III第2章臨床資料2.1一般資料患者，男性，57歲，身高180cm，體重70kg,文化程度為初中，醫(yī)療費用是新農(nóng)合，以往身體健康?；颊?1月5日入院，患者在22小時內(nèi)出現(xiàn)了左鎖骨和胸部的創(chuàng)傷，并出現(xiàn)了明顯的疼痛和不能活動的情況。住院時，最初的診斷是左鎖骨骨折及肋骨骨折。查體：神志清楚，用平車送入病房，監(jiān)測體溫36.8℃，脈搏80次/分，血壓146/80mmHg。輔助檢查：11月6日CT示左鎖骨骨折，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,左肺挫傷，血氣胸，肺壓縮60%。11月7日CT示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折部分肋骨固定后，左下肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)少量胸腔積液。11月8日細(xì)菌痰涂片檢驗，革蘭陰性桿菌(＋），鏈球菌（＋），肺部出現(xiàn)感染，CT示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，左下肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)胸腔積液，11月11日CT示部分肋骨斷端內(nèi)固定術(shù)后，左側(cè)胸膜反應(yīng)，左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)鎖骨骨折。雙肺大泡，左下肺出現(xiàn)炎性病變，左側(cè)胸腔積液，并左下肺部分肺組織膨脹不完全。2.2病程記錄11月6日，患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、胸悶、心跳加快、血壓下降和面色蒼白等癥狀，之后對其置入胸腔閉式引流管，引流出500ml的暗紅色液體，緊急檢查CT發(fā)現(xiàn)，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，并有明顯的移位，斷端刺入了胸腔，伴有肺損傷，血氣胸伴肺不張。在14:00全麻下行胸腔探查+肋骨骨折內(nèi)固定，手術(shù)完畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。轉(zhuǎn)入查體：T：37.3℃，P：88次/分，BP：102/61mmHg,MAP>65mmHg，患者意識清晰，面容痛苦，雙側(cè)瞳孔等大等圓，兩眼對光反射均敏感。眼球轉(zhuǎn)動正常，結(jié)膜無充血，角膜正常。經(jīng)口氣管插管接呼吸機CPAP（持續(xù)正壓氣道通氣）模式輔助呼吸，心電圖：心跳80次/分鐘，節(jié)律性良好，在每一個心瓣上都沒有聽到病理性雜音，也沒有多余的心音。胸部：沒有皮下氣腫，在聽診中，左邊肺部的呼吸音很低，右邊肺部的呼吸音很重，沒有聽到明顯的干濕啰音，左邊的鎖骨中間有青紫、腫脹和觸痛，左邊的肩膀活動范圍很小，左邊的胸腔有兩個閉式引流。腹部：腹部平坦，軟硬適中，整個腹部沒有壓痛，沒有反跳痛，肝脾未觸及，沒有移動性濁音，腸鳴音正常，胃管、胸腔閉式引流管、留置尿管均正常。11月8日經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗，11月10日行經(jīng)皮氣管切開；11月11日拔出胸腔閉式引流管兩根,患者無明顯不適，治療2周后，病情好轉(zhuǎn)出院。第3章護理診斷1、氣體交換受阻：與疼痛、胸廓活動受限有關(guān)2、低效率呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞和呼吸阻力增加有關(guān)3、急性疼痛：與手術(shù)切口，留置引流管有關(guān)4、清理呼吸道不完全：與肺部感染，咳嗽，咳痰困難有關(guān)5、組織灌流量不足：與失血、血供不足有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：出血，感染7、有皮膚受損的可能：與手術(shù)，長期臥床有關(guān)8、恐懼焦慮：與發(fā)病入院，擔(dān)心疾病康復(fù)和醫(yī)療費用，無家屬陪伴有關(guān)第4章護理措施及體會4.1護理措施4.1.1疼痛護理肋骨骨折患者早期大多感到劇烈的胸痛，不敢呼吸，咳嗽，身體姿勢變化也是有限的甚至有些人因為連枷胸而嚴(yán)重多發(fā)性肋骨骨折并且合并肺挫傷會出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭，從而威脅生命[7]。在手術(shù)之后，病人的骨折部位和引流管放置區(qū)域有比較顯著的疼痛，這會對病人的呼吸和術(shù)后的恢復(fù)造成很大的影響。我們采用固定病人胸廓的方法，來減少病人的胸廓移動，減輕病人的痛苦。指導(dǎo)病人在咳嗽的時候，用兩只手輕輕地按壓切口或骨折的部位，或者用手抱住斷口的胸壁，以減輕痛苦。在更換水封瓶等需要牽拉引流管的動作時，動作要輕柔，以避免疼痛加劇。在探視的時候，讓其通過與家人聊天，傾聽音樂等方式來分散病人的注意力，讓病人對痛苦的承受能力得到提升。吸痰時我們采用淺吸手法，以免損傷器官黏膜，增加患者疼痛。4.1.2通氣護理大多數(shù)肋骨骨折患者有氣體交換阻塞和疼痛等并發(fā)癥。他們?nèi)菀壮霈F(xiàn)血痰、呼吸困難、緊張、焦慮等負(fù)面情緒，甚至產(chǎn)生危機感。在此患者的護理上保證病人的呼吸順暢，防止窒息。做好咳嗽的護理，幫助病人排痰，掌空狀扣背，并及時將呼吸道中的濃痰、血液等分泌物清除干凈。服用化痰藥物，使用超聲波霧化，應(yīng)用布地奈德與硫酸特布他林混合液對患者進行霧化以稀釋這些黏稠的痰液。待病情平穩(wěn)后，對患者坐位予以調(diào)整指導(dǎo)，進行呼吸訓(xùn)練，依據(jù)患者呼吸狀況判定是否需要吸氧治療[8]。在手術(shù)后進行經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗，在短期內(nèi)提高通氣、加速痰液的引流、降低氣管插管的發(fā)生率，同時可以在短期內(nèi)糾正呼吸功能障礙、控制感染。4.1.3補液患者胸腔閉式引流管內(nèi)引流出血色液體500ml，術(shù)后第一日血紅蛋白（Hb）101，白蛋白(ALB)27.1，qh尿量＜0.5ml/kg.h，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予羥乙基淀粉（天晴寧）靜滴，補液擴容，補充白蛋白20g/d。時刻監(jiān)測患者的血壓、呼吸、體溫、脈搏及引流變化，監(jiān)測留置尿管里的尿量，必要時檢測中心靜脈壓，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。4.1.4潛在并發(fā)癥并發(fā)癥包括感染、呼吸衰竭、休克、VAP等。時刻觀察引流量及血壓情況，為降低病人的感染機率，及時更換水封瓶，對水封瓶中的藥液性質(zhì)進行檢測，同時對穿刺部位的皮膚進行消毒處理。當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高、胸痛等癥狀時，考慮是感染，此時應(yīng)及時告知醫(yī)生，及時采取相應(yīng)的處理措施。在護理患者口腔時，清潔患者的分泌物，痰液排泄困難時，定期根據(jù)情況進行吸痰護理。鼓勵患者有效深呼吸，咳嗽和咳痰可以最大程度地預(yù)防及控制感染的發(fā)生，保證患者切口清潔干燥，通過翻身、拍背等方式防止肺部感染。感染也有可能是肋骨骨折固定術(shù)后的感染，做好胸腔閉式引流的護理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染。注意患者有沒有出現(xiàn)呼吸急促或紫紺、呼吸不暢等癥狀，預(yù)防呼吸衰竭。采用呼吸練習(xí)和振動形式的胸部理療來避免并發(fā)癥(肺容量減少、肺不張、肺炎、呼吸衰竭)。胸部物理治療通常包括體位引流、叩診、振動。而且，病人很容易出現(xiàn)休克，時刻關(guān)注患者生命體征，對出現(xiàn)失血性休克的病人，應(yīng)立即給予輸血、補液和吸氧。護士應(yīng)以合適的速率給病人輸血。對有氣喘表現(xiàn)的病人，應(yīng)立即給予高密度氧氣，以免引起ARDS。將適當(dāng)?shù)?0%乙醇添加到它的氧濕化瓶子里，減少肺泡壁的壓力，從而預(yù)防它的肺水腫。嚴(yán)格控制病人每天的飲水和鈉攝入。遵醫(yī)囑使用脫水劑和利尿劑對患者進行治療，以防止其發(fā)生心、腎功能衰竭[9]。保護呼吸道、做好口腔護理、注意鼻飼、合理使用抗生素等，并對患者所處的環(huán)境進行關(guān)注，防止VAP的發(fā)生。4.1.5其他管路護理胃管：固定好管路，防止管路脫出，確保管路通暢無打折；標(biāo)記好管路留置時間，污染后及時處理；進行鼻飼時，聽診器聽診，用注射器往胃管緩慢注入空氣，有氣過水聲或者回抽有胃液流出，證明胃管位置正確，先向胃管內(nèi)注入20ml溫水沖洗胃管，防止患者發(fā)生不適，再將患者所需營養(yǎng)液注入胃管，胃管注入藥物時，藥物應(yīng)研磨成粉末，并在注入胃管前用少量溫水溶解。最后，再將少量溫水注入胃管，目的是沖洗胃管，使胃管內(nèi)的營養(yǎng)液和藥物進入胃內(nèi)，防止胃管堵塞。尿管：固定好管路，防止管路脫出，保證管路通暢無打折；標(biāo)記好管路的留置時間，污染后及時處理，正確固定導(dǎo)尿管和引流裝置，注意調(diào)整尿液收集袋的位置，以防導(dǎo)管脫出、尿路損傷、壓紅皮膚、非計劃拔管等并發(fā)癥，保證患者尿路清潔，定期更換尿袋和導(dǎo)尿管。4.1.6預(yù)防感染預(yù)防感染，加強營養(yǎng)支持，合理使用藥物是預(yù)防感染的關(guān)鍵。防止傳染：保證病室內(nèi)的通風(fēng)和物件的干凈。一切檢驗及護理治療都必須經(jīng)過消毒處理，以避免侵襲性感染。注意日常的護理；強化營養(yǎng)：給予高蛋白，高熱量，富含維生素的食物；在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用青霉素、頭孢呋辛等抗菌藥物，同時要密切關(guān)注治療效果及副作用。4.1.7心理護理多與病人溝通，講解有關(guān)肋骨骨折合并血氣胸的相關(guān)知識，講解進行每個治療的目的，緩解病人恐懼心理，同時說話輕柔，對其進行護理時動作輕柔，讓病人感受到溫暖，減輕心理負(fù)擔(dān)。傾聽患者的疑問，認(rèn)真回答每一個問題。4.1.8皮膚護理保持床面干凈，干燥，平整，沒有殘渣。兩名護士定時協(xié)助翻身，輕拍背部，給予按摩，每1-2小時一次，取仰臥位，為保持管路固定，給予翻身枕協(xié)助翻身，保持肛門周圍和全身皮膚的清潔干燥，幫助患者翻身同時觀察受壓部位。如有情況，及時處理，鋪氣墊床，足跟處放置軟墊，防止足跟處壓紅。4.1.9環(huán)境護理早、晚兩次做好房間內(nèi)的消毒工作，將房間內(nèi)的空氣溫度控制在22～26攝氏度，護士和家人在與患者接觸的時候要做好手的消毒工作，并注意每日通風(fēng)。由于病人失去了上呼吸道的濕潤與溫暖功能，使用加溫加濕器，保持吸入氣體的溫度在32～36℃、相對濕度100%[10]。4.2護理體會4.2.1對癥護理疼痛：護理人員需耐心與患者溝通，除囑患者取半坐位，緩解感外，在引流管護理、協(xié)助患者變換體位時，動作輕柔，避免牽拉引流管而引發(fā)劇痛[11]。增加患者對于自身疾病的知識儲備，講解有關(guān)胸腔閉式引流的相關(guān)知識，讓患者了解置管的重要性，以讓其更好地配合治療，向患者解釋疼痛的原因、疼痛可能會持續(xù)的時間，緩解恐懼習(xí)慣，提高信息攜帶的準(zhǔn)確性，遵醫(yī)囑進行胸帶包扎固定。若患者忍受不了，可給予止痛藥，如羥考酮片、曲馬多，在必要的情況下給予硬膜外麻醉，患者咳嗽時輔助其按壓胸部[12]。通氣：護理人員應(yīng)特別注意患者的呼吸情況，確保氣道通暢。手術(shù)后及時清理患者口腔及呼吸道內(nèi)的異物等，患者若存在痰液積存難以排出，就會發(fā)生肺部感染，此時就需要進行祛痰護理，指導(dǎo)患者通過深呼吸和咳嗽排出積存痰液，鼓勵患者有效咳嗽，告知他有效咳嗽的好處，別怕疼，別怕咳。假如病人痰液粘稠，會引起呼吸道堵塞，或者是呼吸困難，這時候可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用化痰的藥物。也可應(yīng)用超聲霧化進行痰液稀釋，指導(dǎo)患者咳嗽時可按壓傷處的胸壁，以減輕疼痛，促使痰液自行排出，病情穩(wěn)定后，護理人員須幫助患者調(diào)整體位，指導(dǎo)縮唇式呼吸，并根據(jù)病情改善情況確定是否需要采取氧療[13]。也可以用手法排痰或機械排痰的方法。手法排痰的方式：在排痰的時候，可以用手從外到內(nèi)，從下到上，在病人的后背上進行有節(jié)奏的掌空狀扣拍，幫助病人排痰；機械排痰：利用排痰機進行輔助。布地奈德混懸液是常用的一種糖皮質(zhì)激素類藥物，它有抗過敏、抗炎的功效，能有效地緩解炎癥反應(yīng)，并能有效地控制細(xì)胞的循環(huán)系統(tǒng)及滲出。硫酸特布他林是一種對β2腎上腺素受體有選擇性激動作用的藥物，可以起到平滑肌的舒張作用。尤其是在霧化吸入的情況下，上述藥物還能起到抑制纖毛分泌，松弛平滑肌的作用，起到抗感染、消炎的作用。補液：組織灌注量不足指的是組織局部或器官血液供應(yīng)不足，在人體出現(xiàn)脫水、休克等癥狀的時候，血液系統(tǒng)會進行重新分配，保證心、腦等器官的血液供給。缺血后會出現(xiàn)缺血缺氧的癥狀，嚴(yán)重者還會造成組織器官的損害?；颊呖赡艹霈F(xiàn)低血壓、神志改變、尿量減少、皮膚溫度降低等。及時補液，時刻監(jiān)測患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。并發(fā)癥：感染、呼吸衰竭、休克、VAP等。SSRF后手術(shù)部位感染是罕見但病態(tài)的，可在一周到17個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。植入物移除導(dǎo)致完全恢復(fù)。相關(guān)損傷的早期識別和處理并發(fā)癥對于降低發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要[14]。若出現(xiàn)感染，觀察體溫，補充機體水分，稀釋痰液，促進排痰，另外清潔患者口腔，及時進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果應(yīng)用喹諾酮類或頭孢類抗生素，同時服用化痰藥物；如果肋骨骨折刺破了胸膜腔，引起了胸膜腔內(nèi)積血、積氣，就會對呼吸功能產(chǎn)生一定的影響，如果情況比較糟糕，還會引起呼吸衰竭，所以對于有肋骨骨折的病人，要注意有沒有出現(xiàn)呼吸急促或紫紺、呼吸不暢等癥狀。呼吸衰竭可能會對肺部和包括大腦和腎臟在內(nèi)的其他器官造成傷害，因此迅速地到治療很重要[15]。若出現(xiàn)呼吸衰竭，積極吸氧，遵醫(yī)囑服用支氣管擴張藥，例如：沙丁胺醇、特布他林等，保持呼吸通暢；休克：胸部物理治療用于重癥監(jiān)護室(ICU)以最小化肺分泌物滯留，以使氧合最大化，并重新擴張肺不張的肺段。病人出現(xiàn)休克，這是因為骨頭斷裂造成的痛苦，也是因為骨頭斷裂造成的血液循環(huán)，或者是內(nèi)臟受損造成的血液循環(huán)，都有可能出現(xiàn)休克。若出現(xiàn)，將腳抬高20度到30度左右的位置，注意體溫檢測，如出現(xiàn)體溫升高及時幫助散熱。服用抗休克藥物，比如地塞米松、醋酸波尼松等，此類藥物有增強心肌收縮，舒緩平滑肌讓患者出現(xiàn)體溫升高及時幫助患者散熱；VAP:若發(fā)生VAP，清理呼吸道，應(yīng)用頭孢菌素，或者聯(lián)合應(yīng)用克拉維酸，哌拉西林，哌拉西林＋萬古霉素，根據(jù)情況使用。4.2.2纖維支氣管鏡肺泡灌洗護理纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是一種創(chuàng)傷性檢查，主要是利用纖維支氣管鏡或者是在氣管插管下對目標(biāo)肺段進行灌洗，從而回收小氣道和肺泡灌洗液的一種檢查和治療方法。主要用于清理呼吸道內(nèi)的沉積物、呼吸道分泌物、淤血凝塊等。通過對灌洗后液體中的細(xì)菌及病毒進行檢查，可以得到更精確的病原體，從而更好地指導(dǎo)藥物的使用。纖支鏡肺泡灌洗是一種較好的治療方法，可為臨床提供更全面、更有效的治療手段。除此之外，還可以進行局部灌洗或者注射藥物，達到祛除痰塞，疏通氣道，提高肺部的氣體交換功能的目的。特別是對于頑固性肺炎和免疫缺陷型肺炎患者，病情危重，病程長，治療效果不佳；免疫缺陷型肺炎患者，因免疫缺陷型肺炎患者免疫功能低下，死亡率高；但因痰液培養(yǎng)靈敏度不高，病原鑒定困難。這時候可以做纖維支氣管鏡的灌洗，可以直接對病灶進行取材，這樣可以得到更多的細(xì)菌，同時也可以降低口咽等處對樣本的污染，提高檢測的精確度，從而提高治療效果。在做灌洗時告知患者相關(guān)知識，以取得病人的配合和理解，完善相關(guān)檢查，在進行灌洗之前，要對病人進行有效的咳嗽和呼吸功能鍛煉，這樣可以促進病人在進行灌洗后，對肺部功能進行恢復(fù)，以及對肺部的部分分泌物進行清除。在進行治療的時候，應(yīng)該注意不要造成損傷，以防止病人咳嗽，不然會造成粘膜和血液的明顯污染。在沖洗期間，應(yīng)始終放置在正確的地方，以免沖洗液體外溢和大氣道分泌的物質(zhì)對其造成影響；負(fù)壓抽吸率不超過80mmHg，過高會引起遠(yuǎn)端氣道萎縮，從而導(dǎo)致呼吸困難；在灌洗過程中以及灌洗后的兩個小時之內(nèi)，對病人都應(yīng)當(dāng)按照傳統(tǒng)的方法進行監(jiān)測，并對病人進行適當(dāng)?shù)难鯕庵委?。督促醫(yī)生嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，協(xié)助注入無菌注射用水行肺泡灌洗，反復(fù)沖洗直至痰液清晰，做好纖支鏡消毒處理，戊二醛浸泡30min后，滅菌注射用水沖洗，專人負(fù)責(zé)纖支鏡的消毒、滅菌和維護。4.2.3預(yù)防VAP護理VAP也就是與呼吸機相關(guān)的肺炎，其護理方法包括以下幾種：保護呼吸道、做好口腔護理、注意鼻飼、合理使用抗生素等，并對患者所處的環(huán)境進行關(guān)注，這樣都可以防止VAP的發(fā)生。護理措施包括保護呼吸道：要重視患者的氣道防護，建立人工氣道或積極排痰，以保持氣道開放，并積極進行抗感染治療，以預(yù)防和控制感染；做好口腔護理：在患者要進行吸氣時，將患者口中或氣管插管中的液體排出，在進行吸引時要連續(xù)至聲門下方，同時要加大氣道濕潤度，同時要注意口腔衛(wèi)生；鼻飼：患者的床可以被稍稍提高，這樣有助于患者的呼吸。經(jīng)胃管進行鼻飼，要注意觀察胃里有沒有食物滯留，以免引起咳嗽。加強手衛(wèi)生，操作前要進行手部消毒。盡量早期活動。4.2.4胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流術(shù)是利用密閉、重力原理，將胸腔中的積氣、積血排出體外，降低胸體內(nèi)的壓力，促使肺部復(fù)張，從而達到讓人重新獲得呼吸和循環(huán)功能的目的。熟練掌握胸腔閉式引流術(shù)的護理技巧，提高對病人的正確認(rèn)識，從而更好地為病人服務(wù)。對于多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸行胸腔閉式引流術(shù)的患者采用優(yōu)質(zhì)護理，不僅可以在臨床上起到降低患者疼痛感、促進患者排痰的良好臨床效果，同時可以提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知，消除他們的負(fù)面情緒，提高患者及家屬滿意度，值得推廣應(yīng)用[16]。在引流術(shù)之后，對病人進行的護理：在病人引流的過程中，護士應(yīng)該要將引流管固定好，并且要保證引流管的暢通，防止在引流過程中產(chǎn)生不良的現(xiàn)象，還要防止血凝塊堵塞引流管，還要對病人的生命體征進行觀察，并囑咐病人要躺在床上休息，不要做劇烈的運動。要對病人指導(dǎo)進行正確、有效的咳嗽，如果是排痰效果不好的病人，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行吸痰。為避免出現(xiàn)感染，護理人員還應(yīng)每日幫助患者傾倒引流液，每周幫助患者更換引流瓶。觀察記錄引流液量、性狀，保持引流管密閉、通暢，定期擠壓引流管，防止引流管阻塞，觀察引流管水柱波動情況，及時向醫(yī)師反饋患者狀況[17]。胸腔閉式引流術(shù)后最容易出現(xiàn)的一種情況就是出現(xiàn)了引流管堵塞的情況，此時應(yīng)對引流管進行上下擠壓，并對其進行先抽后沖的方法進行清理，或者是轉(zhuǎn)動引流管來去除上面的遮蓋物，如果還是不通暢，就必須要再次放置引流管。如果發(fā)現(xiàn)引流液體呈深紅色，說明有嚴(yán)重的出血現(xiàn)象，應(yīng)立即報告并做好相應(yīng)的處理；如果排出的量比較多，則需要在一定時間內(nèi)開放夾管；假如引流管掉了下來，一定不能把掉出來的管子自己再放進去，這樣可以降低感染的機率，首先要用手指按壓，然后進行消毒，然后用無菌敷料進行包扎，包扎好之后要向醫(yī)生匯報。若引流液持續(xù)為鮮紅色且引流量＞100mL/h，遵醫(yī)囑靜脈注射止血藥，若無效，則可能為胸腔出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。傷口護理：由于胸腔閉式引流術(shù)是一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，所以要密切注意紗布的滲出，并且要經(jīng)常對穿刺處進行換藥和消毒。注意觀察傷口敷料是否干燥，周圍有沒有皮下氣腫。在拔除引流管時，先指導(dǎo)患者呼吸，在患者吸氣末時，快速拔除引流導(dǎo)管，封閉創(chuàng)口，并且包扎固定?；颊甙纬鞴芎蟮?4小時內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測呼吸狀態(tài)等各項生命體征。4.2.5心電監(jiān)護嚴(yán)密監(jiān)察患者生命體征，對呼吸功能進行監(jiān)控：注意呼吸的節(jié)律、頻率、呼吸的深淺程度、面部的顏色、唇色的變化，并在此過程中對血管血液的分析以及血氧飽和度進行監(jiān)控，提防ARDS、VAR以及呼吸衰竭的發(fā)生。肋骨骨折合并血氣胸一般都存在肺水腫，患者會表現(xiàn)出呼吸困難，易出現(xiàn)呼吸衰竭；護士應(yīng)重視對患者的呼吸監(jiān)護，加強巡視，監(jiān)測患者的脈搏、血壓、心率等指標(biāo)，評估患者意識狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)咯血、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生做好搶救工作[18]。4.2.6皮膚護理預(yù)防肌膚整體受損，皮損一旦被破壞，若得不到妥善處理，就會引起局部發(fā)炎，嚴(yán)重者甚至?xí)辛髂摰默F(xiàn)象，建議及時處理，定時協(xié)助翻身扣背，清潔皮膚，用溫水擦拭皮膚，之后再用毛巾輕輕擦干，涂潤膚乳，對局部進行消毒、換藥處理，同時使用無菌敷料對受損的皮膚進行覆蓋，避免傷口沾水，以免感染，且向醫(yī)生及時匯報。4.2.7心理護理患者術(shù)后清醒，看到床旁多種醫(yī)療器械難免會感到心理緊張恐懼，擔(dān)心自己的生命即將結(jié)束，再加上疫情的影響，家屬不能長時間待在重癥監(jiān)護室進行探視，這也會一定程度上加劇患者的恐懼，使患者產(chǎn)生孤獨感、焦慮感，情緒易激動，這就需要護士在護理病人時輕聲說話，動作輕柔，要對病人進行詳盡的說明，包括肋骨骨折合并血氣胸的性質(zhì)、臨床治療方案以及預(yù)后等，并且要盡可能地給予病人詳盡地回答，這樣可以降低病人對治療疾病的畏懼心理，同時也可以將病人的消極心理排除在治療之外。同時，還要對病人的病區(qū)環(huán)境、制度以及管床醫(yī)生等有關(guān)的信息進行說明，讓病人有一種歸屬感，減輕病人的寂寞。除此之外，還要體諒病人的經(jīng)歷，告訴病人在治療過程中的重要作用，從而提高病人戰(zhàn)勝疾病的自信。多與患者溝通，鼓勵患者開心，減少患者的精神壓力。在探訪過程中，應(yīng)給予患者更多的關(guān)懷，給予患者更多的鼓勵，使患者感到溫馨。4.2.8康復(fù)鍛煉指導(dǎo)傳統(tǒng)上，胸部創(chuàng)傷患者中采用呼吸練習(xí)和振動形式的胸部理療來避免并發(fā)癥。在循序漸進地進展中瑜伽或許也是一種鍛煉方式。瑜伽是健康生活的藝術(shù)和科學(xué)。這是一個基于極其微妙的科學(xué)的精神訓(xùn)練專注于帶來身心的和諧。瑜伽的整體方法已經(jīng)被很好地確立，它帶來了和諧各行各業(yè)都以預(yù)防疾病、促進健康和管理許多與生活方式相關(guān)的疾病而聞名。呼吸練習(xí)是公共和醫(yī)療保健的流行工具提供商。它們越來越多地用于補充和替代醫(yī)學(xué)，以促進健康和福祉。最近瑜伽帶來了積極的成果。瑜伽衍生呼吸已經(jīng)被用作COPD患者的治療方法。由于疼痛，患者在術(shù)后面臨呼吸困難胸部創(chuàng)傷，所以通過瑜伽(呼吸控制法)和體式鼓勵深呼吸[19]。在疼痛緩解后，積極地進行肺功能鍛煉，可以自行吹氣球及深呼吸，增加骨折周圍的微動，促進血液循環(huán)，利于恢復(fù)，同時還可以減少骨折愈合后肺功能的丟失。4.2.9健康教育向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)治療和護理知識，以提高他們的認(rèn)知度，糾正不良的生活行為，提高治療依從性[20]。鼓勵患者加強營養(yǎng)支持，以促進骨骼和傷口的愈合，指導(dǎo)患者吃易消化的清淡食物，避免吃辛辣、刺激的食物，多喝水，多吃新鮮水果和蔬菜，有利于大便通暢。如果出現(xiàn)了便秘，可及時進行干預(yù)，多攝入高纖維食物，少吃加工過的食品、油膩、辛辣食物，同時補充水分和維生素B、葉酸?；蜃襻t(yī)囑使用通便藥物，以免強行排便導(dǎo)致切口破裂，延長切口愈合時間?？捎盟幬铮洪_塞露、聚乙二醇、乳果糖等。結(jié)論肋骨骨折是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其并發(fā)癥是引起人們高度重視的重要原因之一。因此，降低手術(shù)中的痛苦，減少手術(shù)中的各種并發(fā)癥，促進病人盡快恢復(fù)健康，是目前亟待解決的問題。本例患者因肋骨骨折并發(fā)了血氣胸等一系列病癥，后出現(xiàn)疼痛、胸悶、大汗等癥狀，置入胸腔閉式引流管，引出暗紅色液體。全麻下胸腔探查+肋骨骨折內(nèi)固定，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，發(fā)現(xiàn)患者主要護理問題，并對問題制定有效的護理措施及預(yù)期。通過一些護理手段幫助患者快速恢復(fù)身體健康，包括：預(yù)防VAP、胸腔引流管護理、加強心電監(jiān)護、心理護理、預(yù)防感染、皮膚護理等。在進行肋骨骨折伴血氣胸的治療時，通常采用的都是外科手術(shù)，它可以很好地減輕患者的呼吸困難，從而消除患者的血氣胸。但是，手術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的，并且在術(shù)后還會很長時間的靜臥在床，使肋骨骨折患者多有氣體交換阻塞和疼痛等并發(fā)癥，患者易出現(xiàn)血痰與呼吸困難，容易出現(xiàn)緊張及焦慮等負(fù)面情緒，甚至有瀕危感。通過對生命體征的嚴(yán)密觀測，保持引流通暢，促進咳嗽，時刻關(guān)注患者及家屬的心理動態(tài)，緩解了患者及家屬的不安，從而大大減輕了病人的焦慮情緒，增強了病人對護士的信任感和戰(zhàn)勝疾病的信心，同時也讓病人的合作程度得到了提升，有利于各功能系統(tǒng)的恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生。對有肋骨骨折的血氣胸病患進行以患者為核心的護理，可使整個護理工作得到全面提升。實施高質(zhì)量的護理，不但能緩解病人的痛苦，而且能防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時也能緩解病人的精神壓力。高質(zhì)量的護理是以患者為本，加強基本護理，嚴(yán)格執(zhí)行護士負(fù)責(zé)制，加強護士的專業(yè)知識，提高護士的整體素質(zhì)?！耙曰颊邽橹行摹本褪窃谒枷肜砟詈歪t(yī)學(xué)行動上，要做到事事以患者為本；要緊密結(jié)合患者的需要，不斷提升患者的服務(wù)品質(zhì)，降低患者的費用，采取便利的手段，精簡工作程序，為患者提供高品質(zhì)、高效率、低消耗、滿意和放心的醫(yī)療服務(wù)。因此在肋骨骨折合并血氣胸中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護理不僅可以減輕疼痛反應(yīng)，還可以避免并發(fā)癥發(fā)生，以及減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高滿意度。參考文獻高玉平，徐超，郭俊剛等.中國藥物與臨床[J].胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)在多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸治療中的應(yīng)用價值，2021，21(12):2115.余長永，劉武新，朱康宇等.創(chuàng)傷外科雜志[J].肋骨骨折部位對早期胸內(nèi)合并傷及并發(fā)癥的影響，2021，23（2）：98.KonstantinKostov.JournalofIMAB[J].AnnualProceeding(ScientificPapers)，2021,27（1）：3611.詹鋒，謝磊.廣東醫(yī)學(xué)[J].胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療肋骨骨折合并血氣胸的臨床療效，2019,40:296.RatneshKumar,ArpitaSaxena.InternationalJournalofAcademicMedicineandPharmacy[J].ANINSIGHTINTODEMOGRAPHICS,MECHANISMS,TRAUMASCORES&MANAGEMENTMODALITIESOFBLUNT,2023,5(2):182.HariWahyuPatrihady,MazIsaAnsyori.InternationalJournalofCardiovascularandThoracicSurgery[J].EpidemiologicalandClinicalCharacteristicofRoadTrafficCrashesRelatedThoracicTraumasinRuralArea:A3-yearObservationalStudy,2022:8(3):3.Dr.LokeshMaratha,Dr.AshwaniSingh,Dr.NirajGarg.JournalofCardiovascularDiseaseResearch[J].Assessmentofpati