基本診療路徑質(zhì)量管理與控制江西省兒童醫(yī)院林敏2013年8月目錄臨床路徑管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床路徑概念基本診療路徑概況

臨床路徑質(zhì)量管理與控制建議4123臨床路徑概念“十二五”臨床路徑管理衛(wèi)生廳臨床路徑管理工作衛(wèi)生部我國臨床路徑管理記事臨床路徑管理試點(diǎn)衛(wèi)生部8個(gè)病種臨床路徑衛(wèi)生部印發(fā)20097201012012520131政府的主導(dǎo)管理行為

將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

----三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

在我國,臨床路徑(CP)管理已不是醫(yī)院自主行為，而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為。

----衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會(huì)議基本診療路徑概況工作目標(biāo)工作內(nèi)容認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?？茖W(xué)開展路徑培訓(xùn)。

嚴(yán)格規(guī)范路徑管理。

建立上下協(xié)作機(jī)制。開展定額付費(fèi)試點(diǎn)改革。建立監(jiān)測(cè)考核制度。

2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案臨床路徑管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床路徑管理的流程10臨床路徑制定階段

評(píng)價(jià)改進(jìn)階段

計(jì)劃準(zhǔn)備階段

臨床路徑實(shí)施階段

1234陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制111.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案變異分析與控制1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容3.反饋與改進(jìn)陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年臨床路徑的可行性分析12國家醫(yī)院科室

1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng)5.成本控制陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年13路徑制定階段評(píng)價(jià)改進(jìn)階段計(jì)劃準(zhǔn)備階段實(shí)施階段

1234臨床路徑管理各階段關(guān)鍵內(nèi)容1.監(jiān)控指標(biāo)評(píng)估2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估3.反饋與改進(jìn)

1.信息化2.組織體系3.相關(guān)文件和制度實(shí)時(shí)監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計(jì)劃3.評(píng)估方案關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.

信息系統(tǒng)建設(shè)：臨床路徑管理軟件，支持臨床路徑管理2.建立相關(guān)文件和制度醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑管理制度對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度信息系統(tǒng)支持：臨床路徑管理軟件建立相關(guān)文件和制度臨床路徑文本的制訂

可包括以下內(nèi)容評(píng)估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診；檢查和化驗(yàn)；醫(yī)療措施；治療和護(hù)理；活動(dòng)；飲食；病情監(jiān)測(cè)；宣教；出院計(jì)劃；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。文本的制訂途徑修改衛(wèi)生部臨床路徑版本修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本平均住院日的長(zhǎng)短，“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修訂開發(fā)本院臨床路徑版本醫(yī)院可探索和開發(fā)除衛(wèi)生部發(fā)布的CP病種路徑文本中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則我院修訂的“輪狀病毒腸炎”路徑討論2稿我院制定的“手足口病”臨床路徑討論稿循證醫(yī)學(xué)診療指南診療線路圖行為“標(biāo)準(zhǔn)”CP標(biāo)準(zhǔn)修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改草擬合稿科主任審閱衛(wèi)生部CP版本上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士修改討論論證再次討論文本制作醫(yī)院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生制訂草擬合稿科主任審閱本院CP版本上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士制訂討論論證再次討論文本制作臨床路徑設(shè)計(jì)組人員

CP設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。25路徑設(shè)計(jì)的論證一個(gè)較完善和科學(xué)的CP：CP的設(shè)計(jì)時(shí)充分論證內(nèi)容符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)、我國法律法規(guī)、有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求路徑完成后，設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論

CP出臺(tái)前，經(jīng)專門的組織進(jìn)行審核認(rèn)可門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料病史、體檢藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級(jí)查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單臨床路徑的實(shí)施過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容實(shí)時(shí)監(jiān)控：

收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷

變異分析：患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素

依從性分析：醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)不足、操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來員工不了解、路徑設(shè)計(jì)有缺陷部門間協(xié)調(diào)機(jī)制過程評(píng)價(jià)內(nèi)容

制度的制訂路徑文本的制訂路徑實(shí)施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

效果評(píng)價(jià)內(nèi)容變異的分類30變異情況的質(zhì)控管理記錄（路徑表中）交班（與科室相關(guān)人員交換意見）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進(jìn)31終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程3334時(shí)間(3個(gè)月總結(jié)一次）品質(zhì)陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對(duì)本院路徑工作開展情況分析評(píng)估每月報(bào)送月報(bào)表每季度上報(bào)詳細(xì)的季報(bào)表變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)進(jìn)入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

2013年《江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》兒童醫(yī)院臨床路徑執(zhí)行情況一覽

專業(yè)數(shù)病種數(shù)入徑人數(shù)入組率完成率2010年91052050-90.3

2011年1632310664972012年1736744681932013年一季度174220226697CP病種人均住院費(fèi)用對(duì)比

（2010年3月-2011年3月）CP病種住院天數(shù)對(duì)比

（2010年3月-2011年3月）年

實(shí)施臨床路徑病種

及科室一覽臨床路徑病種實(shí)施科室1尿崩癥內(nèi)四科2矮小癥31型糖尿病4糖尿病性酮癥酸中毒5彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥6免疫性血小板減少性紫癜血液科7兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病8兒童急性淋巴細(xì)胞白血病9慢性粒細(xì)胞白血病10血友病11消化性潰瘍消化科12原發(fā)性腎病腎內(nèi)科13過敏性紫癜14新生兒ABO溶血病新生兒科15新生兒呼吸窘迫綜合癥16支原體肺炎呼吸科17支氣管哮喘18癲

癇神經(jīng)內(nèi)科19熱性驚厥20化膿性腦膜炎21川

崎病風(fēng)濕免疫科2013

實(shí)施臨床路徑病種

及科室一覽臨床路徑病種實(shí)施科室22支氣管肺炎內(nèi)

科23輪狀病毒腸炎24手足口病住院二部25先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒外科26先天性幽門肥厚性狹窄27膽總管囊腫普外科28急性腸套疊29先天性巨結(jié)腸30腹股溝斜疝31甲狀舌管囊腫五官科32慢性扁桃體炎33扁桃體腺樣體肥大34先天性肌性斜頸骨科35發(fā)育性髖脫位（2歲以上）36先天性馬蹄內(nèi)翻足37隱睪（睪丸可觸及）泌尿整形科38尿道下裂39兒童房間隔缺損（介入治療）心臟病中心40先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（介入治療）41兒童室間隔缺損（介入治療）42腦性癱瘓康復(fù)中心2013年關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體內(nèi)容A.實(shí)施醫(yī)院需要的條件醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的工作基礎(chǔ)、醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持力度、醫(yī)生的觀念、相關(guān)科室的管理組織能力、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院住院病人中參保病人比例B.實(shí)施前準(zhǔn)備工作實(shí)施臨床路徑的目的（質(zhì)量、費(fèi)用等）、醫(yī)院的宣傳與動(dòng)員、醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、相關(guān)組織的建立（領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)施與評(píng)價(jià)）、相關(guān)組織職責(zé)的確定、醫(yī)院各部門職責(zé)的確定、病種的選擇、路徑的設(shè)計(jì)、部門之間的銜接(制度、渠道與內(nèi)容等)C.執(zhí)行中須考慮的問題診斷的依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)的控制、醫(yī)患溝通（方式、內(nèi)容等）、醫(yī)護(hù)溝通（方式、內(nèi)容等）、實(shí)施過程的質(zhì)量控制、變異的處理、部門間的協(xié)調(diào)、退出標(biāo)準(zhǔn)的控制D.評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)指標(biāo)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方式的選擇、評(píng)價(jià)程序的確定、評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的分析、結(jié)果的反饋與應(yīng)用陶紅兵，【臨床路徑運(yùn)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年臨床路徑質(zhì)量管理與控制建議利用信息化手段加強(qiáng)臨床路徑管理

不斷加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，積極探索臨床路徑管理與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)相銜接。

——江西省“十二五”期間臨床路徑管理工作方案臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)變異信息填報(bào)CP實(shí)施的保障

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制合理使用抗菌藥的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施病例分型---提高入徑率的保障

將病例分型中的“單純普通型”和“單純急癥型”作為“入徑”依據(jù)。

治療過程中，出現(xiàn)“變異”，使病例分型修正為“復(fù)雜疑難型”或“復(fù)雜危重型”，則“