關(guān)于腹腔鏡全胃切除根治性全胃切除的指征近端胃癌占據(jù)2個(gè)解剖學(xué)分區(qū)的。近端胃癌幽門上下或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)端胃癌有賁門或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天近端胃切除還是全胃切除?對(duì)于賁門、胃底、胃體的惡性腫瘤，采用，學(xué)界仍有不同意見。有資料顯示胃底賁門癌發(fā)生幽門上和幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別為25％和20％，如果不做全胃切除則難以達(dá)到根治目的。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后五年生存率進(jìn)展期賁門癌行根治性全胃切除術(shù)后五年生存率為83％，而行近端胃切除術(shù)僅16％。。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)近端胃切除術(shù)后吻合口瘺致死率高，術(shù)后易發(fā)生頑固性返流性食管炎，并不能改善術(shù)后生活質(zhì)量。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于胃上部癌應(yīng)行根治性全胃切除術(shù)第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天游離胃結(jié)腸韌帶第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天游離胃短血管第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

游離賁門周圍第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

清掃No.6第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

清掃No.7、8、9第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天食道-Orvil-空腸吻合第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

討論1、全胃切除手術(shù)切除范圍廣，操作區(qū)域跨度大，應(yīng)注意根據(jù)患者體型對(duì)套管位置作適當(dāng)調(diào)整。鏡頭隨操作部位移動(dòng)時(shí)，應(yīng)兼顧整體術(shù)野和局部放大視野的調(diào)整切換，以使術(shù)者良好把握手術(shù)進(jìn)程。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2、注意胃短血管的處理脾臟與胃大彎之間空間狹小，離斷胃短血管時(shí)如操作不當(dāng)易損傷脾臟。術(shù)者站在患者左側(cè)處理胃短血管，腹腔鏡視線方向和器械方向呈現(xiàn)較大角度，出現(xiàn)“反向視野”的情況，此時(shí)術(shù)者要迅速適應(yīng)這種狀況，把握操作的準(zhǔn)確性。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3、局部解剖與視線方向與開放手術(shù)的視角不同，腹腔鏡胃手術(shù)的視線幾乎與腹腔器官解剖層面呈水平狀。常常需要把組織向上提起以顯露術(shù)野。所以在腹腔鏡下如果不能確定血管的來源，應(yīng)將胃放回原位，比較提起前后的位置變化，以確定血管解剖，以免誤扎。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4、助手的作用全胃切除術(shù)所涉及的器官游離度大，局部解剖復(fù)雜，故對(duì)助手的要求較高，以良好的暴露視野和在分離操作處形成組織張力。胃根治手術(shù)中腹腔鏡管狀視野與整體術(shù)野的矛盾突出，故對(duì)助手的無視野操作要求較高，故要求助手有良好的腔鏡感覺，以完成在“間接視野”下的操作。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天5、胃旁解剖的復(fù)雜性胃血供來源非常豐富，細(xì)小血管分布無規(guī)律，胃周淋巴結(jié)多附著在主要?jiǎng)用}周圍，需徹底清掃，應(yīng)用超聲刀裸化血管時(shí)對(duì)動(dòng)脈鞘層次的把握是手術(shù)的難點(diǎn)。另一難點(diǎn)是在靜脈壁旁清掃淋巴結(jié)，因靜脈壁更薄更易損傷，且修復(fù)難度很大，如清掃14v一旦重要靜脈受到損傷，即整個(gè)手術(shù)失敗。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天6、腹腔鏡全胃切除術(shù)中食道殘端吻合器抵釘座的置放方法比較第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天胃癌治療的長足進(jìn)步：單純手術(shù)→綜合治療

1.Gallo,etal.WorldJGastroenterol.2006May28;12(20):3237-422.Ajani,etal.JNatlCancerInst.1993Nov17;85(22):1839-441881年1897年1980s1990s2000sBillroth胃大部切除術(shù)Schlatter全胃切除術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)EMRESD腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期綜合治療完全手術(shù)切除（R0)是胃癌治愈的唯一機(jī)會(huì)1只有50%的患者能夠在首次手術(shù)時(shí)獲得R0切除2大約80%陰性切緣的患者仍存在復(fù)發(fā)，且大多數(shù)患者最終死于疾病1當(dāng)外科治療達(dá)到一定的高度，擴(kuò)大切除范圍再也不能進(jìn)一步延長患者生存時(shí)，圍手術(shù)期的綜合治療則顯得尤為重要。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天奠定XELOX輔助化療在局部進(jìn)展期胃癌治療

的作用和標(biāo)準(zhǔn)地位：CLASSIC研究BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-213年DFS：74%vs.59%HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年OS：83%vs.78%HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493XELOXx6m(n=520)Cap:1000mg/m2bid,d1–15；OX:130mg/m2d1R觀察組(n=515)可切除的胃癌,II,IIIaorIIIb分期.先前未接受過放化療，行D2根治術(shù)后(n=1035)第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天XELOX化療方案可使術(shù)后高?；颊呷巳韩@益BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21CategorySubgroupHR(95%CI)10.60.40.2nHRestimateAllAllStageIIStageofdiseaseStageIIIAStageIIIB<65≥65Age(years)SexFemaleMaleNodalstatusN0N1N21,0355153771457662693047311036213110.580.550.570.570.620.480.830.490.900.620.45第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2012年NCCN胃癌指南將XELOX方案列為

輔助化療唯一推薦方案第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天之所以探討是因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不同第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共32頁，2024年2