摘要眾所周知，高血糖的主要疾病機(jī)理為胰島素抵抗與體內(nèi)胰臟中產(chǎn)生的胰島素不足，它所表現(xiàn)的糖代謝異常也是豐富多變：有的以空腹情況下的血糖上升為主，有的則以飯后血糖上升為主，但更多的則是在空腹情況下與飯后血糖均上升。本篇對(duì)于糖尿病的聯(lián)合治療的方案主要分析了磺脲類、雙胍類、胰島素為主的藥物治療方法以及帶給糖尿病患者的益處。關(guān)鍵詞：糖尿??；聯(lián)合治療；分析目錄TOC\o"1-3"\h\u163321.緒論 .緒論本文圍繞糖尿病病人的藥物治療為主，研究藥物聯(lián)合治療方案下分析適用的病人以及采用藥物聯(lián)合治療的好處。目前國內(nèi)采用一定程度上的糖尿病藥物聯(lián)合治療引進(jìn)臨床，取得了很好的效果。彌補(bǔ)了單一藥物治療對(duì)于病人治療效果單一以及治療效果不佳的問題。本文對(duì)常見的藥物聯(lián)合治療的方案進(jìn)行了分許。不同類型的治療藥物進(jìn)行配合產(chǎn)生了不一樣的治療效果。2.糖尿病的原因和癥狀2.1.糖尿病的概念高血糖是一個(gè)由各種因素所造成的代謝性病癥,其特征為慢性高血糖。這主要是由胰島素在產(chǎn)生與應(yīng)用方面的不足所引起的。碳水化合物、脂類和蛋白質(zhì)代謝中的慢性紊亂可引起身體各系統(tǒng)損傷,并引起了慢性進(jìn)展性疾病、運(yùn)動(dòng)功能減退和眼、肝、神經(jīng)、心肌和血管等重要組織和臟器的功能衰竭。而一旦發(fā)生了劇烈的應(yīng)激,如高血糖酮癥酸中毒和高滲血糖綜合癥,就可能會(huì)發(fā)生了急性或嚴(yán)重的代謝障礙。2.2.糖尿病產(chǎn)生的原因2.2.1一型糖尿病產(chǎn)生原因這種疾病的發(fā)生是由遺傳效應(yīng)引起的。糖尿病不僅具有遺傳效應(yīng),而且在一定條件下還與環(huán)境中的病毒感染有關(guān)。由于特異性細(xì)胞抗體和細(xì)胞免疫異常引起的獨(dú)特自身免疫特性,也可能導(dǎo)致糖尿病。2.2.2二型糖尿病產(chǎn)生的原因二型糖尿病也與遺傳和環(huán)境等因素相關(guān)。其次,還和胰島素抵抗以及細(xì)胞功能障礙相關(guān)。在某種程度上,也與胰島細(xì)胞的功能障礙與胰蛋白酶分泌不足有關(guān)。腸道因素也可能導(dǎo)致糖尿病。2.3.糖尿病的癥狀高血糖患者突出的臨床表現(xiàn)為血糖過高,同時(shí)尿量過多,消瘦。通過長時(shí)間診療,患者可以發(fā)生更廣泛的微毛細(xì)血管和大毛細(xì)血管損害,從而嚴(yán)格危及患者安全。所以,在高血糖的醫(yī)學(xué)診療上,應(yīng)該使人體血糖控制在正常水平下,以降低新陳代謝紊亂結(jié)合征的發(fā)生率,并養(yǎng)護(hù)肝、眼、足等重要區(qū)域,以提高藥效。對(duì)長時(shí)間應(yīng)用非胰島素的病人,當(dāng)遵守調(diào)節(jié)體重的膳食計(jì)劃后,血糖濃度仍高14mmoL/L者,應(yīng)指導(dǎo)服用抗糖藥?；请孱?、雙胍類和葡萄糖甙類控制劑所組成的三個(gè)類別的服用降糖藥。3.藥物聯(lián)合治療方案的優(yōu)勢3.1.什么是藥物聯(lián)合治療聯(lián)合藥物治療是一種復(fù)合用藥來達(dá)到更好治病效果的方法。采用的是兩種或兩種以上劑量,口服用來控制血糖的藥物。早期服用降血糖的聯(lián)合療法,是主動(dòng)治療血糖和降低二型糖尿病患者血管并發(fā)癥和不良反應(yīng)的最有效方式。3.2.聯(lián)合治療常用方案3.2.1.達(dá)美康+二甲雙胍緩釋片達(dá)美康是磺脲類藥物,能夠提高人類胰島素的釋放作用,從而提高人類社會(huì)組織對(duì)胰島素抵抗的敏感性,進(jìn)而提高人體內(nèi)對(duì)葡萄糖刺激物質(zhì)的攝取與使用,并且目前尚有研究這種藥品可以減少血小板治療積累,從而改變血漿的高凝狀況,進(jìn)而達(dá)到減少或推遲高血糖等各種慢性毛細(xì)血管疾病的出現(xiàn)。達(dá)美康適合于對(duì)單純食物治療方法不滿足的2型糖尿病人。一型糖尿病人和嚴(yán)重高血糖患兒在遇有病毒感染、應(yīng)激、手術(shù)、酮癥酸中毒等情形下,不宜應(yīng)用這種藥品。2型高血糖的常見形成機(jī)制為人類胰臟素釋放作用缺陷與胰島素抵抗?；请孱惤堤撬幠茉黾尤梭w胰島素分泌水平,而二甲雙胍則在一定程度上充分發(fā)揮了增加胰臟素的調(diào)控作用功能。二者聯(lián)合應(yīng)用于對(duì)患者身上的二種原因病機(jī)的科學(xué)合理配置。二甲雙胍對(duì)過重或肥胖癥的高血糖患兒具有非常好的療效。如果二甲雙胍單用對(duì)患者控糖效果沒有明顯的療效時(shí),建議聯(lián)合搭配磺脲類的降糖藥一起使用。對(duì)于并不超重也不肥胖的糖尿病患者磺脲類降糖藥的治療效果更為明顯。當(dāng)治療一定時(shí)間后單純一種磺脲類的降糖藥對(duì)患者治療效果并不明顯時(shí),建議加入二甲雙胍類的降糖藥進(jìn)行一定的輔助治療。二甲雙胍也是雙胍類藥物,能夠控制肝臟細(xì)胞對(duì)葡萄糖的合成化和分解,進(jìn)而提高人體骨骼肌和脂類細(xì)菌對(duì)葡萄糖的有效利用,進(jìn)而推遲小腸對(duì)葡萄糖的食物消化吸收率,進(jìn)而明顯降低人體血糖。作為一型糖尿病人的輔助療法。將以上二種用藥結(jié)合能夠提高降糖效果,適合于單用一個(gè)藥品治療效果不理想的高血糖患者。3.2.2.格列吡嗪+拜糖蘋格列吡嗪亦是磺脲型的降糖藥物,降糖機(jī)理為提高胰島素的釋放,從而提高身體對(duì)胰島素的敏感度,提高身體對(duì)葡萄糖的利用,因此適宜于對(duì)單純飲食治療不滿意的二型糖尿病人。拜糖蘋又稱阿卡波糖,可以降低類淀粉、麥芽糖、蔗糖等分解為葡萄糖的速率,進(jìn)而降低對(duì)葡萄糖的消化吸收速率,所以主要降低患者飯后葡萄糖值,因此拜糖蘋適宜于嚴(yán)重肥胖的輕至中度高血糖患者,尤以飯后葡萄糖值增加而空腹血糖增加并不明顯的二型高血糖患者,但禁用于胃腸吸收作用功能阻礙者、妊娠、哺乳期女性以及少年兒童,對(duì)肝腎機(jī)能不健康者謹(jǐn)慎應(yīng)用。拜糖蘋和格列吡嗪聯(lián)用可提高降糖療效,并降低了單一藥物用量,因而在一定程度上降低了藥物副作用,是一對(duì)黃金的搭檔藥物。3.2.3.二甲雙胍緩釋片+拜糖蘋二甲雙胍與拜糖蘋降糖的機(jī)理已如上述,故在此不再重述。這二個(gè)藥聯(lián)用一般治療肥胖癥的二型糖尿病患兒,能同時(shí)降低空腹和餐后血糖水平,而不致出現(xiàn)低血糖反應(yīng),降糖療效也比較理想。3.2.4.糖適平+二甲雙胍+拜糖蘋糖適平即格列喹酮,是磺脲類抗糖藥,但與其他藥有所不同的是糖適平百分之九十五由膽管排除,有百分之五由腎功能排除,故對(duì)于老人和腎功能受損害的患者應(yīng)用糖適平為首選用藥。以上三種藥品共同應(yīng)用于單用,或二類藥品共同應(yīng)用對(duì)抗糖療效并不滿意的中老年或二型糖尿病患者。3.2.5.羅格列酮+胰島素(1型)羅格列酮可提高身體對(duì)胰島素的敏感度,是胰島素增敏藥,能降低高胰島素抵抗,好處是對(duì)肝副反應(yīng)較小,但有慢性肝病患者以及心功能分級(jí)不全者則不能使用,其與胰島素抵抗共同應(yīng)用主要于對(duì)胰島素劑量變化很大的高血糖患者,但由于它能降低高劑量,因而在一定程度上降低高胰島素抵抗對(duì)身體的危害。3.2.6.拜糖蘋+胰島素拜糖蘋可以減少餐后血糖,所以將拜糖蘋和胰島素抵抗共同應(yīng)用于單用胰島素的減糖方法療效并不理想,但尤其是對(duì)于餐后血糖水平較高的病人,將二者結(jié)合可以降低胰島素的劑量,從而使得患者在任何時(shí)期的血糖水平都控制得理想,從長期療效上來看還可以降低慢性并發(fā)癥。4.藥物聯(lián)合治療方案的好處眾所周知,2型高血糖的主要病理機(jī)制為胰島素抵抗與體內(nèi)胰臟素產(chǎn)生不足,它所表現(xiàn)的糖代謝異常也是豐富多變:有的以空肚葡萄糖值上升為主,有的則以餐后葡萄糖值上升為主,但更多的時(shí)候則是在空肚與飯后葡萄糖值均上升。客觀地說,目前還未有哪一類的降糖藥物可以對(duì)付各種致病關(guān)鍵,并且緩解各種糖代謝失常。所以,在許多情形下,要更好地調(diào)節(jié)血糖、降低藥物的副作用,人們常常都必須進(jìn)行調(diào)整配合藥物,而并非一味地單打獨(dú)斗。4.1.聯(lián)合治療的益處(1)與功能機(jī)理不同的藥品結(jié)合,才能揚(yáng)長避短,增強(qiáng)降糖效力,降低或抵消副作用。(2)合并用藥可使各單藥的用藥劑量降低,并防止了由于單藥物用量過大而造成的副作用。(3)可以降低對(duì)胰島素抵抗,維持并提高胰島b細(xì)胞的功能,從而緩解對(duì)口服降糖藥的繼發(fā)性損害。(4)能夠使血糖水平及早調(diào)控與達(dá)標(biāo),從而推遲或降低各種急、慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)與進(jìn)展。按照降血糖用藥機(jī)理的不同,服用抗糖藥目前一般分成雙胍類、磺脲類、馬格列奈類藥物、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、DPP-ⅳ抑制劑、SGLT2抑制藥等七大類。在諸多服用降糖藥物中,二甲雙胍憑借其突出的抗糖效果、優(yōu)良的穩(wěn)定性、卓越的性價(jià)比、可以減輕體重和產(chǎn)生良好心血管防護(hù)功能等多重優(yōu)點(diǎn)脫穎而出,被國內(nèi)外指南機(jī)構(gòu)共同推舉為二型糖尿病起始患者的優(yōu)選用藥和全程藥物。4.2.雙胍類和磺脲類聯(lián)合運(yùn)用的好處磺脲類藥物也能夠提高人體胰島素作用;二甲雙胍能夠提高對(duì)胰島素抵抗,并大大減少了肝糖輸出和糖異生,所以,兩藥結(jié)合堪稱是對(duì)付二型糖尿病的病理生理問題、以及功能機(jī)理互補(bǔ)的最理想配伍。不但能使病人的空腹葡萄糖值、飯后血糖及其糖化血紅蛋白水準(zhǔn)都明顯降低,同時(shí)二甲雙胍還能有效對(duì)抗單用磺脲類藥物所引起的重量增長,從而緩解了脂代謝紊亂。適宜證:對(duì)于長期單用雙胍類藥品血糖調(diào)節(jié)不好的二型糖尿病患兒,可與磺脲類藥物聯(lián)用。4.3.雙胍類和格列奈類聯(lián)合運(yùn)用的好處格列奈類藥物(如瑞格列奈、那格列奈)屬餐時(shí)促胰臟素產(chǎn)生藥,有效應(yīng)速度快、效應(yīng)持續(xù)時(shí)間短、快進(jìn)快出的優(yōu)勢,能夠高效地控制飯后高血糖且不宜誘發(fā)低血糖;而雙胍類藥物則對(duì)空腹血糖水平的影響更強(qiáng)。二藥聯(lián)用能使血糖水平監(jiān)控正常且不明顯地提高病人重量,同時(shí)低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性也較與磺脲類藥物和雙胍類似聯(lián)用時(shí)明顯降低。適用證：當(dāng)二甲雙胍聯(lián)合磺脲類用藥低血糖水平的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí),可參照選用二甲雙胍聯(lián)合格列奈類用藥。4.4.雙胍類和α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合運(yùn)用的好處二甲雙胍則側(cè)重減少空腹血糖;Α-糖苷酶抑制劑則著重減少餐后血糖,兩藥結(jié)合不但能夠同時(shí)兼顧空腹葡萄糖值與飯后葡萄糖值,還能夠明顯降低重量,從而在一定程度上減少餐前低血糖的危險(xiǎn)性。但應(yīng)注意,這二類藥品均有一定的腸胃刺激,且聯(lián)用后可能會(huì)加重病人腸胃不適感。適宜證:此辦法較為適合于體型肥胖癥、主食時(shí)以碳水化物居多、空腹和飯后葡萄糖值均高的血糖兒童。4.5.雙胍類藥物與噻唑烷二酮類藥聯(lián)合使用的好處盡管這二類藥物均能夠提高胰島素抵抗,但其作用機(jī)理卻并不相同。二甲雙胍類主要促使肝胰島素抵抗,以控制內(nèi)源性葡萄糖的激發(fā)與形成;而噻唑烷二酮類藥主要促使骨骼肌胰島素抵抗,以提高葡萄糖刺激攝取與使用。二藥聯(lián)用,能夠提高機(jī)體對(duì)胰島素作用的靈敏度,從而提高了降糖效果。另外,二甲雙胍還能有效對(duì)抗由噻唑烷二酮類物質(zhì)所引起的體重增加和低密度脂蛋白的增加。適宜證:本方法尤其適用于有重度胰島素抵抗的高血糖患兒。有心力枯竭、活動(dòng)性肝病,以及重度骨質(zhì)疏松和骨折病史的兒童禁用本辦法。4.6.雙胍類和DPP-Ⅳ抑制劑聯(lián)合運(yùn)用的好處DPP-IV抑制劑由于控制二肽基肽酶-4(DPP-IV)對(duì)胰高糖素樣肽(GLP-1)的分解作用,提高了血漿中GLP負(fù)一的程度,GLP-1可以采用葡萄糖濃度依賴性的方法提高胰島素釋放,從而控制了胰高血糖素釋放,進(jìn)而起到降糖效果。DPP-IV抑制劑單用降血糖的效果稍弱(可以減少糖化血紅蛋白0.5~百分之一),但一般偏重在減少飯后血糖,將DPP-IV抑制劑和二甲雙胍結(jié)合,能夠更有效調(diào)控空腹時(shí)間和飯后血糖變化,因此低血糖危險(xiǎn)性較小,也不會(huì)明顯增加體重,且具有潛在的提高β細(xì)胞功能的效果。適宜證：單用雙胍類藥物治療血糖水平控制不良的二型糖尿病患兒。4.7.雙胍類和SGLT2抑制劑聯(lián)合運(yùn)用的好處SGLT2控制劑主要依靠控制腎對(duì)葡萄糖的重消化吸收,提高尿?qū)ζ咸烟谴碳さ闹嘏判箒砜刂蒲?并且不致產(chǎn)生低血糖和體重的增加,并且有心血管防護(hù)功能,與二甲雙胍結(jié)合后能夠持久、高效、穩(wěn)定的降低血糖。因?yàn)?SGLT2抑制劑的降糖效果有賴于足夠的腎臟,所以,不宜用于腎小球?yàn)V出量較低的糖尿病患者。適應(yīng)證:由于以上二類用藥的降糖效果都不取決于胰島素,所以該聯(lián)合可用于二型糖尿病在自然病程的不同階段,也可用于一型糖尿病。5.藥物聯(lián)合治療方案的改進(jìn)為提高藥物的臨床醫(yī)療有效性,醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予血糖臨床病人規(guī)范化管理,先設(shè)置個(gè)人保健文檔,詳細(xì)記載病人的家庭生活史、過敏史、計(jì)劃生育時(shí)、行為等方面的參考資料,特別是血糖變化狀況、藥物情況、醫(yī)生訪視記錄等。同時(shí),將采集病人的身體健康參考資料記錄電腦并進(jìn)行管理,以引導(dǎo)病人做好對(duì)血糖、降壓、體重等基礎(chǔ)指標(biāo)的檢測,以仔細(xì)了解臨床患者對(duì)病情方面的問題,并嚴(yán)密檢查臨床患兒的病情發(fā)展和疾病情況,并作記錄入檔。最后進(jìn)行糖尿病康復(fù)教學(xué)管理工作,向病人仔細(xì)地介紹關(guān)于血糖的基礎(chǔ)知識(shí),如診斷方式、醫(yī)療效果、診斷意義等,并設(shè)置糖尿病康復(fù)教學(xué)表格。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病患做好心理引導(dǎo)后,給病患提出科學(xué)合理的診斷方法、飲食方案、鍛煉方法等,增強(qiáng)病患醫(yī)療可靠