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文檔簡介

藥劑師注冊體檢表一、基本信息姓名：性別：出生日期：國籍：身份證號碼：手機(jī)號碼：電子郵箱：二、健康狀況1.是否患有下列疾病或癥狀？-心臟病-高血壓-糖尿病-癲癇-精神疾病-呼吸系統(tǒng)疾病-消化系統(tǒng)疾病-其他（請注明）2.是否有過以下手術(shù)或嚴(yán)重外傷？-心臟手術(shù)-腦部手術(shù)-腹部手術(shù)-骨折-其他（請注明）3.近期是否有服用過以下類別的藥物？-抗生素-抗癌藥物-心臟藥物-抗抑郁藥物-其他（請注明）4.是否有過敏史？-藥物過敏-食物過敏-其他（請注明）三、體檢結(jié)果請?zhí)峁┳罱淮误w檢的相關(guān)結(jié)果，包括但不限于：血壓、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等。四、其他信息請?zhí)峁┢渌c藥劑師職業(yè)注冊相關(guān)的信息，如學(xué)歷證明、培訓(xùn)經(jīng)歷等。請在填寫完以上信息后簽名確認(rèn)：（簽名）注意：本表格僅作為藥劑師注冊的體檢要求之一，需如實填寫相關(guān)信息，并提供真實準(zhǔn)確的體檢結(jié)果。

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