拔牙適應(yīng)證與禁忌證王路平

邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校什么是拔牙術(shù)？牙拔除術(shù)：常作為某些牙病的終末治療手段，也是治療口腔頜面部牙源性疾病或某些相關(guān)全身疾病的外科措施。一、牙拔除術(shù)的基本特點(diǎn)拔牙術(shù)是頜面外科最古老和最基本的手術(shù)------------

---不等于是最簡(jiǎn)單的手術(shù)

是治療某些牙病和牙源性局部或全身疾病的手段-----同時(shí)受局部或全身性疾病的影響

智齒智齒冠周炎牙拔除操作受口腔解剖條件和手術(shù)入路的限制------應(yīng)注意良好的顯露和對(duì)周圍健康組織的保護(hù)口角拉傷無創(chuàng)顯露器械手術(shù)在口腔有菌環(huán)境中進(jìn)行

---嚴(yán)格遵循無菌操作外科原則牙拔除術(shù)會(huì)造成局部軟、硬組織不同程度的損傷

---高度重視微創(chuàng)操作外科原則腫脹出血疼痛拔牙致骨折拔牙致關(guān)節(jié)損傷拔牙致牙齒移位拔牙致牙齒進(jìn)入上頜竇牙拔除術(shù)可能引起全身反應(yīng)，或加重全身疾病

---術(shù)前評(píng)估禁忌證、掌握急救知識(shí)和技術(shù)心肌梗死腦出血牙拔除術(shù)會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生明顯的心理影響

---術(shù)前充分交流安撫、術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛恐懼緊張二.拔牙術(shù)的適應(yīng)證二.拔牙術(shù)的適應(yīng)證適應(yīng)證的分類不能保留的或沒有保留價(jià)值的牙因治療需要拔除的牙適應(yīng)證分類不能保留或沒有保留價(jià)值的牙齒因治療需要拔除的牙齒牙體病、根尖周病、牙周病、創(chuàng)傷、移位錯(cuò)位牙、阻生牙、多生牙正畸、修復(fù)、乳牙滯留、腫瘤、顳下頜關(guān)節(jié)病（TMD）、正頜手術(shù)、病灶牙

適應(yīng)證的相對(duì)性適應(yīng)證與牙科技術(shù)進(jìn)步相關(guān)適應(yīng)證與牙醫(yī)水平理念相關(guān)適應(yīng)證分類①牙體病損

破壞嚴(yán)重不能修復(fù)的病牙需拔除。牙根良好時(shí)，可在根管治療后作覆蓋義齒或樁冠。

②根尖周病

不能通過根管治療、根尖切除等治療治愈的病牙需拔除。

③牙周病

晚期牙周病，Ⅲ°以上松動(dòng)，常規(guī)和手術(shù)治療無法穩(wěn)固的病牙需拔除。

④牙外傷

冠根折、根折不能治療的病牙需拔除。骨折線上的牙齒需綜合考慮：松動(dòng)Ⅲ°以上伴有嚴(yán)重牙折牙體、牙周、尖周病變明顯影響骨折復(fù)位固定

⑤錯(cuò)位牙影響功能、美觀、造成鄰近組織病變或鄰牙齲壞，不能用正畸等方法恢復(fù)正常位置者均可考慮拔除。

⑥牙齒發(fā)育或萌出異常阻生牙異位牙/移位牙/弓外牙多生牙或埋伏多生牙無對(duì)頜伸長牙

⑦病灶牙

已引起頜周蜂窩織炎、骨髓炎、上頜竇炎的病灶牙疑為全身疾病的病灶牙。如某些風(fēng)濕病、腎炎、虹膜睫狀體炎等

⑨乳牙需拔除：滯留乳牙根端刺破粘膜引起發(fā)炎的乳牙根尖周炎癥不能控制的乳牙乳牙病變應(yīng)盡可能治療，保留至換牙期,過早拔除可能影響:恒牙萌出咬合關(guān)系建立顏面頜骨發(fā)育咀嚼語言功能

⑩其他治療需要

放射治療區(qū)的殘根、殘冠等，應(yīng)于放療前2周拔除。某些與頜骨囊腫，良性腫瘤有關(guān)的牙可術(shù)中拔除。因正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙；因義齒修復(fù)需要拔除的牙；放射性骨髓炎牙源性良性病變?nèi)?、術(shù)前檢查與評(píng)估拔牙術(shù)前檢查適應(yīng)證口腔檢查禁忌證全身檢查術(shù)前準(zhǔn)備X線檢查拔牙術(shù)前評(píng)估患牙該不該拔？能不能拔？什么時(shí)候拔？如何拔？采取哪些材料治療和檢測(cè)。術(shù)前評(píng)估

拔哪個(gè)牙、該不該拔、能不能拔（主述）（適應(yīng)證）（禁忌證）

全身檢查、口腔檢查、X線檢查

（禁忌證）（適應(yīng)證）（術(shù)前準(zhǔn)備）

詢問檢查

全身情況估計(jì)與分級(jí)：ASA分級(jí)第1級(jí)：內(nèi)臟及中樞系統(tǒng)正常，耐受麻醉及手術(shù)第2級(jí)：內(nèi)臟器官輕度病變，代償健全，耐受麻醉手術(shù)第3級(jí)：內(nèi)臟器官病變嚴(yán)重，代償期，麻醉手術(shù)耐受力降低第4級(jí)：內(nèi)臟器官病變嚴(yán)重，代償不全，麻醉手術(shù)有危險(xiǎn)第5級(jí)：病情危重，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)

拔牙難度估計(jì)問診與檢查：年齡、性別、身高、體重、張口度、鄰牙情況等X線檢查：牙齒牙根形態(tài)牙齒位置及周圍骨質(zhì)密度牙齒與鄰牙關(guān)系牙齒與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系（下頜管、上頜竇）四.拔牙術(shù)的禁忌證心血管疾病血液性疾病內(nèi)分泌疾病婦女生理期感染性炎癥重要臟器病禁忌證分類腫瘤性疾病長期性用藥1心血管疾病共同點(diǎn)

心功能III~IV級(jí)，或有心力衰竭癥狀如呼吸困難，紫紺、下肢浮腫等均禁止拔牙較重心臟病治療后心功代償良好時(shí)，可在心臟監(jiān)護(hù)以及充分完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施保護(hù)下慎重拔牙局麻常用2%利多卡因（II度以上傳導(dǎo)阻滯除外）麻藥中含有腎上腺素不超過每半小時(shí)0.04mg拔牙前、中、后均需要有正確、有效的處理

術(shù)前給予擴(kuò)冠藥物：硝酸異山梨醇酯（消心痛）5~10mg口服或硝酸甘油0.3~0.6mg含化或阿替洛爾（氨酰心安）25~50mg口服

冠心病

原則：急性心肌梗死，禁拔牙心肌梗死后6個(gè)月~2年：盡可能避免拔牙心肌梗死后2年以上：慎重拔牙拔牙前：?？茣?huì)診術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

心肌梗死

原則：近期出現(xiàn)的或不穩(wěn)定的心絞痛：禁拔牙心絞痛穩(wěn)定在3個(gè)月以上：慎重拔牙拔牙前：專科會(huì)診術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

心絞痛

常用抗生素青霉素類：術(shù)前1小時(shí)口服阿莫西林，術(shù)后繼續(xù)使用三天。大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素等

原則：心功異?；蝻L(fēng)濕活動(dòng)期：禁拔牙心功正常：慎重拔牙拔牙前：術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染---細(xì)菌性心內(nèi)膜炎術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

風(fēng)濕性心臟病/先天性心臟病/其他瓣膜病

藥物治療未控制者：禁拔牙藥物治療已控制者：慎拔牙使用利多卡因

三度或二度II型傳導(dǎo)阻滯禁拔牙不使用利多卡因

心律不齊傳導(dǎo)阻滯心梗<6m不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血壓心臟疾病下列情況為禁忌心功能3—4級(jí)心肌炎<3m三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯心胸比例>0.7風(fēng)心活動(dòng)期

原則：血壓超過180/100mmHg或有腦、心、腎器質(zhì)性損傷者禁拔牙，以防高血壓危象血壓高，有自覺癥狀，情緒緊張，應(yīng)暫緩拔牙拔牙前：控制性降壓、鎮(zhèn)靜術(shù)中：鎮(zhèn)痛、監(jiān)護(hù)、止血完善

高血壓2血液性疾病共同點(diǎn)

拔牙后容易出血，并易伴隨出現(xiàn)感染。應(yīng)治療、控制、好轉(zhuǎn)后再拔牙必須拔牙時(shí)?？漆t(yī)生配合治療完善止血預(yù)防感染

指外周血液血紅蛋白低于正常值的下限，男低于130g/L，女低于120g/L，孕婦低于110g/L。主要癥狀：皮膚粘膜蒼白是最常見的體征。常觀察指甲、口唇粘膜、瞼結(jié)膜。患者常感頭暈、乏力等。貧血

原則：血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容30%以上，可以拔牙慢性貧血患者，功能代償，查出凝血時(shí)間，慎重拔牙再障、巨幼細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血治療緩解后，血紅蛋白80g/L以上，可以拔牙；溶血性貧血，?？茣?huì)診及配合治療

貧血慢性貧血Hb>8—9gWBC>4000RBC>250萬BPC>80—100萬出凝血時(shí)間正常急性貧血禁忌臨床常見導(dǎo)致貧血的疾病1）再生障礙性貧血：慢性再障經(jīng)治療，血紅蛋白在80g/L以上者，可拔牙，術(shù)后預(yù)防出血及抗感染。急性再障易發(fā)生術(shù)后出血，感染，禁止拔牙。2）營養(yǎng)性貧血：不嚴(yán)重者，可拔牙。3）溶血性貧血：有貧血、黃疸、肝脾腫大三大特征。尤其是自身免疫性者和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿者，易誘發(fā)溶血危象或腎上腺皮質(zhì)危象應(yīng)禁忌拔牙。或與相關(guān)專家配合。

表現(xiàn)：全口齦腫痛、出血，發(fā)熱、貧血、胸骨壓痛等化驗(yàn)：血小板減少，白細(xì)胞增多，出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞，骨髓檢查可確診急性期或晚期禁拔牙?。。÷云诒仨毎窝罆r(shí)應(yīng)有?？漆t(yī)師配合治療，妥善止血，防止感染

急性白血病口腔表現(xiàn)白血病

霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤兩類，淋巴結(jié)外型惡淋可累及牙齒，高度惡性者避免拔牙低度惡性非霍奇金淋巴瘤治療穩(wěn)定后，專科會(huì)診配合治療

結(jié)外型惡淋結(jié)內(nèi)型惡淋惡性淋巴瘤血友病

凝血VIII因子缺乏，凝血活酶生成障礙，遺傳性血液凝固異常。平時(shí)輕微損傷可出血不止血友病甲、乙僅見于男性，血友病丙男女均可患病化驗(yàn)：凝血時(shí)間顯著延長，出血時(shí)間、血小板正常血友病

必須拔牙時(shí)應(yīng)做到：輸新鮮血或VIII因子，濃度達(dá)到正常VIII因子濃度的30%抗血友病球蛋白(AHG)選用細(xì)針注射局部麻醉藥減少術(shù)中損傷牙槽窩填入止血?jiǎng)?、縫合原發(fā)性血小板減少性紫癜無特殊原因引起的血小板減少，與免疫有關(guān)。急性型，多見于兒童，不可拔牙。血小板減少性紫癜表現(xiàn)：慢性型女性多見，平時(shí)主要表現(xiàn)為貧血急性型發(fā)作時(shí)皮下見淤血點(diǎn)，碰撞時(shí)皮下出血，形成大小不等的淤斑化驗(yàn)：血小板減少，形態(tài)異常，凝血時(shí)間正常拔牙指證：血小板計(jì)數(shù)大于100×109,?？茣?huì)診配合治療

血小板減少性紫癜糖尿病3內(nèi)分泌疾病

空腹血糖正常值3.9-6.1之間治療后空腹血糖值8.9mmoL/L以下，可以拔牙拔牙時(shí)間最好為早餐后1~2小時(shí)術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

治療后基礎(chǔ)代謝率小于+20%，心率低于100次/分，可以拔牙術(shù)中鎮(zhèn)靜，心臟血壓監(jiān)護(hù)等術(shù)中麻藥不加腎上腺素術(shù)后應(yīng)抗感染

甲狀腺功能亢進(jìn)4婦女生理期妊娠

前、后3個(gè)月------禁忌。健康妊娠4~6個(gè)月時(shí)，可拔除極痛苦、必須拔的牙齒。解除患者顧慮可拔牙。術(shù)前?？茣?huì)診，可給黃體酮，術(shù)中安撫，減少創(chuàng)傷。不加付腎素。

4婦女生理期

可能代償性出血，暫緩拔牙簡(jiǎn)單牙齒拔除注意止血，復(fù)雜拔牙應(yīng)暫緩急需的拔牙，一般可以拔牙

月經(jīng)期5感染性炎癥

據(jù)感染部位、波及范圍、發(fā)展階段、細(xì)菌毒力、拔牙創(chuàng)傷等不能拔：感染嚴(yán)重、拔除困難、引流不暢、免疫力低、麻醉不佳等牙齒可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力強(qiáng)、感染控制術(shù)前后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察

感染急性期

急性肝炎肝炎活動(dòng)期暫緩拔牙肝功嚴(yán)重?fù)p害一般肝功能異常拔牙時(shí)：術(shù)前后給VitK、VitC及保肝治療術(shù)中注意傷口止血，防止交叉感染

6重要臟器病肝臟疾病相關(guān)知識(shí)鏈接肝功能有明顯損害者，因肝臟不能利用維生素k合成有關(guān)凝血因子，缺少凝血酶原和纖維蛋白原而致出血。

急性腎病、腎衰、嚴(yán)重腎?。航窝阑驎壕彴窝滥I功能代償期：內(nèi)生肌酐清除率>50%、血肌酐<132umol/L,可拔牙拔牙后預(yù)防感染致腎病惡化同時(shí)避免使用加重腎臟負(fù)擔(dān)的抗生素及其他藥物

腎臟疾病7腫瘤性疾病腫瘤與放療

腫瘤涉及的牙禁作單純拔除放療區(qū)域內(nèi)的牙于放療前7~10天拔除放療后拔牙應(yīng)慎重，抗生素控制下拔除術(shù)前、術(shù)后抗生素。

雙側(cè)放射性骨髓炎放射性骨髓炎

8長期性用藥抗凝血藥

如凝血酶原時(shí)間高于正常2倍以下時(shí)，可拔。冠心病、腦血栓、血管支架置入患者等，綜合考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，專科會(huì)診術(shù)后填塞、縫合等方法完善止血，嚴(yán)密觀察現(xiàn)在的觀點(diǎn)用抗凝劑患者不主張停用藥物術(shù)中、術(shù)后采用止血，控制出血。

8長期性用藥

機(jī)體抵抗力下降，應(yīng)激反應(yīng)能力低下手術(shù)創(chuàng)傷、感染等可導(dǎo)致危象的發(fā)生(1天).拔牙前?？茣?huì)診，協(xié)助治療拔牙時(shí)，在術(shù)前給予皮質(zhì)激素，抗感染術(shù)中減少創(chuàng)傷、解除顧慮、無痛腎上腺皮質(zhì)萎縮，手術(shù)刺激可能導(dǎo)致病人危象或崩潰

危象：高熱、惡心腹瀉、失水機(jī)體衰竭類固醇激素9感染性炎癥

部位范圍毒力全身情況、手術(shù)難易腐敗