關(guān)于肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)2教學(xué)目標(biāo)和要求

掌握：黃疸的發(fā)生機(jī)制和各型黃疸的代謝特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)；肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室主要生化檢查指標(biāo)以及在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià)。熟悉：肝臟主要生物化學(xué)功能及其在肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝變化；膽汁酸代謝及在肝膽疾病診斷中的應(yīng)用。了解：肝臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目篩選的原則。

第2頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天教學(xué)內(nèi)容第3頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天4一、肝臟的主要生物化學(xué)功能1.合成與分泌功能2.加工與儲(chǔ)存功能3.生物轉(zhuǎn)化功能4.激素的滅活

第一節(jié)肝臟主要生化功能及其代謝紊亂第4頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天5二、肝膽疾病的主要代謝紊亂

（一）蛋白質(zhì)代謝異常急性肝損害時(shí)，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大；慢性肝病時(shí)

----血漿清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋白與球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。

----血漿尿素水平呈低值。

----血氨增高。

----支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。第5頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天6磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對(duì)增強(qiáng)，血中丙酮酸含量可顯著上升嚴(yán)重肝病時(shí)糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常血糖濃度難以維持正常水平糖耐糖曲線異常，可呈低平型、高峰型、高坡型等異常曲線血清半乳糖濃度增高（二）糖代謝異常

第6頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天7（三）脂類(lèi)代謝異常脂類(lèi)消化吸收不良肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積而形成脂肪肝糖代謝異常，脂肪動(dòng)員增加，導(dǎo)致酮血癥血漿膽固醇酯/膽固醇的比值下降血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL）積累可出現(xiàn)異常的脂蛋白X（Lp-X）第7頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天8（四）膽紅素代謝紊亂

1.膽紅素(bilirubin)來(lái)源與生成體內(nèi)的鐵卟啉化合物——血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶及過(guò)氧化物酶。膽紅素來(lái)源1）衰老的RBC破壞、降解2）無(wú)效紅細(xì)胞生成3）非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、肌紅蛋白等）分解主流膽紅素（80%）分流膽紅素（20%）第8頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天9

衰老的RBC網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝、脾、骨髓（微粒體、胞液）Hb珠蛋白血紅素氨基酸膽綠素CO和鐵血紅素加單氧酶O2、NADPH

膽紅素Ⅸa膽綠素還原酶膽紅素的性質(zhì)：親脂疏水，對(duì)大腦具有毒性作用第9頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天10膽紅素的生成過(guò)程第10頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天11C10膽紅素空間結(jié)構(gòu)示意圖第11頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天122．膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)

膽紅素－清蛋白復(fù)合體（主要）膽紅素－α1-球蛋白（少部分）運(yùn)輸形式競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑---如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等意義增加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運(yùn)輸。限制膽紅素自由通過(guò)生物膜產(chǎn)生毒性作用第12頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天133.膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變1）攝取---膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面進(jìn)入肝細(xì)胞。肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白肝細(xì)胞內(nèi)兩種受體蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“膽紅素－Y蛋白”(膽紅素－Z蛋白)形式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。這是一個(gè)耗能的可逆的過(guò)程。

肝內(nèi)運(yùn)輸?shù)?3頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天142）轉(zhuǎn)化部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要結(jié)合物為UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱(chēng)為結(jié)合膽紅素。目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過(guò)生物膜而起到解毒作用。第14頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天15膽紅素葡糖醛酸一酯

+UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡糖醛酸二酯

+UDP

（90～

95%）

膽紅素

+UDP-葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸一酯

+UDP

（5～10%）UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

葡糖醛酸膽紅素的生成第15頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天16

膽紅素葡糖醛酸二酯的結(jié)構(gòu)C10第16頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天173）排泄結(jié)合膽紅素通過(guò)毛細(xì)膽管膜上的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體，從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。轉(zhuǎn)運(yùn)形式：逆濃度梯度的能量依賴(lài)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。第17頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天18結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速、直接反應(yīng)溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能細(xì)胞毒作用大無(wú)第18頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天194.膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)

結(jié)合膽紅素膽素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸還原膽素氧化﹡膽素原：中膽素原，糞膽素原，d-尿膽素原﹡膽素：i-尿膽素，糞膽素，d-尿膽素游離膽紅素第19頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天20膽素原與膽素的生成反應(yīng)第20頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天21膽素原的腸肝循環(huán)膽素原腸肝循環(huán)的概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門(mén)靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)(bilinogenenterohepaticcirculation)。第21頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天22膽素原腸肝循環(huán)的過(guò)程（10%～20%）2%～5%第22頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天23膽紅素代謝通路第23頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天245.膽紅素代謝紊亂與黃疸

1）黃疸的概念：凡能引起膽紅素生成過(guò)多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過(guò)程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)。膽紅素是金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時(shí)，則可擴(kuò)散入組織，組織被染黃，稱(chēng)為黃疸（jaundice）。隱性黃疸：<34.2

mol/L，外觀看不出。顯性黃疸：≥34.2

mol/L，有黃染的現(xiàn)象。第24頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天252）黃疸的類(lèi)型根據(jù)肉眼可否見(jiàn)到黃染現(xiàn)象分為：

---顯性黃疸和隱性黃疸。根據(jù)發(fā)病原因可分為：

---溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。根據(jù)病變部位可分為：

---肝前性、肝性和肝后性黃疸。根據(jù)血中升高的膽紅素的類(lèi)型分為：

---高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。第25頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天263）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制

膽紅素形成過(guò)多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降膽紅素在肝外的排泄障礙第26頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天27（1）膽紅素形成過(guò)多---溶血性黃疸成因溶血性：先天性的紅細(xì)胞膜、血型不合輸血、脾亢等溶血。非溶血性：如惡性貧血、珠蛋白生成障礙等無(wú)效造血。第27頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天28代謝特點(diǎn)血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素僅為總膽紅素的20%。未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿中無(wú)膽紅素排出。肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深。

尿中排出的膽素原也相應(yīng)增加，膽紅素陰性。

------高未結(jié)合膽紅素血癥第28頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天29成因膽紅素?cái)z取障礙膽紅素結(jié)合障礙膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙膽紅素排泄障礙（2）肝細(xì)胞處理能力下降--肝細(xì)胞性黃疸

臨床上可見(jiàn)于新生兒生理性黃疸，肝內(nèi)膽汁淤滯、感染、化學(xué)試劑、毒物、腫瘤等導(dǎo)致的肝病以及先天性遺傳缺陷如Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征等。第29頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天30代謝特點(diǎn)血中兩種膽紅素含量都增高?？偰懠t素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的35%以上。結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽素原增加；另一方面是肝實(shí)質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等造成肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少。

------高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥第30頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天31（3）膽紅素排泄障礙---阻塞性黃疸成因膽道梗阻致膽紅素排泄障礙。如膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)或腫瘤壓迫以及

Dubin-Johnson綜合征等所致的膽道梗阻第31頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天32代謝特點(diǎn)血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽(yáng)性。

------高結(jié)合膽紅素血癥第32頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天33新生兒生理性黃疸的成因（icterusneonatorum）

生下后，血液內(nèi)原來(lái)過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多。肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白—Y蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對(duì)肝膽汁分泌的潛力不大。母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。第33頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天344）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)（見(jiàn)表1）血清酶學(xué)檢查血脂分析血液學(xué)檢查（見(jiàn)表2）第34頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天35表1三種類(lèi)型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷第35頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天36

項(xiàng)目肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ—球蛋白↑球蛋白明顯↑脂蛋白—X多為陰性明顯↑血清酶學(xué)

ALT肝炎急性期↑正常或增高

ALP正?；蜉p度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，VitK不能糾正延長(zhǎng)，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA/CDCA﹤1﹥1

表2肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷第36頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天37（四）膽汁酸代謝及其異常

1.膽汁酸的類(lèi)型

按結(jié)構(gòu)分按來(lái)源分游離膽汁酸(freebileacid)--CA,CDCA,DCA,LCA結(jié)合膽汁酸(conjugatedbileacid)--與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合初級(jí)膽汁酸(primarybileacid)--CA,CDCA次級(jí)膽汁酸(secondarybileacid)--DCA,LCA第37頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天38初級(jí)膽汁酸概念：

－－是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸．類(lèi)型：－－膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸。部位：－－肝細(xì)胞的胞液和微粒體中原料：－－膽固醇

※膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路第38頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天39次級(jí)膽汁酸概念：－－在腸道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸7α-羥基脫氧后生成的膽汁酸類(lèi)型：－－脫氧膽酸(DCA)、石膽酸(LCA)及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸部位：－－小腸下段和大腸第39頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天402.膽汁酸代謝7α羥化酶12α羥化酶膽固醇7α羥膽固醇

7α羥4膽固烯3酮7α，12α二羥4膽固烯3酮脫氧膽酸（3α，7α二羥膽固烷酸，CDCA

）

膽酸（3α，7α，12α三羥膽固烷酸，CA）

還原、側(cè)鏈修飾氧化異構(gòu)1）初級(jí)膽汁酸形成第40頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天412）次級(jí)膽汁酸形成7α-脫羥酶膽酸脫氧膽酸初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸第41頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天42初級(jí)膽汁酸鵝脫氧膽酸石膽酸次級(jí)膽汁酸7α脫羥酶第42頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天43概念：

膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過(guò)重吸收經(jīng)門(mén)靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過(guò)程。意義：

將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對(duì)膽汁酸的生理需要，促進(jìn)脂類(lèi)的消化吸收。3.膽汁酸腸肝循環(huán)第43頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天44膽汁酸腸肝循環(huán)的過(guò)程第44頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天454.膽汁酸代謝異常

肝膽疾病時(shí)的代謝異常腸道疾病時(shí)的代謝異常高脂蛋白血癥時(shí)的代謝異常膽汁酸代謝遺傳性缺陷

第45頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天46肝膽疾病與TBA1.肝膽疾病患者，血清膽汁酸水平無(wú)區(qū)別升高2.對(duì)肝功能評(píng)估具有較高的診斷靈敏度，可作為檢測(cè)慢性肝炎中肝損傷的一個(gè)敏感指標(biāo)，用來(lái)區(qū)分活動(dòng)性與非活動(dòng)性肝炎。

3.TBA檢測(cè)可用來(lái)區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積4.CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo)。比值＞１，見(jiàn)于膽道梗阻性病變；反之，見(jiàn)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變。第46頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天47腸道疾病與TBA

在小腸疾病時(shí)，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流（如造漏）等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時(shí)，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低?？梢?jiàn)血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的一個(gè)反映。第47頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天48高脂蛋白血癥與膽汁酸代謝

膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的合成又依賴(lài)自身的負(fù)反饋調(diào)控。肝細(xì)胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團(tuán)作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接調(diào)控腸壁細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。

因此，高脂蛋白血癥時(shí)的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。第48頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天49一、血清蛋白質(zhì)

急性肝炎肝硬化慢活肝膽汁性肝硬化阻黃肝癌白蛋白N或↓↓↓↓↓N或↓↓球蛋白

N或↑↑↑↑NNα1— ↑α2—NN↑↑↑↑β—↑↑↑↑↑↑↑↑Nγ—↑↑↑↑↑↑↑NN肝病時(shí)的血清蛋白質(zhì)異常備注：↓表示降低，↑表示上升，N表示正常

第二節(jié)肝膽疾病生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)

第49頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天50二、血氨檢測(cè)方法可分為直接法和間接法。直接法指不需從全血中分離氨，包括酶法和氨電極法；間接法指先從全血中分離出氨再進(jìn)行測(cè)定，包括微量擴(kuò)散法、離子交換法。還有較新的干化學(xué)法。目前應(yīng)用較多的是谷氨酸脫氫酶速率法。第50頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天51參考區(qū)間

18～72μmol/L（酶法）臨床意義主要用于肝昏迷的監(jiān)測(cè)和處理。高血氨有神經(jīng)毒性，容易引起肝性腦病。可用于兒童Reye綜合征的診斷。血氨降低見(jiàn)于低蛋白飲食、貧血。第51頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天52三、血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素

檢測(cè)方法

血清膽紅素及其組分測(cè)定分為重氮鹽法、膽

紅素氧化酶法、高效液相色譜法、導(dǎo)數(shù)分光光度

法、直接分光光度法及干片分光光度法等。其中

重氮鹽改良J-G（JendrassikandGrofmethod，J-G）法和膽紅素氧化酶法是臨床最常用的方法。

第52頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天53血清總膽紅素（STB）：新生兒0～1d34～103μmol/L1～2d103～171μmol/L3～5d68～137μmol/L成人3.4～17.1μmol/L結(jié)合膽紅素（CB）：0～6.8μmol/L未結(jié)合膽紅素（UCB）：1.7～10.2μmol/L參考區(qū)間第53頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天54臨床意義

判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度及演變過(guò)程根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類(lèi)型根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類(lèi)型第54頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天55三種類(lèi)型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷第55頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天56四、血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸

檢測(cè)方法

常用的測(cè)定方法有高效液相色譜法、放射免疫分析法、酶免疫分析法。酶法中又可分為酶熒光法、酶比色法和酶循環(huán)法。其中酶比色法可用于手工操作，亦可用于自動(dòng)分析，應(yīng)用較廣。酶循環(huán)法有其高敏感度，高特異性特點(diǎn)，故成為目前推薦檢測(cè)血清總膽汁酸的方法。

第56頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天57參考區(qū)間

總膽汁酸：4.9±2.38μmol/L，餐后2hTBA為：8.22±2.91μmol/L（酶法）第57頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天58臨床意義

反映肝細(xì)胞損害的一個(gè)敏感指標(biāo)，不僅用于臨床診斷，而且還能反映病情和估計(jì)疾病預(yù)后。病理性增高見(jiàn)于肝細(xì)胞損害（急慢性肝炎、肝硬化等）、膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管梗阻）、門(mén)脈分流等。CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo)。比值＞１，見(jiàn)于膽道梗阻性病變；反之，見(jiàn)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變。第58頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天59五、血清酶類(lèi)（一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶

原理轉(zhuǎn)氨酶的測(cè)定方法有許多種，其中以賴(lài)氏法最常用，由于此法操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，一些小型實(shí)驗(yàn)室仍在使用。目前，國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室多采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法進(jìn)行測(cè)定。第59頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天60ALT速率法測(cè)定中酶偶聯(lián)反應(yīng)式為：

L-丙氨酸+α-酮戊二酸L-谷氨酸+L-丙酮酸

丙酮酸+NADH+H+L-乳酸+NAD+LDALT第60頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天61AST速率法測(cè)定中酶偶聯(lián)反應(yīng)式為：

L-門(mén)冬氨酸+α-酮戊二酸草酰乙酸+NADH+H+L-蘋(píng)果酸+NAD+

草酰乙酸+L-谷氨酸ASTMD上述偶聯(lián)反應(yīng)中，NADH的氧化速率與標(biāo)本中酶活性呈正比，可在340nm檢測(cè)吸光度下降速率。根據(jù)線性反應(yīng)期吸光度下降速率(-△A/min)，計(jì)算出ALT、AST的活力單位。第61頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天62參考區(qū)間

連續(xù)監(jiān)測(cè)法：

ALT：男性：5～40U／L；女性：5～35U／L（37℃）

AST：8～40U／L（37℃）第62頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天63臨床意義

肝損傷的一項(xiàng)很靈敏的指標(biāo)。急性肝損害時(shí)，血清ALT水平可在臨床癥狀（如黃疸）出現(xiàn)之前就急劇升高，且ALT＞AST。DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是時(shí)DeRitis比值＜1，肝硬化時(shí)DeRitis比值≥2，肝癌時(shí)DeRitis比值≥3。重癥肝炎時(shí)由，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進(jìn)行性升高，出現(xiàn)所謂“酶膽分離”現(xiàn)象，膽道梗阻時(shí)，ALT中度升高，梗阻緩解后1～2周即可恢復(fù)正常。AST亦可升高。

慢性肝炎特別是肝硬化時(shí)，AST升高程度超過(guò)ALT。第63頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天64

疾病

ALTASTAST/ALT病毒性肝炎

＜1.0

重癥肝炎

增高程度常超過(guò)ALT

＞1.0

肝硬化

變化不定，同ALT，但增高程度＞1.0

常輕度增高常超過(guò)ALT

梗阻性黃疸變化不定，常不超過(guò)同ALT不定,＜1.0

5倍正常上限

急性心肌梗死

正?；蜉p度升高

明顯升高

＞1.0

心肌炎

正常或輕度升高

急性期可輕度升高

＞1.0ALT和AST在疾病時(shí)的變化隨不同病期和嚴(yán)重程度而異，常明顯升高，可達(dá)10～100倍正常上限同ALT，但程度沒(méi)有ALT明顯，恢復(fù)到正常早于ALT不超過(guò)20倍正常上限，出現(xiàn)“肝疸分離”第64頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天65（二）血清堿性磷酸酶及其同工酶

檢測(cè)方法ALP的測(cè)定方法有多種，概括有兩大類(lèi)，即化學(xué)法和連續(xù)監(jiān)測(cè)法。常用的化學(xué)法有鮑氏法、金氏法和皮氏法。磷酸苯二鈉比色法（King-Amstrong法）曾在我國(guó)應(yīng)用較廣。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的方法為連續(xù)監(jiān)測(cè)法。第65頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天66參考區(qū)間測(cè)定溫度37℃：男性：1～12歲<500U/L12～15歲<750U/L25歲以上40～150U/L女性：1～12歲<500U/L15歲以上40～150U/L第66頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天67臨床意義

肝膽疾病阻塞性黃疸、急性或慢性黃疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。骨骼疾病由于骨的損傷或疾病使成骨細(xì)胞內(nèi)所含高濃度的ALP釋放進(jìn)入血液中，引起血清ALP活性增高。營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、重金屬中毒等ALP也有不同程度的升高。第67頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天68（三）血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶及其同工酶檢測(cè)方法目前國(guó)內(nèi)外多采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定血清γ-GT活性。IFCC參考方法采用L-γ-谷氨酰-3-羧基-對(duì)硝基苯胺作為底物，以甘氨酰甘氨酸（雙甘肽）作為γ-谷氨?；氖荏w。第68頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天69參考區(qū)間

測(cè)定溫度37℃，健康人群：男性：11～50U/L女性：7～32U/L第69頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天70臨床意義

γ-GT是肝膽疾病檢出陽(yáng)性率最高的酶，主要用

于膽汁淤滯及肝占位性病變的診斷。肝內(nèi)外阻塞性黃疸患者血清γ-GT均顯著升高，其幅度

與阻塞程度呈正相關(guān)病毒性和肝硬化患者γ-GT亦可呈中度升高，但不及阻

塞性黃疸明顯。γ-GT顯著性升高是酒精性肝病的重要特征肝癌患者γ-GT活性顯著升高，動(dòng)態(tài)觀察可監(jiān)測(cè)療效、

判斷預(yù)后。γ-GT同工酶分為γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3和γ-GT4四種。第70頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天71（四）血清5，-核苷酸酶檢測(cè)方法

5，-NT的檢測(cè)方法有多種，目前應(yīng)用較

多的為連續(xù)監(jiān)測(cè)法。一磷酸腺苷+H2O

NH3+α-酮戊二酸+NADH在波長(zhǎng)340nm處監(jiān)測(cè)吸光度下降速率，計(jì)算出5，-NT活性。5，-NT腺苷+Pi腺苷+H2O腺苷脫氨酶次腺苷+NH3谷氨酸脫氫酶L-谷氨酸+NAD+第71頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天72參考區(qū)間

健康成年人血清

5，-NT活性為0～11U/L第72頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天73臨床意義

5，-NT活性增高常見(jiàn)于各種肝膽疾病，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。5，

-NT是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學(xué)指標(biāo)，可提高AFP陰性肝癌的檢出率。能協(xié)助判斷ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病，在骨骼系統(tǒng)疾病中一般不升高。有助于鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸，后者5，-NT明顯高于前者。第73頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天74（五）α-L-巖藻糖苷酶檢測(cè)方法血清AFU檢測(cè)有熒光法和比色法兩類(lèi)。前者靈敏度高，但需要專(zhuān)門(mén)的儀器設(shè)備，臨床難以常規(guī)運(yùn)用；后者適用于手工法，根據(jù)所選用底物不同，可將比色法改為速率法。參考區(qū)間：

27.1±12.8U/L（速率法）第74頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天75AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物。AFU和AFP聯(lián)合應(yīng)用，可提高原發(fā)性肝癌

的陽(yáng)性診斷率。慢性肝炎和肝硬化患者血清AFU也增加，

但一般僅輕度升高。用于巖藻糖苷蓄積病的診斷臨床意義

第75頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天76（六）單胺氧化酶檢測(cè)方法目前的檢測(cè)方法有比色法、熒光法和生物發(fā)

光法。參考區(qū)間

12~40U/ml第76頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天77臨床意義

肝硬化時(shí)，MAO活性明顯升高。某些肝外疾病如糖尿病、系統(tǒng)硬化癥等MAO測(cè)定也可升高。第77頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天78（七）脯氨酰羥化酶檢測(cè)方法

可采用RIA和EIA法參考區(qū)間

39.5±11.87μg/L。第78頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天79臨床意義

肝臟纖維化的診斷肝硬化和吸血蟲(chóng)性肝纖

維化，PH活性明顯增高；而轉(zhuǎn)移性肝癌、急

性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常。肝臟病變隨訪及預(yù)后診斷第79頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天80六、膠原及其片段（一）Ⅲ型前膠原氨基末端肽測(cè)定檢測(cè)方法目前臨床上Ⅲ型前膠原氨基末端肽的測(cè)定多采

用放射免疫（EIA）的方法。參考區(qū)間正常人的范圍為41~163ng/ml第80頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天81臨床意義

診斷肝硬化血清PⅢP的檢測(cè)是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)。鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動(dòng)性肝炎

用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷

在肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤

患者血清PⅢP也增高。第81頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天82檢測(cè)方法同血清PⅢP測(cè)定方法。參考區(qū)間血清cIVNC1片段為（5.3±1.3）ng/ml（二）Ⅳ型膠原及其片段（7S片段和NC1片段）第82頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天83早期診斷肝硬化肝纖維化早期血中血中PⅢP、7S和NC1含量均

增高，以7S和NC1為明顯。用藥療效及預(yù)后判斷其它如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、中晚期糖尿病、硬皮病等。臨床意義

第83頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天84七、靛青綠滯留率試驗(yàn)檢測(cè)方法按患者公斤體重計(jì)算靛氰綠劑量，將該溶液靜

脈注射，靜注后2~3分鐘瞬即達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，

約20分鐘血中濃度被肝細(xì)胞以一級(jí)速率消失，

即成指數(shù)函數(shù)下降。通常在注射后15分鐘采血

測(cè)定血漿中的靛氰綠滯留量，以此判斷患者是

否有肝細(xì)胞損害。第84頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天85參考區(qū)間

15min血中滯留率0%~10%。年齡大者，滯留率稍增加，每增加5歲，滯留率可增加0.2%~0.6%。血中消失率（K）為0.168~0.206。肝最大移除率（Rmax）正常值為3.18±1.62mg/（kg.min）。第85頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天86診斷肝硬化

肝硬化時(shí)，滯留率在21%以上者占65%，平均為35.5%。急慢性肝炎的診斷急慢性肝炎滯留率增加?？捎糜谂袛喔伟┗颊哂袩o(wú)肝硬化存在，這對(duì)臨

床上制定治療方案和判斷預(yù)后具有一定價(jià)值。先天性ICG排泄異常癥和Rotor綜合癥的診斷脂肪肝時(shí)ICG試驗(yàn)的結(jié)果往往正常。臨床意義

第86頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天87八、利多卡因試驗(yàn)檢測(cè)方法靜脈注射利多卡因1mg/kg，15min后采

血測(cè)定血清MEGX濃度。MEGX檢測(cè)可采用熒

光偏振免疫測(cè)定法或高效液相色譜法。參考區(qū)間100±18μg/L第87頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天88臨床意義評(píng)價(jià)肝臟的貯備功能隨著肝功能損害的加重，MEGX濃度不斷降

低，與定量反映肝硬化不同程度肝功能損害的Child-Pugh積分相關(guān)良好。在肝移植中的應(yīng)用

一方面可作為選擇供肝的依據(jù)，另一方面，

肝移植術(shù)后可用于預(yù)測(cè)移植肝存活期。第88頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天89一、急性肝損傷血清酶

急性肝損傷的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化特征是轉(zhuǎn)氨

酶的顯著升高，同時(shí)伴有血清膽紅素的升高。AST/ALT<1，是診斷急性病毒性肝炎的重要

檢測(cè)指標(biāo)。重癥肝炎時(shí)則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。ALP可升高，但一般不會(huì)超過(guò)其參考值上限的

3倍。

第三節(jié)肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)

變化的臨床應(yīng)用第89頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天90膽紅素急性肝損傷時(shí)的血清膽紅素與阻塞性黃疸

一致，是以結(jié)合膽紅素升高為主。黃疸型肝炎血清直接和間接膽紅素均升高

，但前者高于后者，尿膽紅素和尿膽原也

增加。第90頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天91血清蛋白質(zhì)急性肝炎時(shí)，蛋白合成代謝變化不大，血清蛋白質(zhì)可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亞急性及

慢性）重型肝炎時(shí)白蛋白下降，γ-球蛋白

升高，A/G下降甚至倒置。第91頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天92血漿凝血酶原時(shí)間血漿PT是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指

標(biāo)，肝病時(shí)PT時(shí)間長(zhǎng)短與肝損害程度呈正

相關(guān)。PT持續(xù)延長(zhǎng)，多是病情加重及預(yù)后不良的

征兆。第92頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天93二、慢性病毒性肝炎血清酶檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶輕度上升（100~

200U/L），往往血清

AST/ALT＜1，若AST/ALT＞1時(shí)，提示慢性

肝炎可能進(jìn)入活動(dòng)期。如果患者有飲酒史，且血清AST為ALT的2倍

以上，則可診斷為酒精性肝炎。γ-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)

較轉(zhuǎn)氨酶敏感。第93頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天94膽紅素肝細(xì)胞慢性受損，血清直接和間接膽紅素均不

同程度升高；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，黃疸進(jìn)行

性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現(xiàn)象。第94頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天95蛋白質(zhì)慢性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞合成能力減低，白蛋白明

顯降低、A/G比倒置，這是本病的特征。其他凝血酶原時(shí)間（PT）顯著延長(zhǎng)。血氨升高，提示肝細(xì)胞大量壞死，預(yù)后不佳。第95頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天96三、肝硬化血清酶類(lèi)轉(zhuǎn)氨酶患者常有ALT和AST升高；AST/ALT

比例可反映肝細(xì)胞損傷的程度；膽堿酯酶(ChE)常明顯下降，其下降程度與

血清白蛋白相平行。MAO單胺氧化酶(MAO)活性可以反映肝纖

維化形成過(guò)程及程度。ADA該酶活性與肝纖維化程度有關(guān)。PH肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯升高，第96頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天97血清