慢性腎衰護(hù)理查房腎衰病人查房病史41床，柯興明，男，82歲。因“反復(fù)胸悶心慌8年再發(fā)加重伴全身浮腫2天”于5月1日0；40分收住八病區(qū)，既往有冠心病史。神情精神欠佳BP：155/44mmhgT36.5P;68次/分R:19次/分。查體：頸靜脈充盈，雙下肢重度凹陷性水腫。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛散在細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊，強(qiáng)弱不等。。入院診斷：缺血性心臟病心房纖顫心功能四級醫(yī)囑下達(dá)病危通知。予以抗感染，強(qiáng)心，利尿，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，監(jiān)測生命體征，吸氧，心電監(jiān)護(hù)等處理。急查腎功能電解質(zhì)示：尿素氮：23.26（2.5-7.14）血肌酐194.2（50-133）尿酸：552（89-416）K+：5.93（3.5-5.5）生化示：ALT：179（0-40）AST：214（0-40）GGT:124（0-50），尿素氮：27.4，肌酐：486.4，尿酸：487.6，K+：5.96血常規(guī)示：HGB:109（110-160）PLT:69（85-300）尿常規(guī)示：白細(xì)胞++尿蛋白+++考慮慢性腎衰，于5月3日9:30以慢性腎衰，缺血性心臟病，心房纖顫，全心衰，心功能4級轉(zhuǎn)入我科，16:30行血液透析治療，其余治療繼續(xù)給予抗感染，擴(kuò)血管，利尿清腎毒，保護(hù)胃黏膜，抗血小板聚集，監(jiān)測生命體征。5月6日停病危。5月12日改二級護(hù)理。其他檢查：心臟彩超示：左心大，心功能不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，中度三尖瓣關(guān)閉不全，胸片示：兩下肺炎伴左側(cè)胸膜炎腹部彩超+泌尿系彩超示：膽囊壁水腫，腹腔積液，慢性腎衰現(xiàn)患者神情精神一般，“尿毒癥”面容，血壓120-140/40-75Mmhg.雙下肢輕度凹陷性水腫。無尿。睡眠飲食一般。腎衰病人查房實驗室檢查5月35月6號BUN32.2419.45CREA545.1384.9UA681.5474.5光抑素C2.862.08Ca2+1.89正常P+2.05正常K+5.93正常腎衰病人查房概念慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標(biāo)準(zhǔn)，患者已有腎功能減退）腎衰病人查房CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期腎衰病人查房CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以IgA腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導(dǎo)致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導(dǎo)致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。

腎衰病人查房CRF發(fā)病機(jī)制1、健存腎單位學(xué)說2、矯枉失衡學(xué)說3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說4、腎小管高代謝學(xué)說5、其他

腎衰病人查房健存腎單位學(xué)說

腎實質(zhì)疾病導(dǎo)致部分腎單位破壞，當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下的“健存”腎單位為了代償而發(fā)生肥大，使腎小球濾過功能和腎小管功能增強(qiáng)，以維持機(jī)體正常的需要，但隨著腎實質(zhì)的進(jìn)一步破壞，健存單位逐漸減少至無法代償時，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。腎衰病人查房腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說

俗稱“三高學(xué)說”，隨著腎單位的破壞增加，殘余腎單位的代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質(zhì)沉積，腎小球硬化。

腎衰病人查房矯枉失衡學(xué)說

由于腎小球濾過率下降，造成體內(nèi)代謝失衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質(zhì)進(jìn)行了代償性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過程中，機(jī)體產(chǎn)生某些有毒性作用的體液因子，又導(dǎo)致了新的不平衡，即矯枉失衡。

腎衰病人查房腎小管高代謝學(xué)說

殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的代謝亢進(jìn)，致氧自由基產(chǎn)生增多，引起腎小管損害、小管間質(zhì)炎癥、增生和腎單位功能喪失

腎衰病人查房其他

慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細(xì)胞因子和多肽生長因子等亦有密切關(guān)系。腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)（2）、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善

腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)（3）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)（4）胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)（5）皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。（6）腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。腎衰病人查房CRF的臨床表現(xiàn)（7）內(nèi)分泌失調(diào)：如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。（8）感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。（9）代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

腎衰病人查房實驗室檢查1，血常規(guī)紅細(xì)胞：計數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計數(shù)可升高或降低。2尿液檢查：夜尿增多，尿沉渣檢查中可見紅細(xì)胞包細(xì)胞顆粒管型和蠟樣管型3腎功能：內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐尿素氮水平增高4血生化：血漿清擔(dān)保降低，血鈣降低，血磷增高，血鉀血鈉增高或降低，可有代謝性酸中毒。B超：雙腎縮小腎衰病人查房治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。

腎衰病人查房治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）腎衰病人查房治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水的失衡：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。若水腫較重，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿。若經(jīng)過積極補(bǔ)堿人不能糾正，應(yīng)即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。腎衰病人查房治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血癥。2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。3、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯著，應(yīng)注意同時補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。腎衰病人查房治療及用藥要點抗感染治療時，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。腎衰病人查房治療及用藥要點替代治療1、透析療法：分血液透析和腹膜透析2腎移植。腎衰病人查房護(hù)理診斷及問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。體液過多：與水鈉潴留有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。有出血的危險：與血透中抗凝劑的使用、頸靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)。焦慮：與愈后差有關(guān)腎衰病人查房護(hù)理措施及依據(jù)

P:營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體攝入量低于需要量有關(guān)。

I:1.解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。

2.鼓勵病人少量多餐，控制鹽的攝入，多食新鮮的蔬菜、水果。

3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入，盡量少攝入植物蛋白。

4.定期監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況。

5.遵醫(yī)囑使用改善貧血的藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)。

6.交代患者及家屬飲食宜清淡，進(jìn)食以高熱量，充足維生素、礦物質(zhì)為主，按體重計算量，每日1.2-1.4g/kg。勿食辛辣、煎炸、油膩食物。

7.指導(dǎo)并協(xié)助患者保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。

O:患者食欲尚可，貧血狀況較前有所好轉(zhuǎn)。腎衰病人查房護(hù)理措施及依據(jù)

P:體液過多：與水鈉潴留有關(guān)。I:1.準(zhǔn)確記錄24小時出入量。2.讓患者了解限水的重要性：由于尿毒癥期尿量減少，部分患者甚至無尿、尿閉等。除經(jīng)不顯性失水、大便等能夠排出部分水分外，攝入的水分基本留在體內(nèi)，至下次血液透析時才能排出體內(nèi)多余的水分?；颊呖诟擅黠@，特別想喝水，護(hù)士一定要告訴患者在透析期間須限制水分的攝入，使體重增加不超過2.5kg，否則長期水負(fù)荷，會導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。如果患者水腫明顯，在每次透析時可進(jìn)行透析脫水，脫水量可超過患者體重增加量的0.5kg。3.指導(dǎo)患者控制水?dāng)z入，進(jìn)食以干飯為主，不能喝湯，經(jīng)常測量體重。但對于尿量較多患者(日尿量>2000ml)，如果無明顯的水腫、高血壓、心功能不全者要多飲水，使每天尿量超過2000ml有利代謝產(chǎn)物排出，以茶水為好。4.嚴(yán)密觀察病情動態(tài)變化：加強(qiáng)對生命體征的監(jiān)測。注意有無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥發(fā)生。定時測血電解質(zhì)。如有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)及時配合醫(yī)師進(jìn)行處理。O：患者執(zhí)行控制人液量的要求，水腫減輕腎衰病人查房護(hù)理措施及依據(jù)P:皮膚完整性受損：與皮膚水腫瘙癢有關(guān)。I:1、評估皮膚情況：患者雙下肢皮膚紅腫，左足，外踝關(guān)節(jié)有一處1×1CM破潰2、皮膚的護(hù)理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進(jìn)行中藥足浴，達(dá)到活血化瘀，化氣利水消腫的功效③囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，告知患者保護(hù)好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷⑤嚴(yán)格無菌操作，提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。⑥每日碘伏棉簽局部消毒兩次。O:破潰處干燥結(jié)痂，其余皮膚無破損腎衰病人查房護(hù)理措施及依據(jù)P:活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)I:評估活動的耐受情況：患者入院時，呼吸困難，端坐位。

1，應(yīng)絕對臥床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、后期能起床活動，則應(yīng)鼓勵其適當(dāng)活動，如室內(nèi)散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱缜熘w、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進(jìn)行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮O:患者胸悶較前有所緩解，能下床室內(nèi)活動。腎衰病人查房護(hù)理措施及依據(jù)P:有感染的危險：與機(jī)體抵抗力下降、頸靜脈置管有關(guān)。I:1，觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。

2，預(yù)防感染：,