膠質(zhì)瘤術(shù)后

腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死的影像學(xué)鑒別蔣海輝1完整版PPT課件術(shù)前術(shù)后第2日例1：馬某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤核磁檢查2完整版PPT課件術(shù)后9月例1：馬某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后第2日核磁檢查3完整版PPT課件術(shù)前術(shù)后第2日核磁檢查例2：韓某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4完整版PPT課件術(shù)后10月例2：韓某某。病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后第2日核磁檢查5完整版PPT課件術(shù)前術(shù)后第3日例3:王某某，病理：少枝-星形（II-III級(jí)）核磁檢查6完整版PPT課件術(shù)后22月術(shù)后第3日例3:王某某，病理：少枝-星形（II-III級(jí)）核磁檢查7完整版PPT課件各位老師，根據(jù)以上影像和您的臨床經(jīng)驗(yàn)，您能得出什么結(jié)論？1.腫瘤復(fù)發(fā)？2.放射性壞死？3.如何處理？8完整版PPT課件近年來(lái)，多種新型成像技術(shù)相繼涌現(xiàn)，如MRS（磁共振波譜）、DWI（彌散加權(quán)成像）、PWI（磁共振灌注成像）

、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）等，為區(qū)分假性進(jìn)展、放射性壞死、腫瘤復(fù)發(fā)提供了多種途徑。但每種檢測(cè)方法均有其局限性，并沒(méi)有建立鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。9完整版PPT課件MRS（磁共振波譜成像）1DWI（彌散加權(quán)成像）2PWI（磁共振灌注成像）3PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）410完整版PPT課件1、MRS11完整版PPT課件MRS是利用MR中的化學(xué)位移來(lái)測(cè)定分子組成及空間構(gòu)形的檢查技術(shù)。1.NAA（N-乙酰天門(mén)冬氨酸）正常腦組織的第一大峰，是神經(jīng)元

密度和生存的標(biāo)志。降低的程度反映了其受損的大小。2.Cr(肌酸)正常腦組織第二大峰，低代謝下增加，高代謝下減少。Cr可以作為細(xì)胞完整性的標(biāo)志3.Cho(膽堿)反映細(xì)胞膜的更新。惡性程度高的腫瘤，Cho/Cr比值增高。4.Lac(乳酸)反映無(wú)氧代謝。5.lip(脂質(zhì))提示壞死存在。MRS12完整版PPT課件腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)為Cho波升高、NAA波、Cr波降低、Lac波和Lip波出現(xiàn)，Cho/Cr、Cho/NAA升高。放射性壞死和假性進(jìn)展中，NAA顯著降低，Cr波也降低，Cho/Cr降低。MRS13完整版PPT課件MRS例1：馬某某，術(shù)后18月增強(qiáng)例1：馬某某，術(shù)后18月MRS患側(cè)：Cho/NAA:0.799Cho/Cr:1.58對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.822Cho/Cr:1.39放射性壞死14完整版PPT課件例2：韓某某，術(shù)后14月MRI例2：韓某某，術(shù)后14月MRS患側(cè)：Cho/NAA:2.53Cho/Cr:2.58對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.611Cho/Cr:0.957腫瘤復(fù)發(fā)15完整版PPT課件例3：王某某，術(shù)后22月MRI患側(cè)：Cho/NAA:1.91Cho/Cr:1.37對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.50Cho/Cr:0.699例3：王某某，術(shù)后19月MRS腫瘤復(fù)發(fā)16完整版PPT課件例4：張某某患側(cè)：Cho/NAA:0.828Cho/Cr:1.53對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.604Cho/Cr:0.854不典型波普17完整版PPT課件其中Cho，NAA，Cho/NAA，Cho/Cr為診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)最重要的指標(biāo)。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，通過(guò)圖像就能知道腦組織代謝變化。缺點(diǎn)：對(duì)于腫瘤殘留伴有壞死MRS鑒別較困難。對(duì)于MRS不典型的病例，應(yīng)前后對(duì)比MRS變化，觀察Cho，Cho/NAA，Cho/Cr動(dòng)態(tài)變化.Cho/NAA:1.17，Cho/Cr:1.11，敏感性：89%，特異性：83%MRS正常人腦灰質(zhì)Cho/Cr:1.00±0.10;枕葉白質(zhì)1.30±0.15正常人腦灰質(zhì)NAA/Cr:2.50±0.14;枕葉白質(zhì)3.00±0.2118完整版PPT課件2、DWI19完整版PPT課件表觀彌散系數(shù)（ADC）描述水分子的活動(dòng)度，水分子彌散受限的的部分，ADC值低。放射性壞死、假性進(jìn)展水分子運(yùn)動(dòng)彌散，在DWI上呈現(xiàn)低信號(hào)(邊緣高信號(hào)或者沒(méi)有高信號(hào))、ADC值高，而腫瘤由于水分子在細(xì)胞內(nèi)活動(dòng)受限制，DWI高信號(hào)，ADC值低。ADC：1.49*10-3mm2/s，敏感性73.7%，特異性70%。正常腦灰質(zhì)ADC:(0.76±0.13)*10-3mm2/s正常腦白質(zhì)ADC:(0.77±0.18)*10-3mm2/sDWI20完整版PPT課件DWI例1：馬某某，術(shù)后18月增強(qiáng)例1：馬某某，術(shù)后18月DWI放射性壞死21完整版PPT課件例2：韓某某，術(shù)后10月DWI例2：韓某某，術(shù)后10月MRI腫瘤復(fù)發(fā)22完整版PPT課件例3：王某某，術(shù)后22月MRI例3：王某某，術(shù)后22月DWI放射性壞死？復(fù)發(fā)？23完整版PPT課件DWI信號(hào)會(huì)受到膠質(zhì)增生和纖維瘢痕的影響，而且腫瘤存在異質(zhì)性，含水量不等，加之患者的個(gè)體差異，有時(shí)還是難以區(qū)分。DWI24完整版PPT課件3、PWI25完整版PPT課件PWI是反應(yīng)組織微循環(huán)的分布及血流灌注情況、評(píng)價(jià)局部組織活力和功能的檢查技術(shù)。膠質(zhì)瘤血供豐富，血流量相對(duì)較高。通過(guò)PWI可以估測(cè)腦血流量（CBV），膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)CBV升高，局部組織血流灌注豐富，組織活力高。PWI26完整版PPT課件Sugahara等研究發(fā)現(xiàn)，rCBV<0.6ml/100g意味著放射性壞死，rCBV>2.6ml/100g代表腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)rCBV在0.6~2.6ml/100g之間時(shí)，很難確定是腫瘤進(jìn)展還是治療后影像學(xué)改變，需要其他影像學(xué)來(lái)證實(shí)。Kong等認(rèn)為rCBV超過(guò)1.47ml/100g腫瘤進(jìn)展可能性大，特異性為81.5%，敏感性77.8%。PWI27完整版PPT課件PWI28完整版PPT課件PWI例1：馬某某，術(shù)后18月rCBV例1：馬某某，術(shù)后18月MRI放射性壞死29完整版PPT課件PWI例2：韓某某，術(shù)后10月rCBV例2：韓某某，術(shù)后10月MRI放射性壞死30完整版PPT課件PWI例3：王某某，術(shù)后22月rCBV例3：王某某，術(shù)后22月MRI放射性壞死？31完整版PPT課件缺點(diǎn)：某些生長(zhǎng)極其迅速的腫瘤由于生長(zhǎng)速度超過(guò)了血液供應(yīng)而出現(xiàn)壞死也表現(xiàn)出低灌注，而且由于血腦屏障破壞、造影劑滲漏、炎癥反應(yīng)、腦血流本身的不均性等會(huì)影響PWI結(jié)果?？寡苌伤幬锶缲惙慰沟鹊膽?yīng)用會(huì)對(duì)病灶血管灌注產(chǎn)生影響，影響PWI的準(zhǔn)確性。PWI32完整版PPT課件4、PET33完整版PPT課件PET可提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，可一目了然的了解全身整體狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。腫瘤復(fù)發(fā)伴隨著代謝的異常增高，PET影像上表現(xiàn)為放射性示蹤劑的增強(qiáng)信號(hào)。而放射性壞死代謝減低，PET上表現(xiàn)亦為低信號(hào)。FDG-PET、11C蛋氨酸目前應(yīng)用廣泛，能發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展和治療后影像學(xué)改變的差異。FDG-PET敏感性：70.1%，特異性：64.8%PETMET-PET敏感性：79%，特異性：75%34完整版PPT課件PET例1：馬某某，術(shù)后11月11CPET，SUVmax:1.8例1：馬某某，術(shù)后9月MRI放射性壞死35完整版PPT課件例2：韓某某，術(shù)后10月PETPET腫瘤復(fù)發(fā)36完整版PPT課件例2：王某某，術(shù)后19月PETPET腫瘤復(fù)發(fā)37完整版PPT課件PET缺點(diǎn)：

FDG-PET其敏感性和特異性較低，如炎癥反應(yīng)有可能也在FDG-PET上表現(xiàn)為高攝取。11C蛋氨酸被證實(shí)優(yōu)于FDG，因其在正常腦組織攝取明顯底下，且在炎癥壞死組織并不明顯攝取。但與其余影像新技術(shù)相比PET檢查費(fèi)用昂貴，且掃描時(shí)應(yīng)用的放射性同位素會(huì)對(duì)人體有一定量的損害，使其應(yīng)用價(jià)值受限。38完整版PPT課件綜合診斷39完整版PPT課件例1：馬某某診斷：放射性壞死患側(cè)：Cho/NAA:0.799Cho/Cr:1.58對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.822Cho/Cr:1.3940完整版PPT課件術(shù)后9月術(shù)后11月41完整版PPT課件例2：韓某某診斷：腫瘤復(fù)發(fā)對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.611Cho/Cr:0.957患側(cè)：Cho/NAA:2.53Cho/Cr:2.5842完整版PPT課件術(shù)后10月術(shù)后14月43完整版PPT課件44完整版PPT課件例3：王某某診斷：放射性壞死患側(cè)：Cho/NAA:1.91Cho/Cr:1.37對(duì)側(cè)：Cho/NAA:0.50Cho/Cr:0.69945完整版PPT課件術(shù)后22月術(shù)后29月46完整版PPT課件現(xiàn)在在臨床診斷過(guò)程中，當(dāng)懷疑出現(xiàn)PsP、RN、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，由于各種成像方式均有不足，往往采用多種檢測(cè)手段，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能做出比較正確的診斷。47完整版PPT課件單一影像診斷的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，多影像、多模態(tài)的綜合判斷才是發(fā)展趨勢(shì)48完整版PPT課件LOGOTHANKS49完整版PPT課件王某，2013年3月于我院行右額開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，病理為：星形細(xì)胞瘤。術(shù)后放療27次，未化療。定期復(fù)查無(wú)異常。術(shù)后2年8個(gè)月復(fù)查MRI，示：右額、右放射冠、右內(nèi)囊后肢異常信號(hào)。術(shù)后2年8個(gè)月50完整版PPT課件MRS術(shù)后2年8個(gè)月MRS：正常部位術(shù)后2年8個(gè)月MRS：患側(cè)51完整版PPT課件PET葡萄糖SUVmax:6.3-9.0

11CSUVmax:3.5王某某術(shù)后2年8個(gè)月PET52完整版PPT課件郭某某，2014年8月28日我院行左顳枕腫瘤切除術(shù)，病理示“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”。術(shù)后放化療。術(shù)后9月外院MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。郭某某術(shù)后11月MRI郭某某術(shù)后11月rCBV53完整版PPT課件PET郭某某術(shù)后9月PET54完整版PPT課件趙某某，2013年12月19日行左額腫瘤切除術(shù)，病理少枝星形（WHOII）。術(shù)后放療?；?療程因白細(xì)胞減少停止。2014年10月突發(fā)四肢抽搐、口吐白沫，小便失禁等癥狀。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查MRI，示：術(shù)區(qū)邊緣腫瘤復(fù)發(fā)。55完整版PPT課件術(shù)后10月FDG-PET，SUVmax:8.5-14.556完整版PPT課件趙某某術(shù)后10月MRS：病變部位趙某某術(shù)后10月MRS：正常部位57完整版PPT課件術(shù)后13月MRI術(shù)后16月MRI術(shù)后10月