關(guān)于膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展12Sepsis

=

Infection+SIRS

病情嚴(yán)重程度并不僅僅與致病菌和毒素有關(guān)，也取決于機(jī)體的反應(yīng)性

一、膿毒癥背景第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天3

Severesepsis

（septicshock、MODS）

=sepsis+organdysfunction第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天4Sepsis占美國(guó)危重病人死因中的第一位。全世界每天約有1400人死于膿毒癥.膿毒癥的病死率約20%

。因膿毒癥死亡的絕對(duì)數(shù)字呈上升趨勢(shì)，其已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天5

2001年12月華盛頓會(huì)議由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和外科感染學(xué)會(huì)（SIS）等五個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合召開(kāi)了國(guó)際膿毒癥會(huì)議，提出膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)

第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天6PIROStagingSystem第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天77

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯?，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天8“菌—毒—炎”并治學(xué)說(shuō)早在上世紀(jì)70年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過(guò)大量的臨床研究，便提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”，即毒熱證和清熱解毒法；瘀血證和活血化瘀法；急性虛證和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天9

國(guó)內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專(zhuān)家，在華盛頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定了我國(guó)現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案宗旨：讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。專(zhuān)家共識(shí)第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天10二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天111、感染指標(biāo)

確診或高度疑似的感染，同時(shí)具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（T＞38.3℃）或低體溫（T＜36.0℃）;（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）氣促，呼吸頻率＞25次/分。第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天12

2、炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（＞12000／L）或白細(xì)胞減少（＜

4000/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）前降鈣素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而無(wú)糖尿病史。第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天13

3、器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞

40mmHg）；心排指數(shù)＜3.5L/min/m2，或皮膚蒼白試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）低氧血癥（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過(guò)24小時(shí)；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天14（4）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或

70μmol/L）。（5）血小板減少(＜100×109/L)；或凝血異常（INR＞

1.5或APTT＞60s）。（6）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)。（7）意識(shí)狀態(tài)為格拉斯哥評(píng)分＜14分。第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天15診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天16膿毒癥的分型根據(jù)不同的原發(fā)病分為：

——原發(fā)性膿毒癥：找不出原發(fā)性疾病者。

——繼發(fā)性膿毒癥：原發(fā)疾病可尋者如：燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽(yáng)性菌感染型膿毒癥等。根據(jù)免疫反應(yīng)分為：

——非特異性免疫型膿毒癥

——特異性免疫型膿毒癥。根據(jù)病情輕重分為：

——膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天17

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)

膿毒癥的病因不外外感六淫毒邪，導(dǎo)致內(nèi)生熱毒、瘀血，或損傷正氣；正邪相爭(zhēng)，虛實(shí)夾雜，終致發(fā)病。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為虛實(shí)兩類(lèi)：病變初期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”；隨病情發(fā)展表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”，極期突出為“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最終發(fā)展為“臟器衰竭”；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天18膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)初期表現(xiàn)：

——毒熱內(nèi)盛證

——瘀毒內(nèi)阻證

極期表現(xiàn)：

——?dú)怅幒慕咦C

——陽(yáng)氣暴脫證

——內(nèi)閉外脫證

恢復(fù)期表現(xiàn)：

——?dú)馓撽巶盁醿?nèi)阻證

——?dú)馓撽?yáng)傷，邪熱內(nèi)阻證第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天19三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵

膿毒癥因發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后不良，早期診斷，早期干預(yù)，以防發(fā)生惡化。其病理機(jī)制致使全身炎癥反應(yīng)，致毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，微循環(huán)障礙，組織灌注差。中醫(yī)基本病機(jī)是“正氣虛弱，外邪侵襲，正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”，中西醫(yī)對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)基本一致。因此，早期診斷，早期的中西醫(yī)結(jié)合治療是降低病死率的關(guān)鍵。第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天201．早期目標(biāo)治療

當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)即行液體復(fù)蘇，不可延至收住院后才治療。（1）復(fù)蘇目標(biāo)：應(yīng)在6h內(nèi)達(dá)到：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥70%。

第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天21（2）復(fù)蘇液體：可給予晶體液或膠體液

容量負(fù)荷試驗(yàn)：30min內(nèi)給予晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度等。補(bǔ)液也要視患者的反應(yīng)和耐受性來(lái)決定其種類(lèi)、數(shù)量和速度。機(jī)械通氣時(shí)或發(fā)病前不伴血管順應(yīng)性下降的病人，推薦CVP可達(dá)到12～15mmHg。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天222．菌-毒-炎并治的早期應(yīng)用

（1）針對(duì)細(xì)菌的抗生素應(yīng)用

一經(jīng)明確膿毒癥診斷后，應(yīng)即1h內(nèi)靜脈使用抗生素。選擇一種或一種以上對(duì)可能覆蓋致病菌，強(qiáng)效且能滲透感染部位的抗生素，并每天評(píng)估抗生素治療效果。為預(yù)防初始致病菌耐藥，在抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療48～72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)選擇針對(duì)性治療，療程一般為7～10d。第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天23

對(duì)假單胞菌屬感染和中性粒細(xì)胞減少的病人均需考慮聯(lián)合用藥,療程一般不超過(guò)3～5d，再根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素。

抗生素治療前要留取血液或體液標(biāo)本做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天24（2）針對(duì)內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒癥，血液凈化技術(shù)針對(duì)清除內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)效果有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥病機(jī)的核心是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，似與西醫(yī)學(xué)“內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)血癥”有關(guān)，因此在膿毒癥初始階段應(yīng)用中藥解毒活血，可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，收到“菌毒炎并治”的效果。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天25許多臨床研究顯示，血必凈注射液早期與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮活血解毒功效，能夠降低病死率。推薦劑量：血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日。第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天26

（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱

高熱是膿毒癥常見(jiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病機(jī)是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。1．使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2．解毒活血中成藥：血必凈注射液50~100ml加入250m液體靜脈滴注，2~3次/日。3．推薦方劑：柴胡類(lèi)方合麻杏石甘湯、柴胡類(lèi)方合白虎湯。第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天27（三）抗膿毒性休克治療

膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證”的范疇，“正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機(jī)之一。因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法”可。第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天281．早期“序貫”與“集束”治療

“序貫”治療是指在采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。在復(fù)蘇最初6h內(nèi)，如CVP已達(dá)8～12mmHg后，但SvO2仍未達(dá)到70%，則需輸注紅細(xì)胞懸液使HCT＞30%；如平均動(dòng)脈壓（MAP）未達(dá)≥65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天29“集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早期集束治療更強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，包括：①盡可能在1～2h內(nèi)放置中靜脈導(dǎo)管，CVP和

ScvO2監(jiān)測(cè)；②早期血清乳酸水平測(cè)定；③抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；④在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；⑤如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天302．血管活性藥物經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇仍不能改善動(dòng)脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物，需維持平均動(dòng)脈壓60～65mmHg。可選用去甲腎上腺素（0.01μg·kg-1·min-1開(kāi)始，最大可達(dá)5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1開(kāi)始，最大可達(dá)20μg·kg-1·min-1）。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天313．扶正固脫法生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽(yáng)脫之象者可用參附湯。第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天324．活血解毒，祛邪扶正

血必凈注射液50~100ml加入250ml液體靜脈滴注，2~3次/日。第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天335．糖皮質(zhì)激素

膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類(lèi)固醇藥物治療。除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類(lèi)固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無(wú)休克的膿毒癥。第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天346．碳酸氫鈉

嚴(yán)重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過(guò)量應(yīng)用（如血PH＞7.45），防止氧解離曲線(xiàn)左移，加重組織缺氧。第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天357．山莨菪堿當(dāng)血乳酸＞4mmol/l，指壓試驗(yàn)＞3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿10mg，3~4次/日。相對(duì)禁忌：①血容量不足，血壓、心輸出量低；②休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮作用已不明顯；③連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天368．控制血糖無(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)定一次。第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天37（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療

凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為“血瘀證”，應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”治療。第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天381．低分子肝素低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d。2．活血解毒中成藥

血必凈注射液50~100ml加入250毫升液體靜脈點(diǎn)滴，2~3次/日。3．推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。

血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；

犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天39（五）腸道功能障礙的調(diào)理

嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引起和加重失控性SIRS。第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天401．推薦方劑：涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證；大承氣，用于陽(yáng)明腑實(shí)“痞、滿(mǎn)、燥、結(jié)”；通腑顆粒，用于氣虛，陽(yáng)明腑實(shí)證等。2．解毒活血法血必凈注射液：推薦劑量100ml，2~3次/日。3．前列腺素E1：推薦劑量10μg/日，靜脈注射。4．針灸：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天41

（六）ARDS的治療

多項(xiàng)研究表明，通過(guò)減少潮氣量（VT）以限制平臺(tái)壓水平，可以改善ARDS患者的預(yù)后，其機(jī)制是為減少了肺泡過(guò)度膨脹帶來(lái)的肺損傷。目前，小VT機(jī)械通氣已經(jīng)被推薦為ARDS患者機(jī)械通氣的原則之一。但有研究提示，過(guò)度的減少VT