關(guān)于肺炎支原體疾病的研究進(jìn)展講義概況概念：肺炎支原體是介于病毒與細(xì)菌之間的能在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的、最小原核致病微生物。肺炎支原體（MycoplasmaPneumonieaMP）主要引起呼吸道感染（主要病原之一）。還可引起許多肺外并發(fā)癥。第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天講課內(nèi)容生物學(xué)特征致病機(jī)制和病理流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查治療第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天生物學(xué)特征形狀：大?。航Y(jié)構(gòu):繁殖方式:支原體抵抗力：第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體形狀特點(diǎn)：高度多形性

第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病毒與細(xì)菌之間可通過除菌器

肺炎支原體大小第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體結(jié)構(gòu)第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天繁殖方式生長周期3小時(shí)第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天支原體抵抗力

對干擾蛋白質(zhì)合成的抗生素敏感第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天致病機(jī)制肺炎支原體感染的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚

黏附作用致病因子免疫損傷研究熱點(diǎn)第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天黏附作用MP入侵呼吸道滑行運(yùn)動(dòng)定位纖毛氈的隱窩內(nèi)尖端特殊結(jié)構(gòu)黏附于上皮細(xì)胞表面的受體上。黏附素：P1蛋白和P30蛋白。黏附輔助蛋白：HMW1-HMW5等多種蛋白參與。寄生物對宿主細(xì)胞黏附是定居和感染的必要前提

P1蛋白和P30蛋白還有免疫原性。第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天致病因子肺炎支原體生長代謝釋放出代謝產(chǎn)物如過氧化氫等穿越細(xì)胞膜，抑制細(xì)胞內(nèi)酶，使細(xì)胞損害。肺炎支原體細(xì)胞膜的類脂成分有毒性作用，引起細(xì)胞損害。第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天免疫因素體液免疫：細(xì)胞免疫：自身免疫反應(yīng)：細(xì)胞因子：免疫復(fù)合物：免疫逃避：第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天體液免疫體液免疫反應(yīng)由外膜糖脂抗原引起產(chǎn)生特異性血清抗體：先出現(xiàn)IgM，再出現(xiàn)IgG抗體，分泌性抗體IgA出現(xiàn)較晚。體液免疫的保護(hù)作用不完全，呼吸道局部分泌的IgA抗體對防御再感染起重要作用。自然感染后免疫不持久，18-48個(gè)月可發(fā)生再感染。

Kim等發(fā)現(xiàn)抗體滴度高，持續(xù)時(shí)間長是引起肺部疾患后遺癥的危險(xiǎn)因素。

Robert等認(rèn)為IgE的出現(xiàn)及升高是肺炎支原體感染后或反復(fù)肺炎支原體感染致哮喘的重要因素。第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫肺炎支原體感染后，血中會出現(xiàn)肺炎支原體致敏的淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率增強(qiáng)，并出現(xiàn)白細(xì)胞移動(dòng)抑制因子及遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)。明顯的支原體肺炎多發(fā)生在重復(fù)感染的年長兒童及成人?？紤]可能為反復(fù)感染引致致敏的機(jī)體產(chǎn)生的超敏反應(yīng)。第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞因子肺炎支原體可刺激淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子。但現(xiàn)有研究對各種細(xì)胞因子在肺炎支原體感染時(shí)的變化還眾說紛紜。γ-干擾素(IFN-γ)作為最早發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子(主要代表Th1)，在支原體感染的機(jī)體中也得到廣泛研究。關(guān)于白介素4（IL-4）（主要代表Th2）的研究結(jié)果比較統(tǒng)一。不論是感染肺炎支原體的動(dòng)物模型還是人，結(jié)論大多為升高。

第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自身免疫反應(yīng)肺炎支原體膜成分與宿主組織存在相似的抗原性發(fā)生交叉反應(yīng)而導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。如引起的溶血性貧血。由支原體損傷宿主細(xì)胞膜發(fā)生抗原成分的改變，產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，再與組織發(fā)生反應(yīng)，從而導(dǎo)致肺內(nèi)或肺外并發(fā)癥。第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天免疫復(fù)合物在肺炎支原體感染并發(fā)急性腎炎，腎功衰竭的病例中尚有在腎小球中測出含有肺炎支原體抗原的免疫復(fù)合物的報(bào)道。考慮可能與過量的免疫復(fù)合物在組織局部沉積，激活補(bǔ)體引起。

第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天免疫逃避

Foy和Smith等早在30多年前就發(fā)現(xiàn)即使用了像紅霉素或四環(huán)素等有效的抗生素，肺炎支原體仍可以從呼吸道分泌物中培養(yǎng)出來?，F(xiàn)認(rèn)為可能是由于肺炎支原體細(xì)胞膜上的甘油磷脂與宿主細(xì)胞有共同抗原成分，可能會被誤認(rèn)為是自身成分而允許寄生，逃避了宿主的免疫監(jiān)視，不易被吞噬細(xì)胞攝取，從而得以長時(shí)間寄居。第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)綜合來看，支原體的免疫機(jī)制非常復(fù)雜。支原體與宿主細(xì)胞相互作用能產(chǎn)生免疫刺激及免疫抑制兩種現(xiàn)象。一般來說，以免疫刺激為主。肺炎支原體感染的發(fā)病機(jī)理至今并未清楚。不論是肺炎支原體本身對機(jī)體的侵襲作用還是免疫因素對機(jī)體的損傷。其作用機(jī)理都尚待進(jìn)一步研究。第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病理

間質(zhì)性肺炎基本的病理改變急性毛細(xì)支氣管炎第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天正常金黃地鼠肺組織第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺炎第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天支氣管炎第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)好發(fā)年齡：5—14歲潛伏期：潛伏期長，多在2—3周。傳染源：潛伏期內(nèi)有傳染性，癥狀出現(xiàn)一周呼吸道MP

含量最高，癥狀緩解后數(shù)周病人仍具傳染性。傳播途徑：可經(jīng)飛沫傳染人流行規(guī)律：世界各地均有發(fā)病。四季均可發(fā)生，以秋、冬季為多。3—5年流行一次，持續(xù)數(shù)月或一年，流行年發(fā)病數(shù)增加3—5倍。第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)急性呼吸道感染：輕型上呼吸道感染到嚴(yán)重的壞死性肺炎。肺外并發(fā)癥：腦炎、心肌炎、腎炎及溶貧等。第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天支原體肺炎

支原體肺炎是肺炎支原體感染的重要表現(xiàn)高發(fā)年齡為5-14歲。占各類肺炎總數(shù)的10%-30%占肺炎支原體感染的3%-10%第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天支氣管肺炎癥狀可從無癥狀至嚴(yán)重的壞死性肺炎。典型病例的表現(xiàn)是：起病緩慢。病程3-4周。發(fā)熱：病初有發(fā)熱、發(fā)熱見于80%患者，多在

38℃以上，持續(xù)時(shí)間不等，有時(shí)可達(dá)2周有時(shí)訴發(fā)冷?？人裕嚎人猿赎嚢l(fā)性劇烈干咳，甚至似百日咳樣陣發(fā)性痙攣性咳嗽，持續(xù)1-3周，偶可長至數(shù)月。無痰或少量黏液痰，少數(shù)可帶血絲或咳血。氣促：一般無氣促或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有胸骨后疼痛、吸氣時(shí)胸痛。第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天支氣管肺炎體征肺部體征依年齡而異，年長兒往往缺乏陽性體征。少數(shù)患者僅在一周末時(shí)出現(xiàn)肺部體征，主要為肺部可聞及哮鳴音及干濕羅音，與X線表現(xiàn)不符，有時(shí)可有胸膜摩擦音。常有輕度鼻塞，咽部中度充血，耳骨膜常有充血，頸部淋巴結(jié)可腫大，晚期部分患兒有短暫皮疹。第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天其他呼吸道感染絕大多數(shù)表現(xiàn)為咽炎、扁桃腺炎、氣管及支氣管炎。起病與支原體肺炎無差異.

可有低熱、頭痛、咽痛及全身不適。主要癥狀為持久的陣發(fā)劇烈的咳嗽可有胸骨后不適感或疼痛。聽診肺部可聞干羅音，病程較長，2-4周。文獻(xiàn)報(bào)道成人咽炎中11%、兒童咽炎中33%由肺炎支原體引起。10%-20%急性支氣管炎及3%-5%毛細(xì)支氣管炎患者血清中能測出4倍以上升高的肺炎支原體抗體。此類疾病若不作病原學(xué)檢測，很難與一般病毒引起的呼吸道感染相區(qū)別，流行病學(xué)資料可作參考。第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肺外并發(fā)癥一般多發(fā)生在呼吸道感染的基礎(chǔ)上，多在呼吸道癥狀出現(xiàn)后10天左右發(fā)生，也有不伴呼吸道癥狀而單獨(dú)發(fā)病者。抗生素治療效果不明顯發(fā)病機(jī)制尚未肯定，由于在病變組織中極少分離到病原體，因而認(rèn)為非由病原侵犯引起，考慮為自身免疫反應(yīng)或肺炎支原體抗原與宿主組織有共同抗原成分引起的交叉反應(yīng)。第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)（自身免疫反應(yīng)）此并發(fā)癥較為多見。發(fā)病率占肺炎支原體感染總數(shù)的1‰，占支原體肺炎住院患者的7%，兒童發(fā)病率較高，多數(shù)有近期呼吸道感染病史，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生在呼吸道癥狀出現(xiàn)后2-32日，平均10日。癥狀可表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎等，腦脊液中淋巴細(xì)胞增多，蛋白量增加，糖含量正常。第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)（自身免疫反應(yīng)）溶血性貧血。發(fā)生在較大兒童，同時(shí)伴皮疹和心肌炎或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

高滴度的冷凝集素能引起嚴(yán)重的免疫性溶血性貧血，HB下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，并可出現(xiàn)黃疸，Cooms試驗(yàn)陽性。第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷

診斷

1、肺炎病例根據(jù)流行病學(xué)資料

2、臨床特點(diǎn)

3、肺部陰影消失慢、青霉素治療無效，或在病程中出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥可考慮為支原體肺炎。鑒別診斷病毒性肺炎、衣原體肺炎、結(jié)核病、細(xì)菌性肺炎以及病毒性上呼吸道感染相鑒別。第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)非特異性檢查特異性檢查第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟龈撸行粤＜?xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞稍增多。血小板可減少，可有輕度貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。血沉在起病初期常增快。直接Cooms試驗(yàn)可陽性。第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天非特異性抗體的測定冷凝集抗體（IgM型抗體）。出現(xiàn)早（第一周末或第二周初），發(fā)病3—4周達(dá)高峰，持續(xù)2-4個(gè)月。1∶64以上有診斷意義，恢復(fù)期效價(jià)4倍升高更有診斷意義。此試驗(yàn)與肺炎輕重有關(guān)。滴度高于1∶500以上發(fā)生溶血，非特異性診斷方法，在肺炎支原體感染時(shí)40—60%患者血清中含有較高的寒冷紅細(xì)胞凝集素，能使患者自身紅細(xì)胞在4℃條件下產(chǎn)生凝集。冷凝集素是針對紅細(xì)胞膜I抗原的抗體，（腺病毒和副流感病毒也可出現(xiàn)陽性，但效價(jià)不高）。第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天特異性檢查病原體的檢測1、肺炎支原體的分離培養(yǎng)2、MP抗原的檢測3、肺炎支原體的特異性核酸檢測特異性抗體的檢測1、肺炎支原體特異性IgM抗體的測定2、肺炎支原體特異性IgG抗體的測定第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體分離鑒定流程圖

標(biāo)本雙相、液體或半固體培養(yǎng)基產(chǎn)酸變色、接種平板觀察菌落形態(tài)、血細(xì)胞吸附試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)

血清學(xué)鑒定或PCR鑒定（生長抑制試驗(yàn)或免疫熒光試驗(yàn)）第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天豚鼠吸附紅細(xì)胞試驗(yàn)2第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天MP抗原的檢測方法：主要采用間接免疫熒光技術(shù)，從呼吸道分泌物中直接檢測MP抗原。需3-4小時(shí)就能獲得結(jié)果。評價(jià)：從標(biāo)本中直接檢測MP抗原診斷MP感染，具有快速、簡便的特點(diǎn)，但目前主要問題是如何避免交叉，進(jìn)一步提高檢測的靈敏度，減少非特異性反應(yīng)，以適合臨床的需要。第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體的特異性核酸檢測核酸雜交試驗(yàn)

聚合酶鏈反應(yīng)

第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天核酸雜交試驗(yàn)

原理：是根據(jù)DNA堿基互補(bǔ)原則采用特異的基因探針通過雜交，探知受檢標(biāo)本中有無與之互補(bǔ)的目的核酸。評價(jià)：靈敏度高、特異性強(qiáng)，但要求條件高，實(shí)驗(yàn)難度大，因此難于在臨床推廣，具有一定的局限性。第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天聚合酶鏈反應(yīng)

原理：聚合酶鏈反應(yīng)英文縮寫為PCR，它利用位于目的基因兩側(cè)引物的作用，經(jīng)反復(fù)DNA解鏈，引物退火和延伸，使目的DNA在很短的時(shí)間內(nèi)擴(kuò)增幾百萬倍。整個(gè)實(shí)驗(yàn)僅需2小時(shí)，檢測的靈敏度可達(dá)1CCU（相當(dāng)于10—40CFU）。評價(jià)：靈敏度高、特異性強(qiáng)，只要實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)合理，人員經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，具有良好的應(yīng)用前景。第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天電泳結(jié)果判定第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天敏感性測定第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天特異性抗體的檢測肺炎支原體特異性IgM抗體的測定肺炎支原體特異性IgG抗體的測定第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天MP特異性IgM抗體的測定原理：方法：酶連免疫吸附實(shí)驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、免疫熒光試驗(yàn)評價(jià)：肺炎支原體感染后7—9天，血清特異性抗體開始上升，3—4周達(dá)高峰，以后逐漸下降。目前診斷MP感染的一種實(shí)用而可靠的血清學(xué)方法。第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天間接血凝試驗(yàn)1第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天間接血凝試驗(yàn)第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天MP特異性IgG抗體的測定原理：方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)評價(jià)：IgG抗體急性期和恢復(fù)期抗體滴度呈4倍升高有診斷意義（即證實(shí)為近期感染）。因?yàn)榭贵w需要檢測雙份血清，需要時(shí)間較長，所以與分離培養(yǎng)一樣僅能對臨床診斷提供回顧性資料。第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體感染的治療一般治療對癥治療抗生素的應(yīng)用中藥治療

免疫制劑：

第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一般治療呼吸道隔離。保持適宜的溫濕度，空氣新鮮，給予充足的水分、營養(yǎng)及睡眠。保持呼吸道通暢。吸氧等。第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天對癥治療根據(jù)臨床癥狀酌情給予鎮(zhèn)靜退熱祛痰止咳平喘等藥物

第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天對因治療一般認(rèn)為肺炎支原體肺炎是自限性疾病，不用抗生素大都可以治愈?？股貞?yīng)用的目的：使用抗生素后可以減輕病情，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（對消除支原體肺炎的癥狀和體征效果明顯，但消除該微生物效果不理想）第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天抗菌素的殺菌機(jī)制第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類藥物的種類紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類1氮-甲基基團(tuán)15元環(huán)希舒美(阿奇霉素)NCH314元環(huán)紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素羅紅霉素第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類藥物如何應(yīng)用羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等半衰期長，胃腸道副作用少，組織內(nèi)及細(xì)胞內(nèi)濃度高，療效好。以往療程為10~14天，病人在治療后

MP仍存在于呼吸道分泌物中數(shù)月之久，易于復(fù)發(fā)及播散。目前有學(xué)者推薦療程為輕者3~4周，重者4~6周。（因人和因病而異）。第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天紅霉素對肺炎支原體的MIC為0.0156μg/ml，細(xì)胞內(nèi)外濃度比為6.6：1。小兒30~50mg/(kg.d),分3~4次口服。紅霉素靜脈滴注療效較好，靜脈滴注時(shí)濃度1mg/ml,

每500ml葡萄糖中可加5%碳酸氫鈉5ml，速度緩慢，第一天有少許副作用，以后副作用消失，如患兒能耐受靜脈滴注1周，以后改口服。第64頁,共70頁，2024年2月25日，星期天羅紅霉素對肺炎支原體的MIC為0.03125μg/ml,