1實(shí)踐臨床護(hù)理服務(wù)全過程

提高護(hù)理專業(yè)臨床質(zhì)量

護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解參照標(biāo)準(zhǔn)2護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解臨床護(hù)理服務(wù)全過程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)14項(xiàng)44款3護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解4臨床護(hù)理服務(wù)全過程學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀及護(hù)士工作重點(diǎn)主要內(nèi)容0102護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解5臨床護(hù)理服務(wù)全過程學(xué)習(xí)主要內(nèi)容01護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解61、做好入院患者護(hù)理2、協(xié)助醫(yī)生體格檢查3、嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者4、提出護(hù)理問題關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用5、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效與安全6、對(duì)疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)7、由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性8、規(guī)范治療，深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵改善患者結(jié)局9、根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理10、提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理11、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練12、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)13、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14、出院隨訪和延續(xù)護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解7建立臨床護(hù)理服務(wù)全過程學(xué)習(xí)思考實(shí)踐：√

解讀《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南》-14√

結(jié)合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）

√

遵循臨床護(hù)理基本原則

√

正確理解及實(shí)踐護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解8臨床護(hù)理基本原則《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P11.臨床護(hù)理實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序，完成護(hù)理評(píng)估、計(jì)劃、措施及評(píng)價(jià)。2.按照管床責(zé)任制原則，護(hù)士負(fù)責(zé)安排、協(xié)調(diào)和完成患者住院期間全部治療護(hù)理活動(dòng)。3.臨床護(hù)士通過實(shí)施床邊工作制，完成臨床護(hù)理工作。4.患者入院時(shí)和住院期間，責(zé)任護(hù)士全面正確評(píng)估患者生命體征及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能，電解質(zhì)、酸堿、體液平衡，進(jìn)食、排泄功能及患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮膚黏膜情況，患者認(rèn)知、心理狀態(tài)和日常生活活動(dòng)能力等。密切觀察患者的生命體征和病情變化。護(hù)士應(yīng)當(dāng)依據(jù)評(píng)估結(jié)果，為住院患者制定護(hù)理計(jì)劃，并隨著治療和康復(fù)進(jìn)程，調(diào)整完善計(jì)劃。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解95.護(hù)理措施是護(hù)理計(jì)劃的核心內(nèi)容。包括支持生理功能的護(hù)理、支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理、促進(jìn)藥物預(yù)期效果的護(hù)理（給藥法）、促進(jìn)手術(shù)預(yù)期效果的護(hù)理（正確的“引流管護(hù)理”）等。6.關(guān)注患者結(jié)局和治療成效。7.密切關(guān)注患者安全，減少不良結(jié)局。使用“安全護(hù)理技術(shù)”。8.遵循護(hù)理核心工作制度、護(hù)理技術(shù)操作原則和無菌技術(shù)原則等。9.尊重患者感受，主動(dòng)、積極回應(yīng)患者需求。10.隨時(shí)記錄、客觀、準(zhǔn)確。臨床護(hù)理基本原則護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解10臨床護(hù)理服務(wù)全過程的學(xué)習(xí)和踐行是重中之重全過程中14部分的解析將圍繞《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇），以期規(guī)范護(hù)士的專業(yè)行為,讓患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理?！杜R床護(hù)理基本原則》第4條貫穿入院至出院全過程。責(zé)任護(hù)士以11項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容及其結(jié)果作為構(gòu)建臨床護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是臨床護(hù)理思維鏈的起始，引導(dǎo)護(hù)士幫助患者，解決問題，促進(jìn)健康。11項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容貫穿護(hù)士的日常工作，是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容，也是護(hù)士掌握病情、提煉病情（陽(yáng)性結(jié)果）、報(bào)告病情的主線?！昂?jiǎn)單的事情重復(fù)做”，直至成為護(hù)士思維習(xí)慣和工作習(xí)慣。正確理解及踐行護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解11獲知病情的內(nèi)容（11項(xiàng)）生命體征臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)排泄皮膚黏膜精神認(rèn)知心理狀態(tài)生活自理能力護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解12獲知病情的方法觀察TPRBPSpO2等測(cè)量量表評(píng)分體格檢查護(hù)理記錄醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護(hù)）查房....護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解13報(bào)告病情的順序姓名床號(hào)性別年齡入院方式，主要診斷主訴及癥狀體征，體格檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查，陽(yáng)性數(shù)據(jù)量表評(píng)估結(jié)果主要治療護(hù)理經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)，潛在并發(fā)癥，副作用其他：意見和建議護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解14評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀及護(hù)士工作重點(diǎn)主要內(nèi)容02護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解15一、入院患者護(hù)理項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、做好入院患者的護(hù)理（6分）1、妥善安排病房與床單位，及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治；根據(jù)患者病情采取舒適體位；急診或急危重癥患者入院根據(jù)病情緩急輕重采取相應(yīng)治療及護(hù)理措施。查看病歷、詢問病人不符合要求要求-1分2、做好入院評(píng)估，填寫首次“首次護(hù)理記錄單”，根據(jù)病情需要選擇?？谱o(hù)理單，提出護(hù)理重點(diǎn)3、完成對(duì)環(huán)境、設(shè)施的宣教，介紹責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解16一、入院患者護(hù)理

依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P96第三章第一節(jié)“入院”，做好入院患者護(hù)理，包括入院前、中、后護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解17一、入院患者護(hù)理1.入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排獲取患者信息患者基本情況：年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求甄別不同病情、病種和?？频男枨笸咨瓢才挪》颗c床單位：原則安全、便捷、舒適

病重---監(jiān)護(hù)室、搶救室和靠近護(hù)士站病房；設(shè)施、藥品

特殊需求---老年、消瘦、肢體活動(dòng)功能障礙—?dú)鈮|床

脊柱手術(shù)和損傷---硬板床

特殊病人---傳染病隔離病房根據(jù)病情和生活自理需要準(zhǔn)備設(shè)施及物品。進(jìn)餐、行走、睡眠等護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解18

2.入院時(shí)：核對(duì)患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接核對(duì)患者身份：建立手腕帶，核對(duì)手腕帶信息，姓名床號(hào)住院號(hào)病情交接：依據(jù)《臨床護(hù)理基本原則》4交接（報(bào)告）病情通過11項(xiàng)初步評(píng)估項(xiàng)目，明確初步診斷、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果，治療處理過程、疾病高風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)資料交接：

患者病歷資料及貴重物品，送至病床一、入院患者護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解193.

入院后：及時(shí)準(zhǔn)確處置測(cè)量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理通知管床醫(yī)師診治，準(zhǔn)確執(zhí)行診療做好病情觀察評(píng)估與告知。

做好首次護(hù)理評(píng)估。圍繞《臨床護(hù)理基本原則》4的內(nèi)容。護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防（壓瘡、跌倒、DVT等）完成入院告知：基本情況及入院指導(dǎo)幫助其盡快熟悉環(huán)境根據(jù)評(píng)估，初步制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)囑準(zhǔn)確記錄及交接班一、入院患者護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解20

二、協(xié)助醫(yī)生體格檢查項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、協(xié)助醫(yī)生體格檢查（7分）4、及時(shí)安排各種實(shí)驗(yàn)檢查、輔助檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，并跟進(jìn)結(jié)果；患者出現(xiàn)危急值及時(shí)處理查看醫(yī)囑執(zhí)行、預(yù)約及檢查時(shí)間、結(jié)果等不符合要求一項(xiàng)扣1分5、患者清楚檢查的內(nèi)容、目的、注意事項(xiàng)6、按需要協(xié)助醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行體格檢查護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解21依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P108第四章“醫(yī)學(xué)檢查和標(biāo)本采集”，協(xié)助醫(yī)生檢查二、協(xié)助醫(yī)生體格檢查護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解221.協(xié)助醫(yī)生落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查：依據(jù)《住院患者醫(yī)學(xué)檢查一般原則》P108，第一節(jié)落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目包含功能檢查、影像學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢查確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查。

檢查前：評(píng)估病情；做好正確的檢查前準(zhǔn)備；做好預(yù)約；告知目的和需要的合作

檢查時(shí)：為患者提供保暖、私密性好、安全的環(huán)境；協(xié)助正確的體位；告知風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)

檢查后：及時(shí)追蹤檢查結(jié)果；異常和危急值報(bào)告；處理及記錄

二、協(xié)助醫(yī)生體格檢查護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解2.協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：依據(jù)《標(biāo)本采集原則》及第四章P108-141進(jìn)行采集包含血液、糞便、尿、呼吸道培養(yǎng)（痰、鼻咽）標(biāo)本的采集確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)標(biāo)本采集采集前準(zhǔn)備：患者-禁食、空腹準(zhǔn)備；準(zhǔn)備正確合適的標(biāo)本容器。采集時(shí)做好雙人核對(duì)。核對(duì)醫(yī)囑、標(biāo)本容器及標(biāo)識(shí)識(shí)別患者身份：核對(duì)手腕帶信息，姓名床號(hào)住院號(hào)協(xié)助患者取安全、合適、舒適臥位正確選擇標(biāo)本采集的最佳時(shí)機(jī)。大部分晨起；維生物檢查最好在抗生素使用前。正確留取標(biāo)本

二、協(xié)助醫(yī)生體格檢查護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解2424242.協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：安全、及時(shí)運(yùn)送標(biāo)本

三大原則：唯一識(shí)別原則--可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”生物安全原則--可以反復(fù)消毒的專用容器運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)送檢原則--采集后標(biāo)上時(shí)間及時(shí)送檢。確保標(biāo)本采集后能立即送檢，最好１ｈ內(nèi)送檢，最長(zhǎng)不超過２ｈ檢查后及時(shí)跟進(jìn)各項(xiàng)檢查結(jié)果。接到異常結(jié)果回報(bào)時(shí)，按照臨床危急值報(bào)告制度及處理流程處理，與醫(yī)生反饋和溝通。3.與醫(yī)生反饋和溝通。發(fā)現(xiàn)患者檢查和檢驗(yàn)存在的高危風(fēng)險(xiǎn)，有懷疑的、不確定的項(xiàng)目隨時(shí)與醫(yī)生溝通反饋

二、協(xié)助醫(yī)生體格檢查護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解25

三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者（9分）7、護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)有針對(duì)性，能根據(jù)專病特點(diǎn)及個(gè)性化需求查看護(hù)理記錄、詢問責(zé)任護(hù)士無重點(diǎn)扣3分8、了解患者的診療方案，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)治療護(hù)理措施不了解扣2分，部分了解扣1分9、連續(xù)、全面、及時(shí)、動(dòng)態(tài)實(shí)施觀察、治療及護(hù)理，客觀記錄治療護(hù)理過程；出現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確評(píng)估好轉(zhuǎn)或加重，采取相應(yīng)措施，并做好交接班。查看護(hù)理記錄缺一項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)一項(xiàng)，扣1分護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解26依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94嚴(yán)密觀察病情。包括病情觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估，掌握觀察病情時(shí)機(jī)及方法，病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)，責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病情和觀察重點(diǎn)，通過跟醫(yī)生查房，了解診療計(jì)劃變化，及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解271.通過跟醫(yī)生查房，及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)，護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理重點(diǎn)有針對(duì)性醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量避免護(hù)士所管的病人有幾個(gè)醫(yī)生在管查房前評(píng)估所管病人，確定重點(diǎn)病人：危重、新收、特殊的病人通過關(guān)注病人以下情況的變化，調(diào)整觀察重點(diǎn)最新的診療計(jì)劃，更新、完善護(hù)理計(jì)劃異常檢查/檢驗(yàn)結(jié)果病情發(fā)展與醫(yī)生溝通護(hù)理問題、潛在風(fēng)險(xiǎn)適時(shí)向醫(yī)生溝通患者日常狀況，作醫(yī)患間的溝通橋梁。三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解282.病情的觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)。生命體征及其循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能，電解質(zhì)/酸堿/體液平衡，進(jìn)食、排泄、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮膚黏膜，患者精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)和生活自理能力等（順序）。3.掌握觀察病情的時(shí)機(jī)及方法時(shí)機(jī)：利用一切與病人接觸時(shí)間交接班、巡視病人、跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療、輸液、接補(bǔ)液、發(fā)藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護(hù)理等三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解293.掌握觀察病情的時(shí)機(jī)及方法病情觀察的方法：責(zé)任護(hù)士通過詢問、聽、看、聞、觸摸、測(cè)量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人異常情況及護(hù)理問題；包括

√癥狀和監(jiān)護(hù)設(shè)備的觀察；

√TPRBPSpO2等測(cè)量；

√傾聽患者的主訴；聽診、體格檢查；

√量表評(píng)估；

√查閱病歷資料（體溫單、醫(yī)療、護(hù)理記錄、病程記錄）、查閱檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)技檢查結(jié)果；

√交接班；

√（醫(yī)護(hù)）查房三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解304.對(duì)患者的病情觀察和監(jiān)護(hù)要做到及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)。及時(shí)—在越短的時(shí)間內(nèi)觀察出存在問題，患者的安全越有保障，滿意度越高；多個(gè)病人時(shí)判斷輕重緩急，優(yōu)先處理。量化--如體溫36.3°、呼吸16次/分，不要描述為發(fā)熱、呼吸平順等；難以量化---用評(píng)估量表，如疼痛評(píng)分3分等。動(dòng)態(tài)—注重發(fā)展趨勢(shì)，如出血量、尿量、活動(dòng)能力、瞳孔變化等。5.責(zé)任人護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉每個(gè)病人病情和觀察重點(diǎn)。本組病人有哪些病種；特殊病人：病重、新入院、高齡的病人手術(shù)病人；高危風(fēng)險(xiǎn)病人，如跌倒；特殊治療病人保留特殊管道的病人三、嚴(yán)格觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解31四、提出護(hù)理問題，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、提出護(hù)理問題，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用（6分）10、責(zé)任護(hù)士能通過觀察及?？谱o(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，動(dòng)態(tài)使用?？谱o(hù)理評(píng)估表。詢問責(zé)任護(hù)士，查看醫(yī)囑、護(hù)理記錄、ADL評(píng)分等資料護(hù)理問題不明確扣3分缺一項(xiàng)扣1分11、責(zé)任護(hù)士了解病程進(jìn)展和病情變化趨勢(shì)，了解治療效果，關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用。對(duì)于常見的或可預(yù)見的并發(fā)癥和副作用要提前告知患者，落實(shí)預(yù)防措施。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解32依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94，在評(píng)估基礎(chǔ)上提出診斷。

責(zé)任護(hù)士在管病人過程中，要通過專業(yè)的觀察和評(píng)估，追問自己所管的病人存在哪些護(hù)理問題？由什么原因造成？我要觀察什么？四、提出護(hù)理問題，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解331.通過專業(yè)觀察和評(píng)估，提出護(hù)理問題第一步：明確患者的健康問題：責(zé)任護(hù)士通過觀察和評(píng)估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容第二步：分析造成健康問題的原因：從癥狀、體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、評(píng)估結(jié)果、陽(yáng)性數(shù)據(jù)等四、提出護(hù)理問題，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解342.由醫(yī)、護(hù)、患三方共同處理/應(yīng)對(duì)患者的健康問題，提出措施。措施是解決護(hù)理問題的核心，分“五步”正確執(zhí)行診療。在護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑專業(yè)的護(hù)理照顧和幫助在并發(fā)癥和護(hù)理問題的觀察和防范康復(fù)的訓(xùn)練與病人家屬的配合患者自我護(hù)理的逐漸介入四、提出護(hù)理問題，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解353.在診療中帶著護(hù)理診斷和問題關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用,減輕治療過程給患者帶來的不良影響關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，運(yùn)用PDCA評(píng)估病情變化的趨勢(shì)，不斷修正護(hù)理診斷實(shí)施專業(yè)和科學(xué)的護(hù)理措施，協(xié)同診療，增強(qiáng)治療成效病情變化的趨勢(shì)包括：治療效果、副作用、誤差、心理和社會(huì)影響四、提出護(hù)理問題，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解36五、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全（8分）12、掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措施，藥物配制及應(yīng)用正確。詢問責(zé)任護(hù)士，查看醫(yī)囑、護(hù)理記錄、ADL評(píng)分等資料不符合要求一項(xiàng)扣1分13、及時(shí)與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，動(dòng)態(tài)進(jìn)行ADL評(píng)估，提出級(jí)別護(hù)理建議14、做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。查看、詢問病人15、正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)狀態(tài)、生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等）穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理和治療需要。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解37依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P143～427第五章支持生理功能的護(hù)理、第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理、第七章給藥法、第八章引流管護(hù)理、第九章冷熱療法、第十章急救護(hù)理技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑。包括執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前、時(shí)、后護(hù)理重點(diǎn)五、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解381.執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前審核醫(yī)囑；根據(jù)病情和藥物的作用了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況掌握各類藥物的作用機(jī)理查閱抗菌素使用原則（抗菌素的級(jí)別、使用指征）、依據(jù)藥典、藥物說明書（用法、劑量、配伍禁忌、副作用、不良反應(yīng)）等評(píng)估患者；了解應(yīng)用特殊治療技術(shù)的目的評(píng)估患者的病情能否耐受治療，做好物品準(zhǔn)備掌握特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥五、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解392.執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑落實(shí)床邊雙人核對(duì)患者身份執(zhí)行藥物治療時(shí)√配藥前詢問過敏史√正確配藥（配藥前、中、后“三查九對(duì)”-床號(hào)、姓名、病案號(hào)、藥名、時(shí)間、劑量、濃度、用法、藥物質(zhì)量；雙人核對(duì)藥物名稱、劑量等）√落實(shí)床邊雙人核對(duì)藥物、二種方式患者身份識(shí)別（姓名+住院號(hào)；輸血治療時(shí)：核對(duì)患者血型、交叉配血結(jié)果）√靜脈給藥時(shí)：根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的給藥途徑，按時(shí)給藥。執(zhí)行治療技術(shù)時(shí)√評(píng)估患者的病情；采取舒適的臥位√準(zhǔn)確實(shí)施治療項(xiàng)目√落實(shí)手衛(wèi)生五、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解403.執(zhí)行藥物治療/治療技術(shù)后執(zhí)行藥物治療后觀察藥物的作用及患者的反應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)/過敏反應(yīng)治療效果（癥狀有無緩解、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果）患者有無不良反應(yīng)（發(fā)生不良反應(yīng)按照規(guī)定上報(bào)）觀察有無細(xì)菌耐藥性發(fā)生執(zhí)行特殊治療技術(shù)后保持治療（如管道引流）等項(xiàng)目的準(zhǔn)確落實(shí)動(dòng)態(tài)觀察治療（如管道引流）等項(xiàng)目的效果預(yù)防不良事件（如管道移位、非計(jì)劃性拔管等）五、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解41六、危重患者有護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)六、危重患者有護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)。（10分）16、首次護(hù)理記錄中基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及病人安全護(hù)理重點(diǎn)，符合患者病情需要。查看護(hù)理記錄不符合要求一項(xiàng)扣1分17、在護(hù)理記錄單及?？谱o(hù)理單中能反映患者病情、特殊治療處置的觀察與效果，能反映患者動(dòng)態(tài)情況。有上級(jí)護(hù)士護(hù)理查房記錄。18、有上級(jí)護(hù)士護(hù)理查房記錄，及時(shí)跟進(jìn)上級(jí)護(hù)士提出的護(hù)理措施。查看病人，詢問護(hù)士，查看資料19、有護(hù)理計(jì)劃，跟進(jìn)?？谱o(hù)理指引解決患者安全及?？谱o(hù)理工作。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解421.管床責(zé)任護(hù)士明確患者的診斷和健康問題：通過觀察和評(píng)估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估，明確護(hù)理診斷和問題，確立“護(hù)理重點(diǎn)”2.在診療護(hù)理的全過程要圍繞“護(hù)理重點(diǎn)”為病人提供服務(wù)和護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)體現(xiàn)在以下“六方面”六、危重患者有護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解432.病人“護(hù)理重點(diǎn)”體現(xiàn)在“六方面”首次護(hù)理記錄單--表達(dá)形式基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病人安全護(hù)理護(hù)理記錄單—病情和?？祈?xiàng)目的觀察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察和效果、護(hù)囑--重要護(hù)理措施--有時(shí)間、劑量、用法ADL評(píng)估--生活護(hù)理?？谱o(hù)理單--解決病人安全（壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等；專科科治療方法、臨床路徑六、危重患者有護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解443.疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理計(jì)劃的表達(dá)在首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)囑、ADL評(píng)估、?？谱o(hù)理單基礎(chǔ)上涉及跨?？坪鸵呻y重癥時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)囑六、危重患者有護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解45七、上級(jí)護(hù)士審核護(hù)理計(jì)劃的適宜性

-評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)-項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)七、上級(jí)護(hù)士審核護(hù)理計(jì)劃的適宜性（4分）20、護(hù)長(zhǎng)、組長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每班通過查房，跟進(jìn)患者護(hù)理效果。對(duì)病重、病危、全麻術(shù)后及疑難雜癥患者進(jìn)行護(hù)長(zhǎng)-組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士三級(jí)護(hù)理查房。詢問病人、護(hù)士，查看病歷不符合要求一項(xiàng)扣1分21、組長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每天審核護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理效果。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解461.組長(zhǎng)/?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)---每班評(píng)價(jià)方式（1）組長(zhǎng)/?？谱o(hù)士的查房（2）臨床跟進(jìn)病人/詢問病人（3）隨機(jī)抽問責(zé)任護(hù)士七、上級(jí)護(hù)士審核護(hù)理計(jì)劃的適宜性

-評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)-護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解47評(píng)價(jià)內(nèi)容（1）護(hù)理記錄單---?？朴^察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)、修改護(hù)囑—會(huì)診（2）危重病人---疑難危重和惡性腫瘤患者—護(hù)理會(huì)診—修訂護(hù)囑（3）病人護(hù)理效果評(píng)價(jià)反饋（1）新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項(xiàng)目（2）增加觀察項(xiàng)目（3）?？茊蔚膯⒂谩绮∪顺霈F(xiàn)疼痛，啟用疼痛評(píng)估單；出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等七、上級(jí)護(hù)士審核護(hù)理計(jì)劃的適宜性

-評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)-護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解48八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)八、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局（9分）22、落實(shí)?？茖２∽o(hù)理常規(guī)，病人護(hù)理結(jié)局良好；詢問責(zé)任護(hù)士不了解一項(xiàng)扣1分23、按工作指引正確使用?？铺厥馑幬?，效果良好，無不良反應(yīng)及并發(fā)癥24、合理使用?？苾x器、工具。查看醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范使用一項(xiàng)扣3分25、動(dòng)態(tài)觀察療效，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。查看病人發(fā)生并發(fā)癥扣3分護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解491.落實(shí)?？茖２∽o(hù)理常規(guī)，病人護(hù)理結(jié)局良好2.按工作指引正確使用?？铺厥馑幬?，效果良好，無不良反應(yīng)及并發(fā)癥八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解502.1責(zé)任護(hù)士要了解特殊藥物的分類了解特殊藥物高危藥物-高/低滲、毒麻藥物、精神類、放射性、細(xì)胞毒性藥等血液/生物制品-血細(xì)胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素腫瘤藥物抗凝/溶栓藥物貴重藥物激素靜脈營(yíng)養(yǎng)八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解512.2特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素

時(shí)機(jī)--什么時(shí)候使用，療效最好--如溶栓藥，盡可能2小時(shí)內(nèi)用上

方法--選擇合適的入藥途徑，保證療效--如胰島素采用皮下注射

時(shí)間--應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間，達(dá)到最佳療效--如甘露醇30分鐘內(nèi)輸注完畢

保存--采用怎樣保存方法，保證療效---如硝普鈉采用避光保存注射，避免光化降解、減低藥效、增加毒性藥物療效觀察，并發(fā)癥預(yù)防（1）觀察時(shí)機(jī)-如胰島素注射后30分鐘內(nèi)觀察，嗎啡注射后立即或數(shù)分鐘內(nèi)觀察（2）觀察手段-通過肉眼、詢問、借助儀器/檢查/檢驗(yàn)-如肺部借助X線（3）觀察重點(diǎn)-如麻醉/精神藥-觀察意識(shí)、呼吸、行為等八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解52

3.正確執(zhí)行特殊治療。了解特殊治療的項(xiàng)目、方法、目的、注意事項(xiàng)、護(hù)理措施等介入治療溶栓治療化學(xué)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療康復(fù)理療呼吸治療

……等等4.動(dòng)態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥八、深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解53九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護(hù)理（6分）26、根據(jù)ADL評(píng)估結(jié)果，為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理。查看病人、查看護(hù)理評(píng)估不符合要求一項(xiàng)扣1分27、增進(jìn)患者舒適；鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)、早期恢復(fù)生理功能和自理能力。28、安排患者飲食、個(gè)人衛(wèi)生、臥位和身體活動(dòng)、排泄等護(hù)理。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解54依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版，第二章第十一節(jié)P81“自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估”，做好住院患者生活護(hù)理。包括評(píng)估工具的運(yùn)用，自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，根據(jù)專業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理。九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解551.評(píng)估工具專業(yè)的觀察判斷能力生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(ADL)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P82九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解562.自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：基本生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)估自理活動(dòng):進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生功能性移動(dòng)：床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯輔助生活活動(dòng)能力(IADL)評(píng)估復(fù)雜或工具性日常生活活動(dòng)家庭、工作、社區(qū)中的一切活動(dòng)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)：在患者不同狀態(tài)下評(píng)估自理能力（起居—床上活動(dòng)、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進(jìn)餐—進(jìn)食能力；活動(dòng)—行走、轉(zhuǎn)移病情、康復(fù)進(jìn)展、社會(huì)支持病人的自我照護(hù)能力患者的自理能動(dòng)性患者學(xué)習(xí)、接受能力九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解573.運(yùn)用生活活動(dòng)能力（BADL）量表進(jìn)行自理能力評(píng)估目的：患者需要幫助部分，責(zé)任護(hù)士明確患者需求內(nèi)容：十個(gè)方面

大便、

小便、

如廁、

修飾、

進(jìn)食、

轉(zhuǎn)移、

活動(dòng)、

穿衣、上下樓梯、洗澡評(píng)分結(jié)果：

滿分100分：完全自理﹥60分：基本自理40-60分需要幫助

20-40分：需要很大幫助

﹤20分：完全依賴；九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解584.根據(jù)專業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第五章第一節(jié)P143“限制/活動(dòng)的護(hù)理”、第三節(jié)P182“飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理”、第五節(jié)P212“個(gè)人衛(wèi)生/清潔/自理”，做好住院患者生活護(hù)理責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士原則：因人、因病、因時(shí)而異制定幫助和自理活動(dòng)計(jì)劃—哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助安排落實(shí)幫助計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做？評(píng)價(jià)患者需求是否滿足：別人做---指導(dǎo)、監(jiān)督和管理：是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局根據(jù)患者的治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案反饋：醫(yī)生、護(hù)士交班九、立足病情和自理能力的生活護(hù)理護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解59十、關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)十、提供教育指導(dǎo)，關(guān)注患者安全、療效和心理（10分）29、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者病情向患者提供飲食宣教詢問病人、查看護(hù)理記錄不符合要求一項(xiàng)扣1分30、提供安全教育，指導(dǎo)患者及其家屬防墜床、防跌倒、防自殺、防走失、防脫管等；31、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)能根據(jù)患者的病情選擇合適的運(yùn)送方式；危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)儀器配備恰當(dāng)，及時(shí)處理突發(fā)情況。32、進(jìn)行特殊檢查或治療前后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的檢查/治療前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，詳細(xì)講解檢查/治療后注意事項(xiàng)。33、重大治療或手術(shù)前教育指導(dǎo)患者備皮、抽血化驗(yàn)、禁食禁水時(shí)間、麻醉訪視等；重大檢查、治療或手術(shù)后指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)身體反應(yīng)；護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解60入院時(shí)

指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開飯時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫等重大檢查、治療、手術(shù)前及后

指導(dǎo)需要做的準(zhǔn)備，如禁食禁飲的時(shí)間、抽血化驗(yàn)、備皮、體位、麻醉方式、患者可能發(fā)生的癥狀、體現(xiàn)及應(yīng)對(duì)的方法出院前

指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉等事項(xiàng)。出院后

定期電話隨訪、提供電話咨詢住院前

門急診時(shí)及時(shí)解答患者的疑問，如病因、治病方法、治療的過程、治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)等十、關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)1.抓住開展健康教育的開展關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解610506070809出院指導(dǎo)：預(yù)防疾病的再發(fā)措施、按時(shí)服藥，定期復(fù)診，不適隨診。特殊指導(dǎo)：重大檢查、特殊治療、手術(shù)的前后進(jìn)行相應(yīng)的教育指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)：所用藥物的作用、用藥途徑、注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。飲食指導(dǎo)：了解病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情進(jìn)行指導(dǎo)作息指導(dǎo)：包括活動(dòng)與疾病的關(guān)系、活動(dòng)的量、頻率、時(shí)間、范圍等01020304入院教育:包括主管醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、生活制度、探視制度、衛(wèi)生制度、住院規(guī)則等疾病介紹:包括疾病的病因、誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)、預(yù)后等心理指導(dǎo)：了解、評(píng)估病人的心理狀況、心理需求行為指導(dǎo)：了解病人的行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法。十、關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)2.落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解623.運(yùn)用多種形式進(jìn)行行之有效的健康指導(dǎo)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有檢查、有反饋?zhàn)プ〔∪说淖⒁饬ψ铌P(guān)心、最擔(dān)心、最需要解決的問題

充分利用時(shí)間所有接觸病人的機(jī)會(huì)

強(qiáng)化教育反復(fù)指導(dǎo)十、關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解63評(píng)估：發(fā)現(xiàn)確定健康教育問題計(jì)劃：制訂健康教育相關(guān)措施，與病人共同制定預(yù)期目標(biāo)實(shí)施：落實(shí)健康教育相關(guān)措施評(píng)價(jià)：三個(gè)層次進(jìn)行效果評(píng)價(jià)識(shí)記：患者知道要做什么理解：患者知道為什么這樣做，該怎樣做運(yùn)用：患者能夠按要求去做4.評(píng)估是健康教育的基礎(chǔ)，要運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?、關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解64十一、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)十一、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練（7分）34、根據(jù)患者病情和治療特點(diǎn)，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。詢問責(zé)任護(hù)士、查看病人無計(jì)劃扣2分35、功能鍛煉前評(píng)估患者身體狀況，按照鍛煉次數(shù)、活動(dòng)范圍、活動(dòng)方式、活動(dòng)順序和活動(dòng)程度實(shí)施。無訓(xùn)練扣3分無功能鍛煉扣2分36、提供早期、個(gè)性化、量化、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解65依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第五章第一節(jié)四P152"活動(dòng)運(yùn)動(dòng)管理"，做好早期康復(fù)訓(xùn)練，包括專業(yè)的評(píng)估、溝通解釋、制定計(jì)劃及康復(fù)活動(dòng)\明確功能鍛煉的方法、劑量十一、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解661.專業(yè)的評(píng)估是早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。責(zé)任護(hù)士在11項(xiàng)內(nèi)容的觀察和評(píng)估基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注病人的生命體征睡眠疼痛及用藥進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)患者本體感覺和肌力患者自理和日常生活活動(dòng)能力十一、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解672.溝通解釋：與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，說明康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得患者及家屬配合。3.制定計(jì)劃：依據(jù)評(píng)估和?？萍膊√攸c(diǎn)制定具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)訓(xùn)練的原則：趁早、量化、個(gè)體化4.患者的康復(fù)活動(dòng)包括床上活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練步行訓(xùn)練十一、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解68非術(shù)科的患者如腦卒中肢體康復(fù)過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期和恢復(fù)期的訓(xùn)練術(shù)科的患者如腹部離床活動(dòng)康復(fù)過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練劑量量化原則：次數(shù)、范圍、方式、順序、程度5.明確功能鍛煉的方法、劑量十一、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解69十二、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)十二、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)（4分）37、最大限度減少患者身體裸露。查看護(hù)士行為不符合要求一項(xiàng)扣1分38、與患者充分溝通，溝通時(shí)保持目光交流；不在公共場(chǎng)所或與無關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏椋?9、關(guān)心、體貼，為行動(dòng)不便患者主動(dòng)提供幫助或方便；及時(shí)解答患者疑問。40、進(jìn)病房前要敲門，操作前取得患者同意；營(yíng)造溫馨安靜的環(huán)境。護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解701.落實(shí)管床責(zé)任制，床邊工作制，踐行患者至上責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對(duì)患者所關(guān)注的止痛、疾病恢復(fù)時(shí)間、費(fèi)用等隨時(shí)掌握溝通；甄別有特殊需求的患者。在管病人全過程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通，達(dá)成共識(shí)十二、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解712.與患者建立良好信任關(guān)系初次見面留下美好印象：對(duì)特殊人群注意應(yīng)用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼。熱情主動(dòng)了解患者\(yùn)家屬對(duì)醫(yī)院的信任度；溝通中多選用商量?jī)A聽口吻、從對(duì)方反饋內(nèi)容中能聽出言外之音進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)：從患者居住地、職業(yè)、個(gè)性特點(diǎn)、家庭成員、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)等方面了解情況，尋找患者感興趣的話題，評(píng)估患者的健康行為十二、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解723.解決所管病人當(dāng)前最影響病人感受的因素和問題4.關(guān)注為患者所提供的設(shè)施齊備完好、便捷、能否滿足患者需求。

工作中保護(hù)病人隱私，協(xié)助解決急需的生活需求5.讓病人了解獲取幫助的方法。

介紹疾病治療過程及預(yù)后，使病人心中有數(shù)6.繼續(xù)與病人建立友好關(guān)系。取得病人認(rèn)同將健康教育、功能鍛煉內(nèi)容滲透到與病人溝通中7.貼心服務(wù)，為患者解憂愁。

跟醫(yī)療查房，落實(shí)反饋病人最關(guān)心問題。十二、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解73十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（8分）41、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，落實(shí)消毒隔離措施，準(zhǔn)確實(shí)施無菌技術(shù)。執(zhí)行《消毒隔離評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》查看治療室、病房、治療車、護(hù)士操作不符合要求一項(xiàng)扣1分護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解74依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P462-499，第十二章“醫(yī)院感染防控技術(shù)”第一節(jié)至第六節(jié)做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)。包括手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)、隔離技術(shù)、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物分類、放置與處理等。十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解751.落實(shí)手衛(wèi)生含洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒總原則：“五個(gè)”關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“二前三后”、“七步”洗手法，“內(nèi)外夾弓大立腕”，洗手時(shí)間15S衛(wèi)生手消毒。手消毒劑:先洗手，再用手消毒劑明顯血液、體液分泌物污染;手部證實(shí)或懷疑形成孢子微生物污染時(shí);應(yīng)先洗手檢測(cè)結(jié)果：細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2

外科手消毒：不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)先洗手后消毒用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手外科手消毒效果：細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2

十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解762.落實(shí)無菌技術(shù)。含無菌手套使用術(shù)、無菌盤布置術(shù)、無菌持物鉗使用術(shù)總原則：戴無菌手套時(shí)雙手始終保持在腰以上使用期限：無菌盤有效期限不超過4h、開啟的無菌包有效期為24h、無菌持物鉗保持無菌：干式保存不超過4h十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解773.落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均可能帶有感染源含醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、患者防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)包括手衛(wèi)生、選用手套、口罩、隔離衣/防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、鞋套等總原則：可能接觸患者體液、血液的診療護(hù)理操作時(shí)必須戴手套可能發(fā)生血液、體液飛濺時(shí)，戴防滲透口罩、防護(hù)眼鏡或面罩，穿隔離衣等針頭不能重新套上針頭套，直接放入銳器盒感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路線進(jìn)入病區(qū)呼吸道感染性疾病患者病情允許時(shí)在傳染期戴口罩十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施護(hù)理服務(wù)全過程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解783.落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)口罩使用：完全覆蓋口、鼻、下巴，密合試驗(yàn)，持續(xù)應(yīng)用6-8h手套使用：采血、輸液等可能發(fā)生針刺傷時(shí)戴清潔乳膠手套清倒引流液、更換被血液體液污染的床單等時(shí)戴一次性薄膜手套4.落實(shí)隔離技術(shù)包括接觸、空氣、飛沫、血液等傳播隔離總原則：根據(jù)隔離種類分室安置患者，同種病原患者可同住一室限制患者活動(dòng)范圍接觸傳播：手衛(wèi)生；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣，如MDRO、腸道感染等空氣傳播：進(jìn)入確診或可疑患者房間，戴醫(yī)用防護(hù)口罩，如肺結(jié)核、水痘等飛沫傳播：與患者近距離（1m以內(nèi)）接觸，戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，如流感、病毒性腮腺炎等血液傳播：接觸患者血液體液戴手套，防止針刺傷，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV等十三、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施護(hù)理