主要疾病診斷的選擇2021/10/10星期日12主要疾病通常是病人住院的原因或醫(yī)療活動的中心問題。當(dāng)住院病人有多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則選擇主要診斷。目的主要在于疾病資料的單一原因分析。*2021/10/10星期日2指導(dǎo)思想：每個病例必須有一個主要診斷，通過主要診斷的編碼和統(tǒng)計，可以形成醫(yī)療機構(gòu)、地區(qū)或國家等不同范圍的疾病統(tǒng)計資料，對于管理和科教工作具有重要意義。

1、世界衛(wèi)生組織在建立ICD分類體系時已經(jīng)設(shè)定了相應(yīng)的原則，我國與其他國家的基本思想一致，多選擇住院原因作為主要疾病。2021/10/10星期日32、尊重醫(yī)師對主要疾病診斷與主要手術(shù)操作的指定對病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。2021/10/10星期日4住院病人情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。鑒于臨床情況復(fù)雜多樣，當(dāng)前醫(yī)師書寫診斷又尚未達到規(guī)范化要求，為了便于編碼統(tǒng)計人員選準主要診斷，根據(jù)ICD-10主要診斷選擇原則，結(jié)合我國醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計報表，制定了下列主要診斷選擇方法。具體應(yīng)用時，各條目按普遍與特殊相結(jié)合的原則，后條受前面相關(guān)條目的制約。2021/10/10星期日53、總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病作為患者的主要診斷。2021/10/10星期日67一、合理描述疾病：疾病分類仍歡迎傳統(tǒng)方式填寫疾病診斷，這與ICD強調(diào)病因分類吻合。疾病診斷完整性是極為重要的,根據(jù)ICD軸心，臨床診斷要突出病因、解剖、病理和功能4個方面。*2021/10/10星期日781強調(diào)診斷的特異性為使臨床診斷被分類到最具特異性，診斷陳述應(yīng)盡可能地富有信息(與ICD條目軸心有關(guān))。*2021/10/10星期日89*2021/10/10星期日910上消化道出血

消化性潰瘍*2021/10/10星期日1011多器官功能衰竭呼吸循環(huán)衰竭多發(fā)性損傷*2021/10/10星期日1112*2021/10/10星期日12132不明確的情況強調(diào)癥狀或體征如果在一次醫(yī)療過程結(jié)束時還沒有建立確定的診斷，那么應(yīng)當(dāng)記錄對需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當(dāng)考慮到某一診斷又不能確定時，應(yīng)按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷，不要只限定一種診斷為“可能的”“可疑的”*2021/10/10星期日1314下消化道出血結(jié)腸癌?

月經(jīng)過多

子宮肌瘤？血尿

膀胱腫瘤？*2021/10/10星期日14153需要描述后遺癥的表現(xiàn)及病因當(dāng)醫(yī)療是針對一現(xiàn)時不存在疾病殘余情況治療或調(diào)查時，應(yīng)充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。

例：陳舊性輸卵管結(jié)核，輸卵管閉塞，不育──不育由于輸卵管阻塞(N97.101)*2021/10/10星期日1516N97不孕癥:*2021/10/10星期日16174醫(yī)療操作的項目可作為疾病診斷與醫(yī)療機構(gòu)接觸并不限于對現(xiàn)存疾病或損傷治療或調(diào)查?？梢园l(fā)生在當(dāng)某人現(xiàn)時無疾病，但需接受有限的醫(yī)療服務(wù)，有關(guān)情況可記錄為主要診斷。例：取除骨折內(nèi)固定裝置(Z47.001)

陳舊性骨折×*2021/10/10星期日17ICD-10的分類名稱和臨床診斷有什么區(qū)別？2021/10/10星期日18二、主要診斷選擇一般原則1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。例：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病2021/10/10星期日192、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，可選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死2021/10/10星期日20老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇：肺心病2021/10/10星期日213、疾病的終末情況不能作為主要診斷，應(yīng)當(dāng)選擇引起這類情況的基礎(chǔ)疾病。如：呼吸循環(huán)衰竭2021/10/10星期日224、已治與未治疾病并存，多選擇已治的疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎例2：重癥肌無力（未治）流行性感冒（已治）選擇：流行性感冒2021/10/10星期日235、病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，醫(yī)療過程結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱

例2：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿2021/10/10星期日246、懷疑診斷可以作為主要診斷

因可疑情況住院，出院時仍未確診，可疑診斷可以作為主要診斷并按肯定診斷編碼；經(jīng)檢查后排除的情況應(yīng)分類于Z03.-(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價)。當(dāng)上述情況出現(xiàn)并同時列有明確的臨床表現(xiàn)或癥狀（或其他診斷）時，應(yīng)選擇這個臨床表現(xiàn)或癥狀為主要情況。例1：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎例2：可疑肺癌–

已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察2021/10/10星期日257、多個相關(guān)診斷可以選擇綜合編碼為主要編碼當(dāng)多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為“多發(fā)┄┄”的類目時，選擇“多發(fā)┄┄”類目的編碼為主要編碼，而對所列出的逐個情況可加用附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例：HIV病毒引起的分枝桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤選擇：HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼，對HIV病毒引起具體情況分別作出附加編碼2021/10/10星期日268、選擇合并編碼作為主要診斷編碼當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石2021/10/10星期日279、后遺癥主要診斷強調(diào)臨床表現(xiàn)后遺癥的類目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難選擇：言語困難例2：腦血管病后偏癱（陳舊性）選擇：偏癱2021/10/10星期日2810、急慢性情況

當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有特定編碼或特別提示，則選擇該編碼為主要診斷或按提示選擇。如果沒有特定編碼或特別提示，并且索引中對急慢性情況有分別編碼的，一般選擇急性編碼為主要診斷。例1：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）例2：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎2021/10/10星期日2911、損傷⑴多處損傷涉及多數(shù)編碼與綜合編碼，一般選擇一個最嚴重后果作為主要疾?。ɑ蚓幋a）；只有當(dāng)不能區(qū)別輕重時，以綜合編碼為主要編碼，即：

①同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00－S99中同一類目的第四位數(shù).7中。例：膀胱和尿道的損傷S37.70S37.20

S37.302021/10/10星期日30②同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到相應(yīng)節(jié)的最后類目的第四位數(shù).7，即S09.7、S19.7、S29.7等。③不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T00－T05。2021/10/10星期日31⑵內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血氣胸S27.212021/10/10星期日32⑶顱骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷S06.302021/10/10星期日33⑷骨折伴有同一部位開放性傷口，以骨折為主要編碼，并以細目表明開放性傷口。例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折S52.21ICD－10中指出，對于損傷編碼，如果不想用多編碼去標(biāo)明開放性傷口時，可用細目.0閉合性、.1開放性標(biāo)明。WHO細目編碼是選擇性使用，我國要求使用。2021/10/10星期日3412、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期情況的主要診斷強調(diào)主要并發(fā)癥。另外：流產(chǎn)伴絕育，選擇流產(chǎn)作為主要診斷；分娩伴絕育，選擇分娩并發(fā)癥為主要診斷。產(chǎn)科“多診斷”且無相應(yīng)規(guī)則區(qū)分主次時，突出疾病統(tǒng)計報表序號疾病。產(chǎn)科病人接受了某種操作，應(yīng)當(dāng)強調(diào)操作原因或并發(fā)癥。2021/10/10星期日3513、惡性腫瘤主要診斷選擇

●原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇?！裎粗该髟l(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。●腫瘤采用化療或放療，如果是首次就醫(yī)，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。2021/10/10星期日3637涉及多部位損害的惡性腫瘤應(yīng)先明確相互關(guān)系*2021/10/10星期日37理解各章節(jié)類目設(shè)置規(guī)則高血壓（X級）冠心病冠心病高血壓（X級）糖尿病

2021/10/10星期日3839一次醫(yī)療事件的“主要情況”原則上由負責(zé)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員記錄，且通常可以直接了當(dāng)?shù)鼐幋a，除非陳述的主要情況明顯地未能遵守上述準則，否則應(yīng)當(dāng)接受它用于編碼和處理。對明顯不一致或不正確的記錄盡可能退回加以澄情。如果不可能從醫(yī)務(wù)人員處獲得解釋，則可以應(yīng)用下列規(guī)則。*2021/10/10星期日39三、修訂規(guī)則

1．主要診斷與其他診斷出現(xiàn)明顯記錄錯誤，應(yīng)當(dāng)予以澄清并修正。當(dāng)一個次要的疾病、長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個更重要的，與病人接受?？浦委熛嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則要選擇后者。2021/10/10星期日40例1：主要診斷：急性鼻竇炎其他診斷：白內(nèi)障 高血壓住院科別：眼科操作：白內(nèi)障摘除術(shù)選擇：白內(nèi)障例2：主要診斷：癲癇其他診斷：耳真菌病住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病2021/10/10星期日412、主要診斷欄列出多個診斷，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病案記錄和規(guī)則予以糾正。

幾個獨立的疾病診斷被同時列于主要診斷欄中，而病案中指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，要選擇這個疾病為主要診斷。例1：主要診斷：白內(nèi)障 葡萄球菌性腦膜炎 缺血性心臟病其他診斷：——

病人住院5周，住神經(jīng)科。選擇：葡萄球菌性腦膜炎2021/10/10星期日42例2：主要診斷：二尖瓣狹窄 急性支氣管炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其他診斷：——

住院科別：普通內(nèi)科沒有關(guān)于治療的資料。選擇首先提到的：二尖瓣狹窄2021/10/10星期日433、主要診斷是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，應(yīng)當(dāng)選擇哪個“其他診斷”記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，如果癥狀或體征可分類到第十八章（癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類到他處者）或第二十一章（影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素），而且是接受治療的其他疾病所表現(xiàn)的癥狀、體征或問題，要選擇該疾病診斷為主要診斷。2021/10/10星期日44例1：主要診斷：血尿其他診斷：下肢靜脈曲張膀胱移行性乳頭狀瘤選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤例2：主要診斷：腹痛其他診斷：急性闌尾炎