質(zhì)量管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織，運用PDCA質(zhì)量管理辦法，對全院質(zhì)量管理工作進行培訓、指引，持續(xù)改進醫(yī)療過程中薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室建立健全各種質(zhì)量控制小組，定期開展自查與質(zhì)量分析，以質(zhì)量、服務(wù)、安全、科教等為重點，認真學習有關(guān)核心制度和各類規(guī)范并加以貫徹。②完善貫徹核心制度，認真梳理各種醫(yī)療流程，履行臨床途徑和單病種質(zhì)量管理。開展級別醫(yī)院迎評工作以來，職能部門對十四個核心制度進行修訂，加強了醫(yī)患溝通制度、患者病情評估制度、危急值報告制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療不良事件報告制度培訓學習及貫徹。對既有醫(yī)療流程進行梳理，改造，使之更趨于合理，便于開展醫(yī)療工作。積極推動臨床途徑及單病種質(zhì)量管理在全院范疇內(nèi)試點工作，在既往工作基本下，繼續(xù)開展臨床途徑工作，制定臨床途徑和單病種管理實行方案，在所有臨床科室開展臨床途徑工作。選取婦產(chǎn)科開展剖宮產(chǎn)單病種質(zhì)量管理試點。③以質(zhì)量安全為核心，提高醫(yī)療水平。醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作當作頭等大事來抓。開展級別醫(yī)院迎評工作以來，依照《細則》規(guī)定，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。積極開展醫(yī)療安全專項檢查活動，對本院發(fā)生典型案例進行分析整治。各科室和院長訂立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責任書，每月定期組織召開科主任會議和科室質(zhì)量安全管理工作會議，定期開展醫(yī)療核心制度貫徹狀況檢查并進行反饋。④每月定期開展病歷檢查、處方點評。在醫(yī)院級別迎評期間，加強督導(dǎo)檢查，開展以病歷時效性、運營病歷內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量為主專項檢查；按照處方點評制度開展檢查、監(jiān)督工作，加大獎罰力度，對不合理處方進行公示，狠抓合理用藥，特別是抗生素合理使用工作得到進一步提高。⑤繼續(xù)抓好醫(yī)教工作。分層次開展醫(yī)師、護士三基三嚴培訓、操作考核。組織科室進行各?？茖I(yè)操作培訓和考核。醫(yī)院通過疑難病歷討論和業(yè)務(wù)學習、遠程教誨、三級醫(yī)師查房、實時病歷質(zhì)控及慣用護理技能和急救技能培訓等方式強化業(yè)務(wù)技能培訓，不斷提高醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)水平。開展《患者十大安全目的》知識培訓學習，特別在手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療不良事件報告制度、危急值報告制度貫徹和持續(xù)改進上獲得了明顯成效。2、抓好護理管理，持續(xù)改進質(zhì)量①強化護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。建立健全了護理管理組織體系，制定了切實可行目的管理方案并組織實行。全面修訂了各項護理制度、操作規(guī)程、流程及應(yīng)急預(yù)案等，編寫《護士長手冊》和《威信縣人民醫(yī)院疾病護理常規(guī)》，細化了某些護理質(zhì)量評價原則，實行護士長夜查房制度。通過院科兩級質(zhì)控對護理工作進行全面質(zhì)量控制，對經(jīng)常發(fā)現(xiàn)問題，采用PDCA辦法進行持續(xù)改進，將護理質(zhì)量控制與護理質(zhì)量改進有機結(jié)合起來，增進護理質(zhì)量提高。②抓好原則操作規(guī)程，貫徹患者安全目的。對照《細則》逐漸完善高危跌倒/墜床、壓瘡、意外脫管等防范和管理制度，成立壓瘡管理和輸液治療專業(yè)護理小組；修訂患者身份辨認制度、腕帶標記制度，高危藥物管理制度等。規(guī)范產(chǎn)科和新生兒轉(zhuǎn)科交接、手術(shù)病人交接制度制度；開展危重病人床邊護理三級查房，規(guī)范急救室、急救車各種管理。③強化基本護理，優(yōu)化護理服務(wù)。環(huán)繞“為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意護理服務(wù)”理念，我院啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，以外一科、內(nèi)一科、內(nèi)二科作為試點示范病房獲得了初步成績。在開展級別迎評工作中以院長為組長領(lǐng)導(dǎo)班子，高度注重此項工作。予以示范病房大力人力物力支持，優(yōu)化人員構(gòu)造，變化排班模式，健全臨床各項護理工作規(guī)章制度，明確崗位職責，在護理服務(wù)上更注重細節(jié)和關(guān)懷服務(wù)，夯實了基本護理，滿足了病人需要，提高了護理質(zhì)量滿意度，成績得到大多數(shù)病員及家屬必定。3、加強醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染病例發(fā)生①健全組織、強化全院培訓。醫(yī)院感染管理組織職責明確，培訓籌劃系統(tǒng)全面，醫(yī)院感染辦組織了醫(yī)院感染知識全院培訓和考核工作。②突出重點、抓好制度貫徹。對手術(shù)室、感染科、輸血科、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點科室狠抓各項制度貫徹、定期指引與檢查并完善改進；制定了針對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)事件報告與處置、多重耐藥菌、導(dǎo)管有關(guān)感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程，貫徹持續(xù)質(zhì)量改進；依照供應(yīng)室三個規(guī)范規(guī)定，規(guī)范了供應(yīng)室管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測。③加強管理、貫徹目的監(jiān)測。按規(guī)定在全院開展規(guī)范手衛(wèi)生活動。全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓率達100％，合格率92%以上。對每位醫(yī)務(wù)人員進行七步洗手法考試。治療區(qū)域安裝非手觸摸式水龍頭、每個病房門口裝配迅速手消毒劑。開展“醫(yī)院感染控制工作推動月”活動。④對門診、各住院科室填報傳染病報告卡、感染病例、門診日記等進行突擊性督導(dǎo)檢查。傳染病、感染病例漏報率和遲報率明顯減少，未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及院內(nèi)感染暴發(fā)事件。4、加強藥事管理，控制藥費用過度增長。建立健全藥事管理委員會，完善職責及藥事管理制度。建立藥物質(zhì)量監(jiān)控體系，及時開展工作。精麻藥物、特殊藥物、急救藥物、抗菌藥物等列入尋常管理。開展抗菌藥物臨床使用指引原則、處方管理辦法、合理用藥等方面專項培訓。初步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用支撐體系。對濫用抗菌藥物、超常處方、不適當處方按規(guī)定解決。（五）醫(yī)技、輔助、后勤等科室質(zhì)量管理得到持續(xù)改進1、放射科、檢查科、B超及心電圖室新搬入門診綜合樓，嚴格按照關(guān)于規(guī)范設(shè)立，建立健全制度和有關(guān)辦法，改進了病人檢查環(huán)境設(shè)施。檢查科完善有關(guān)管理制度，為滿足臨床工作需要，積極開展新檢查項目。輸血科定期為臨床醫(yī)護人員進行輸血知識培訓和考核，依照臨床用血制定合理用血籌劃，保證急救用血，對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。病理檢查由于我院條件有限，始終采用委托外院進行，對照條款進一步完善關(guān)于手續(xù)如合同、資質(zhì)證明文獻檔案。2、醫(yī)學裝備科開展全院醫(yī)療設(shè)備摸底調(diào)查，建立完善設(shè)備檔案。對運營醫(yī)療設(shè)備定期檢查、及時維修，做好相應(yīng)記錄。3、財務(wù)科工作進一步加強，職責明確，分工細化。醫(yī)院會計制度、醫(yī)院財務(wù)制度及醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度初步理順，成本核算、票據(jù)審核、價格審核等工作得到開展。4、后勤保障建立健全了管理組織、建立健全了后勤保障工作制度及人員崗位職責，堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”理念?；灸軡M足醫(yī)院工作需要，開展節(jié)能降耗，應(yīng)急響應(yīng)及時，各個后勤保障核心部位和機房均建立規(guī)范警示標志。消防安全管理工作得到有效加強。開展了全院職工消防安全教誨工作和基本消費安全技能，員工對火災(zāi)報警、初起火災(zāi)撲救辦法、滅火器材用法、疏散病員知曉率得到提高。分片區(qū)開展了火災(zāi)應(yīng)急演習。（六）行業(yè)作風建設(shè)和社會評價工作方面建立健全醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，嚴格執(zhí)行《關(guān)于實行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度指引意見