關(guān)于血液凈化血管通路

概念

血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascularaccess)。 建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、 動靜脈外瘺、中心靜脈插管半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜 脈留置導(dǎo)管、Lifesiteand DialockPort系統(tǒng)永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、 移植血管內(nèi)瘺第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管通路的標(biāo)準(zhǔn)1.透析血流量達(dá)到200~500ml/min，自體動靜脈內(nèi)瘺自然血流量500~1500ml/min；

2.安全；

3.迅速：尤其指臨時性血管通路；

4.盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷；

5.長期通暢率高，尤指永久性血管通路；

6.盡量不影響病人活動；

7.皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天動靜脈直接穿刺缺點：

1.血腫2.血流量不足

3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點：

1.迅速2.簡單適應(yīng)癥：

1.急性中毒2.急性心衰

3.急性高血鉀第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天動靜脈外瘺（1）是血管通路發(fā)展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘺管的組成：尖端插管、外瘺管、連接管建立外瘺的部位：

1.前臂內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上方3~5cm2.下肢踝關(guān)節(jié)上方5~10cm3.足背動靜脈第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天動靜脈外瘺（2）手術(shù)方法：略缺點（并發(fā)癥）：1.破壞血管

2.血栓形成

3.出血

4.感染

5.長期通暢率低優(yōu)點：血流充分，連接方便第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈插管插管方法：“Seldinger技術(shù)”特點：簡單、迅速、安全常用插管部位：1.股靜脈（**）

2.頸內(nèi)靜脈（***）

3.

鎖骨下靜脈（*）第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時間2周 ?(數(shù)周)6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血氣胸、較輕、血氣胸靜脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈插管導(dǎo)管類型1.單針雙腔導(dǎo)管2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3.抗生素鑲嵌導(dǎo)管4.Tesio導(dǎo)管5.AshSplit導(dǎo)管6.Port導(dǎo)管（LifesiteandDialock)第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.單針雙腔導(dǎo)管第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管TheDacroncuffallowstissueingrowththathelpsreducetheriskofinfectionwhencomparedwithnoncuffedcatheters.第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4.Tesio導(dǎo)管和AshSplit導(dǎo)管第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Port導(dǎo)管（lifesite）第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天移植血管內(nèi)瘺適應(yīng)癥1.血管纖細(xì)不能制作自體內(nèi)瘺

2.自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于反復(fù)制 作內(nèi)瘺使血管耗竭

3.由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等 使自身血管嚴(yán)重破壞

4.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移 植血管搭橋第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天移植血管種類1.自體血管：大隱靜脈

2.同種異體血管：尸體大隱靜脈、股 動脈、脾動脈、肱動脈、胎盤臍動 脈

3.異種血管：牛頸動脈

4.人工血管：PTFE第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天移植血管內(nèi)瘺術(shù)式與并發(fā)癥主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式）

2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：1.感染

2.血栓形成

3.術(shù)后浮腫第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天ProstheticGraftsforvascularaccess

Upperarmgraftshaveahighflowrateandalowincidenceofthrombosis.higherincidenceofischemiainthehandhigherrateofstenosis,sectoendothelialhyperplasia.第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天目前存在的幾個問題確診慢性腎衰后對血管保護(hù)不夠；內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分；直接動靜脈穿刺仍然較多；帶Cuff導(dǎo)管及移植血管未得到合理應(yīng)用，但應(yīng)注意防止過度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能監(jiān)護(hù)不夠。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨時性血管通路的使用策略

1.禁止使用動靜脈外瘺；2.盡量避免動靜脈直接穿刺；3.提倡使用中心靜脈插管；4.盡量避免鎖骨下靜脈插管；5.右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選插管部位。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用20ml注射器將生理鹽水各10ml

脈沖式注入動靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量緩慢注入肝素或肝素鹽水。

動靜脈夾子一旦關(guān)閉，請勿打開

第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

感染

出口感染：表現(xiàn)為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。加強消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。抗生素2周。嚴(yán)重者拔管。插管的并發(fā)癥第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

感染管腔內(nèi)感染：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)。留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；導(dǎo)管內(nèi)可滴用抗生素，36—72小時，無效拔管。癥狀緩解，且無出口及隧道感染者可換管。插管的并發(fā)癥第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈插管管腔內(nèi)感染的治療

——肝素-抗菌素-封管法管腔內(nèi)感染的臨床特點：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5～12小時；封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素；封管間期為12~24小時；注意首先管腔內(nèi)取樣培養(yǎng)；（泰能）必要時配合全身用藥；第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天OrganismsIsolatedFrom28EpisodesofCatheter–AcquiredBacteremia

No.ofEpisodes109311111Frequency(%)35.732.110.73.63.63.63.63.6OrganismCoagulase–negativeStaphylococcusMethicillin–sensitiveStaphylococcusMethicillin–resistantS.aureusEnterococcussppCorynebacteriumjeikeiumNocardiaasteroidesEnterobactercloacaeKlebsiellapneumonia第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈插管溶栓法

1.將管腔內(nèi)殘存液體抽出；2.根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（濃度）；3.20~30分鐘后回抽；4.若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天半永久性中心靜脈插管的適應(yīng)癥

需血液透析但無法建立動靜脈內(nèi)瘺者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；已建立動靜脈內(nèi)瘺但估計其成熟時間大于6周者；血液透析等待腎移植者；不能耐受內(nèi)瘺穿刺疼痛者。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天半永久性插管纖維袖套形成

留置導(dǎo)管史：大于3個月；透析時表現(xiàn)：回血正常，引血困難；診斷：B超、靜脈造影；處理：尿激酶溶栓

Snare導(dǎo)管圈套器 換管第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈留置導(dǎo)管管理十二條1.避免復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；2.若無碘伏帽，可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽；3.血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時戴無菌手套；4.導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；5.建議使用純肝素封管，并嚴(yán)格遵守三步封管法；6.透析過程中，用透明巾敷蓋導(dǎo)管與管路連接處；第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天7.定期（每2～3周）管腔內(nèi)尿激酶溶栓；8.避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；9.導(dǎo)管動靜脈夾子一旦夾閉，請勿輕易打開；10.對永久性導(dǎo)管建議繪制透析靜脈壓及動脈 壓曲線；11.及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身體衛(wèi)生，肛袋裝貼導(dǎo)管淋浴。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天建立動靜脈內(nèi)瘺的時機

NKF-K/DOQI指南：

病人一年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25ml/min、Scr>4mg/dl。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇

先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端；先自體血管后移植血管;先一般后特殊。

第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺部位腕部：橈動脈—頭靜脈（首選）、橈動脈—貴要靜脈、尺動脈—貴要靜脈鼻咽窩內(nèi)瘺肘部：肱動脈—頭靜脈，肱動脈—貴要靜脈，肱動脈—肘正中靜脈腕部為第一選擇，其次是肘部。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鼻咽窩內(nèi)瘺橈動脈—頭靜脈第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天brachiocephalicfistulabrachiobasilicfistula

肱動脈—頭靜脈肱動脈—貴要靜脈第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺成熟時間自體動靜脈內(nèi)瘺至少1個月，最好3個月使用移植物內(nèi)瘺至少2周，最好3—6周使用促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動，如捏橡皮球（用或不用止血帶）阻斷主要靜脈的側(cè)支

四個6：皮下6mm可見血管，血管直徑在6mm以上，血液流量在600ml/min,時間6周第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄血栓形成感染動脈瘤形成竊血綜合征手腫脹綜合征充血性心力衰竭第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄原因：與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負(fù)壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

血栓形成形成原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺

內(nèi)瘺的并發(fā)癥第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放棄內(nèi)瘺。

第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥動脈瘤形成

原因：反復(fù)定點穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近心端狹窄。危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染以及破裂出血處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位，一般只需用一彈性護(hù)腕保護(hù)，影響血流時切除。

第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥竊血綜合征原因：動靜脈短路，末梢血流量不足表現(xiàn)：輕者手指末端蒼白、發(fā)涼、麻木，重者手部疼痛。其出現(xiàn)雖與內(nèi)瘺手術(shù)方式有關(guān)，但糖尿病、動脈粥樣硬化、周圍血管病變的患者更易發(fā)生。改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合，可使手缺血癥狀改善。

第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥手腫脹綜合征原因：因瘺口近心端狹窄或側(cè)側(cè)吻合口過大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端（手部）靜脈壓增高，靜脈回流受阻，手部水腫。處理：改側(cè)側(cè)吻合為側(cè)端吻合；結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈；擴(kuò)張狹窄的靜脈；重新做瘺。

第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥充血性心衰原因：一個成熟內(nèi)瘺的血流量可達(dá)400—2000ml/min。上臂或大腿造瘺的患者可以引起心衰，前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰者少見。一旦發(fā)生可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時外科手術(shù)縮小瘺口。

第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天正常的狹窄的第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺護(hù)理把握內(nèi)瘺首次使用時間

內(nèi)瘺成熟后使用。若特殊情況，必須提前使用，穿刺時須一針見血?；芈酚闷渌埽吾樓?，摸清血管走行，將紗布疊成小長方塊，紗布塊中上1/3處置于皮膚穿刺點上，紗布塊縱軸、操作者按壓手指縱軸與血管縱軸平行，垂直按壓，穿刺針沒有拔出之前不要壓迫。

第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺護(hù)理有計劃地合理使用血管，避免定點穿刺。提倡扣眼或階梯式穿刺。掌握穿刺技巧，提高