PAGEPAGE1醫(yī)療救助同意書甲方（患者/法定代理人）：____________________身份證號(hào)：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________地址：____________________本同意書（以下簡(jiǎn)稱“本協(xié)議”）由甲方與乙方共同簽署，就甲方在乙方接受醫(yī)療救助的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療救助內(nèi)容1.1甲方因患有疾病，自愿向乙方申請(qǐng)醫(yī)療救助。1.2乙方根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療條件，同意為甲方提供必要的醫(yī)療救助服務(wù)。1.3甲方同意接受乙方提供的醫(yī)療救助方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。第二條醫(yī)療費(fèi)用2.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.2乙方應(yīng)在治療過(guò)程中向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，并告知甲方預(yù)計(jì)的治療費(fèi)用。2.3甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如因特殊情況無(wú)法按時(shí)支付，應(yīng)提前與乙方協(xié)商并達(dá)成一致。第三條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3.1甲方了解并同意，醫(yī)療救助存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用等。3.2乙方應(yīng)向甲方充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在治療過(guò)程中采取必要的措施降低風(fēng)險(xiǎn)。3.3如因醫(yī)療救助導(dǎo)致甲方出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)積極處理并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第四條保密條款4.1乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息和病情保密，不得泄露給任何第三方。4.2甲方同意乙方將其個(gè)人信息用于醫(yī)療救助及相關(guān)的合法用途。第五條協(xié)議的變更和解除5.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至甲方康復(fù)出院之日終止。5.2在協(xié)議有效期內(nèi)，如甲方需變更治療方案，應(yīng)與乙方協(xié)商一致并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。5.3在協(xié)議有效期內(nèi)，如乙方無(wú)法繼續(xù)提供醫(yī)療救助服務(wù)，應(yīng)提前通知甲方，并協(xié)助甲方轉(zhuǎn)院。第六條爭(zhēng)議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（患者/法定代理人）：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________簽訂日期：____________________注：本合同文檔僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在簽署前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見(jiàn)。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療救助同意書目錄一、引言二、定義和術(shù)語(yǔ)三、醫(yī)療救助內(nèi)容四、醫(yī)療費(fèi)用五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)六、保密條款七、協(xié)議的變更和解除八、爭(zhēng)議解決九、其他條款十、附件一、引言本同意書（以下簡(jiǎn)稱“本協(xié)議”）由甲方（患者/法定代理人）與乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）共同簽署，就甲方在乙方接受醫(yī)療救助的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：二、定義和術(shù)語(yǔ)2.1“醫(yī)療救助”指乙方根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療條件，為甲方提供的必要的醫(yī)療救助服務(wù)，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。2.2“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”指醫(yī)療救助過(guò)程中可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用等不確定的風(fēng)險(xiǎn)。2.3“個(gè)人信息”指甲方在治療過(guò)程中提供的個(gè)人身份、病情、聯(lián)系方式等信息。三、醫(yī)療救助內(nèi)容3.1甲方因患有疾病，自愿向乙方申請(qǐng)醫(yī)療救助。3.2乙方根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療條件，同意為甲方提供必要的醫(yī)療救助服務(wù)。3.3甲方同意接受乙方提供的醫(yī)療救助方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。四、醫(yī)療費(fèi)用4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。4.2乙方應(yīng)在治療過(guò)程中向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，并告知甲方預(yù)計(jì)的治療費(fèi)用。4.3甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如因特殊情況無(wú)法按時(shí)支付，應(yīng)提前與乙方協(xié)商并達(dá)成一致。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)5.1甲方了解并同意，醫(yī)療救助存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用等。5.2乙方應(yīng)向甲方充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在治療過(guò)程中采取必要的措施降低風(fēng)險(xiǎn)。5.3如因醫(yī)療救助導(dǎo)致甲方出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)積極處理并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、保密條款6.1乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息和病情保密，不得泄露給任何第三方。6.2甲方同意乙方將其個(gè)人信息用于醫(yī)療救助及相關(guān)的合法用途。七、協(xié)議的變更和解除7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至甲方康復(fù)出院之日終止。7.2在協(xié)議有效期內(nèi)，如甲方需變更治療方案，應(yīng)與乙方協(xié)商一致并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。7.3在協(xié)議有效期內(nèi)，如乙方無(wú)法繼續(xù)提供醫(yī)療救助服務(wù)，應(yīng)提前通知甲方，并協(xié)助甲方轉(zhuǎn)院。八、爭(zhēng)議解決8.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。8.2雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。九、其他條款9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。十、附件（此處可附上相關(guān)醫(yī)療救助方案、費(fèi)用清單等附件）甲方（患者/法定代理人）：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________簽訂日期：____________________注：本合同文檔僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在簽署前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見(jiàn)。附件列表：1.醫(yī)療救助方案2.醫(yī)療費(fèi)用清單3.相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明4.個(gè)人信息保密協(xié)議法律名詞及解釋：1.醫(yī)療救助：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情和醫(yī)療條件，為患者提供的必要的醫(yī)療救助服務(wù)，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：指醫(yī)療救助過(guò)程中可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用等不確定的風(fēng)險(xiǎn)。3.個(gè)人信息：指患者在治療過(guò)程中提供的個(gè)人身份、病情、聯(lián)系方式等信息。4.保密條款：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者個(gè)人信息和病情保密，不得泄露給任何第三方的條款。5.爭(zhēng)議解決：指在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向法院提起訴訟。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的相關(guān)問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.醫(yī)療救助方案的變更：在治療過(guò)程中，患者的病情可能發(fā)生變化，需要調(diào)整治療方案。此時(shí)，雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.醫(yī)療費(fèi)用的支付：患者應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。如因特殊情況無(wú)法按時(shí)支付，應(yīng)提前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商并達(dá)成一致。3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在治療過(guò)程中采取必要的措施降低風(fēng)險(xiǎn)。如因醫(yī)療救助導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極處理并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.個(gè)人信息的保護(hù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人信息保密，不得泄露給任何第三方?；颊咄忉t(yī)療機(jī)構(gòu)將其個(gè)人信息用于醫(yī)療救助及相關(guān)的合法用途。5.爭(zhēng)議的解決：在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向法院提起訴訟。解決辦法：1.對(duì)于醫(yī)療救助方案的變更，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確調(diào)整后的治療方案、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)。2.對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付，患者應(yīng)提前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，協(xié)商支付方式和期限，確保按時(shí)支付。3.對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)，并采取必要的措施降低風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生意外情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極處理并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.對(duì)于個(gè)人信息的保護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的信息保密制度，加強(qiáng)信息安全管理?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個(gè)人信息保護(hù)的具體措施。5.對(duì)于爭(zhēng)議的解決，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向法院提起訴訟，依法維護(hù)自身權(quán)益