超高齡患者圍術(shù)期超高齡患者圍術(shù)期第1頁超高齡患者生理特點和病理生理特征超高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡原因分析超高齡患者圍術(shù)期死亡率及影響原因超高齡患者圍術(shù)期麻醉及管理超高齡患者圍術(shù)期第2頁社會老齡化科學(xué)技術(shù)進(jìn)步尤其是麻醉學(xué)和外科學(xué)發(fā)展序言超高齡手術(shù)患者越來越多

超高齡患者圍術(shù)期第3頁超高齡概念

依據(jù)當(dāng)代人生理、心理特點，WHO將人生命周期做了新劃分：44歲以下為青年人；45～59歲為中年人；60～74歲為年輕老年人（theyoungold）；75～89歲為老老年人（theoldold）；90歲以上為非常老老年人（theveryold）或長壽老年人（thelongevous）。臨床上將年紀(jì)超出90歲稱為超高齡。超高齡患者圍術(shù)期第4頁人口統(tǒng)計學(xué)特征：老齡化年老年人口基礎(chǔ)信息：年，全國60歲及以上老年人口到達(dá)1.6714億，占總?cè)丝?2.5%。與上年度相比，老年人口凈增725萬，增加了0.5個百分點。年，80歲以上老年人口到達(dá)1899萬，老年人口11.4%，年為1479萬,10.2%。

65歲以上老年人口所占比重：有浙江、上海等7個省市超出10%，浙江省最高到達(dá)13.89%；全國其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87%。上海老齡化進(jìn)程展現(xiàn)出高齡化態(tài)勢上海80歲及以上高齡老年人口為58.78萬人。依據(jù)衛(wèi)生部門資料，年上海平均期望壽命為82.13歲咱們醫(yī)院超高齡手術(shù)量：超高齡患者圍術(shù)期第5頁超高齡患者生理特點和病理生理特征超高齡患者圍術(shù)期第6頁超高齡患者生理特點---神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)元數(shù)量降低如到90歲，中樞神經(jīng)元數(shù)量降低30－50％；腦血管自動調(diào)整曲線因血管硬化和低血壓而右移，輕易腦缺血；腦血流降低；神經(jīng)遞質(zhì)、受體降低；腦灌流降低，腦氧代謝下降；自主神經(jīng)興奮性下降對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)整減弱，對麻醉和手術(shù)應(yīng)激適應(yīng)能力下降;保護(hù)性喉反射遲鈍。

超高齡患者圍術(shù)期第7頁超高齡患者生理特點---循環(huán)系統(tǒng)心肌纖維化致彈性減退；心肌肥厚；心室舒張和充盈降低、CO、SV；射血分?jǐn)?shù)降低；氧輸送（DO2）等均降低動脈硬化，SVR升高，血壓升高；靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足；動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)整血壓、心率功效減退竇房結(jié)功效減退；副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降；左房、肺血管充盈增加，引發(fā)肺充血；心室舒張功效減退。超高齡患者圍術(shù)期第8頁超高齡患者生理特點---呼吸系統(tǒng)胸廓彈性降低；肺順應(yīng)性下降；呼吸肌減弱；肺泡氣體交換面積減解剖和生理死腔增加；肺實質(zhì)彈性組織降低，肺順應(yīng)性下降，肺活量（VC）減小，殘余氣量增加，F(xiàn)EV1下降，肺泡彈性回縮，通氣/灌流下降；PaO2缺氧性肺血管收縮（HPV）反射對高碳酸血癥和低氧血癥通氣反應(yīng)減弱。超高齡患者圍術(shù)期第9頁超高齡患者病理生理特征超高齡老人生理及組織改變更為顯著，麻醉風(fēng)險極大，被稱之fragilepatients（易碎病人）。主要原因有：一是老人器官衰退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)極度微弱，麻醉手術(shù)耐受性差。如90歲，中樞神經(jīng)元數(shù)量降低30－50％；交感神經(jīng)活性水平在平時就提升，一旦麻醉阻滯，血流動力學(xué)改變猛烈，對血管活性物質(zhì)反應(yīng)差，β受體反應(yīng)性下降，應(yīng)激情況下不能靠提升心率，而是更主要依賴前負(fù)荷和每博量增加。腦血管自動調(diào)整曲線因血管硬化和低血壓而右移輕易腦缺血，維持正常血壓水平顯得尤為主要。二是基礎(chǔ)疾病多，如高血壓、糖尿病、心腦血管病等、貧血、營養(yǎng)不良等。老年癡呆在65歲以上發(fā)病率為5％，75歲以上為15％。三是手術(shù)后恢復(fù)慢，老人手術(shù)后輕易發(fā)生感染，造成肺炎，有老年人還會出現(xiàn)靜脈血栓等問題。日?；顒恿可?；應(yīng)激情況下，機(jī)體就會無力應(yīng)付；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)極度微弱，難以自動修復(fù)，臟器功效輕易衰竭。超高齡患者圍術(shù)期第10頁超高齡患者圍術(shù)期死亡率及影響原因超高齡患者圍術(shù)期第11頁超高齡患者圍術(shù)期死亡率麻醉－手術(shù)相關(guān)死亡率:術(shù)后30天內(nèi)死亡60－70y2.2.％70－79y2.9％80y以上5.8－6.2％

90y以上8.4%（HoskMP）大手術(shù)，開胸，急診剖腹，高達(dá)19.8％（AckermannRJ）超高齡患者圍術(shù)期第12頁超高齡患者圍術(shù)期死亡率美國WarnerMA報道：31例100－107歲世紀(jì)老人麻醉手術(shù)后30天死亡率為16%，整體上發(fā)病率和死亡率似乎與麻醉類型無關(guān)。英國Derby報道13例世紀(jì)老人30天死亡率為31%，一年死亡率56%。MarkC.

Themedicalrecordsofaconsecutiveseriesof13centenarianswithproximalfemoralfractureswhopresentedtotheDerbyshireRoyalovera20yearperiodwereretrospectivelyreviewed.Themajorityofpatientswerefemale(M:F2:11)andhadsuffereintertrochantericfractures.Therecordedincidenceofsurgicalcomplicationswaslow.Themortalityat30days,6monthsand1yearwere31%,50%and56%,respectively超高齡患者圍術(shù)期第13頁影響超高齡患者圍術(shù)期死亡率原因---D.AStoryTable1Comparisonofsurvivorsandpatientswhodiedwithin30daysofsurgery.Valuesarenumber(proportion),mean(SD),ormedian(IQR[range]).VariableSurvivorsNon-survivorspvaluePatients3942(95%)216(5%)Age;years78(6)81(6)<0.001Male1982(50%)117(54%)<0.001Non-scheduledsurgery1279(32%)134(62%)<0.001ASAphysicalstatus1,21300(33%)15(7%)<0.00132081(53%)96(44%)4450(11%)90(42%)521(1%)11(5%)Comorbidities01282(35%)31(14%)<0.00111255(31%)51(24%)2771(20%)58(26%)3+634(16%)65(35%)Complications≥1704(18%)131(26%)<0.001Lengthofstay;days*6(2–12[0–30])30(9–30[0–30])<0.001超高齡患者圍術(shù)期第14頁Y.Kojima超高齡患者圍術(shù)期第15頁影響超高齡患者圍術(shù)期死亡率原因

性別，女性好于男性。日常生活依賴性（dependencyindailyliving，DDL）低DDL與術(shù)后并發(fā)癥，住院時間及遠(yuǎn)期死亡率相關(guān).也是術(shù)后認(rèn)知功效障礙post-operativecognitivedysfunction(POCD)風(fēng)險原因。腹部手術(shù)水、電解質(zhì)紊亂，低溫,呼吸抑制，術(shù)前貧血，營養(yǎng)不良，脫水，術(shù)后。臥床，低血容量。急診手術(shù)定義，24h以內(nèi)手術(shù)時間與手術(shù)種類如股骨頸骨折，能夠PFN,DHS,鎖定鋼板，PCCP，全髖置換，全髖置換創(chuàng)傷大。采取PFN內(nèi)固定相對創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短（平均40分鐘）、術(shù)中出血及術(shù)后引流量較小（平均約300毫升）年紀(jì)Hans等調(diào)查發(fā)覺，與65～79歲人群相比，80歲以上患者關(guān)節(jié)成形術(shù)后心肌梗死幾率升高2.7倍，肺部感染幾率升高3.5倍，術(shù)后昏迷以及尿路感染幾率也有顯著增高，死亡率更升高3.4倍。百歲以上高齡患者髖部骨折手術(shù)后30d、6個月、1年死亡率分別為31％、50％、56％，顯著高于低年紀(jì)組患者術(shù)后死亡率。蛋白＜35超高齡患者圍術(shù)期第16頁

Whencomparedwithover1000hipfracturepatientsofallagesinpreviousprospectivestudies,thecentenariansinthisserieswerefoundtohaveahighermortalityduringhospitaladmission(p<0.001)andat1year(p=0.002).Thetreatmentofhipfracturesincentenariansposesachallenge.Optimalanaesthesia,expeditioussurgeryandaco-ordinatedmultidisciplinaryapproachtocareisessentialinthesepatients.超高齡患者圍術(shù)期第17頁超高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡原因分析超高齡患者圍術(shù)期第18頁死亡原因及常見并發(fā)癥----D.AStory

ComplicationMortalityUnivariateORpvalueAdjustedORpvalueSystemicinflammation305(7%)46(15%)3.9(2.7–5.5)<0.0012.5(1.7–3.7)<0.001Acuterenalimpairment244(6%)42(17%)4.4(3–6.4)<0.0013.3(2.1–5.0)<0.001UnplannedadmissiontoICU173(4%)34(20%)5.0(3.3–7.6)<0.0013.1(1.9–4.9)<0.001Acutepulmonaryoedema25(3%)25(20%)5.0(3.1–7.9)<0.0013.0(1.7–5.0)<0.001Returntooperatingtheatre120(3%)19(16%)3.6(2.1–6)<0.0012.51.4–4.4)0.002Acutemyocardialinfarction105(2%)21(20%)5.0(3–8.2)<0.0012.9(1.6–5.2)<0.001Woundinfection85(2%)6(7%)1.4(0.6–3)0.40.8(0.3–2.2)0.57Re-intubation42(1%)10(24%)5.7(2.7–11.9)<0.0015.0(2.2–11.3)<0.001Cardiacarrest18(<1%)14(77%)70(22.7–214)<0.00166.2(17.7–247.2)<0.001Pulmonaryembolism4(<1%)1(7%)1.4(0.3–9.4)0.70.3(0.0–3.9)0.36Stroke10(<1%)4(40%)12(2.5–52.5)<0.001Sampletoosmall

超高齡患者圍術(shù)期第19頁死亡原因及常見并發(fā)癥—N.B.Foss超高齡患者圍術(shù)期第20頁JovanL.超高齡患者圍術(shù)期第21頁Mortalityanalysisinhipfracturepatients－－N.B.Foss

Mortalityrelatedtocause超高齡患者圍術(shù)期第22頁Mortalityanalysisinhipfracturepatients－－N.B.FossN.B.Foss300consecutive,unselectedhipfracturepatientsweretreatedinamultimodalrehabilitationprogrammewithcontinuousperioperativeepiduralanalgesiaandanaesthesia,earlysurgery,standardizedfluidandtransfusiontherapy,enforcedoralnutritionandearlymobilizationandphysiotherapy.Alldeathswithin30daysofsurgeryorduringprimaryhospitalizationwereanalysedandclassifiedaccordingtowhetherdeathwasunavoidable,probablyunavoidable,orpotentiallyavoidable.Results.Thirty-daymortalitywas13.3%(40patients)andthetotalperioperativemortalitywas15.6%(47patients).Deathwasdefinitelyunavoidablein28%,probablyunavoidablein15%,andintheorypotentiallyavoidablein57%.Inthepatientswheredeathwaspotentiallyavoidable,activecarewascurtailedin16of27(59%)patients.Conclusion.Aboutaquarterofthetotalmortalityinhipfracturepatientsisdefinitelyunavoidable,anddeathisprobablyonlyavoidableinabouthalfoftheunselectedpatients.超高齡患者圍術(shù)期第23頁死亡原因及常見并發(fā)癥分析

術(shù)后并發(fā)癥是造成患者住院期間及出院后死亡最主要原因，造成患者死亡嚴(yán)重并發(fā)癥依次為心臟事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。Seymam等調(diào)查發(fā)覺肺部感染占老年術(shù)后并發(fā)癥40％，占可預(yù)防性死亡20％。超高齡患者圍術(shù)期第24頁超高齡患者圍術(shù)期麻醉及管理

超高齡患者圍術(shù)期第25頁麻醉與管理麻醉管理最高目標(biāo)是給病人提供一個適中環(huán)境，保護(hù)心肌，維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制并存疾病，防止圍術(shù)期不良事件以并發(fā)癥為切入點，結(jié)合患者本身特點，作術(shù)前評定和指導(dǎo)麻醉。整體把握，風(fēng)險管理,落實一直。超高齡患者圍術(shù)期第26頁麻醉與管理--術(shù)前檢驗常規(guī)檢驗；特殊檢驗動態(tài)心電圖，心超，肌鈣蛋白心肌酶術(shù)后3d；顱腦核磁等檢驗，下肢深靜脈超聲檢驗，D—二聚體。超高齡患者圍術(shù)期第27頁麻醉與管理--術(shù)前評定與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)功效情況及危險原因肝腎及其它體能狀態(tài)DukeActivityStatusIndex，問詢病人日?；顒幽芰眍A(yù)計其心臟功效狀態(tài)。通常可分優(yōu)良（7METS以上），中等（4~7METS），差（4METS以下）和不詳(4MET:4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等)。水、電解質(zhì)、酸堿等超高齡患者圍術(shù)期第28頁麻醉與管理--術(shù)前評定與準(zhǔn)備ASA分級中樞系統(tǒng)術(shù)前常規(guī)核磁等檢驗，Soderqvist等調(diào)查發(fā)覺，利用精神情況評分系統(tǒng)SSPMSQS(shortportablementalstatusquestionnairescore)對患者進(jìn)行評分檢驗，假如患者評分<3分，則術(shù)后死亡率高。評定危險原因。循環(huán)系統(tǒng)心功效分級心臟危險指數(shù)（CRI）Goldman等將病人術(shù)前各項相關(guān)危險原因與手術(shù)期發(fā)生心臟合并癥及結(jié)局相上聯(lián)絡(luò)起來，提出多原因心臟危險指數(shù)共計9項，累計53分。計分0~5相當(dāng)于心功效I級；6~12分為II級；13~15分為III級；>26分相當(dāng)于IV級。將心功效分級與CRI聯(lián)合評定可有更大預(yù)示價值。12導(dǎo)聯(lián)ECG,動態(tài)心電圖（如有必要），超聲心動圖。美國ACC/AHA（）圍術(shù)期心血管危險性評定超高齡患者圍術(shù)期第29頁Cardiacriskstratificationfornon‐cardiacsurgicalprocedures.Risk=combinedincidenceofcardiacdeathandnon‐fatalmyocardialinfarction.Patientsinthisgroupdonotgenerallyrequirefurtherpreoperativecardiactesting.Fromreference47reproducedwithpermissionHighrisk(reportedcardiacriskoftenmorethat5%)Emergencymajoroperations,particularlyintheelderlyAorticandothermajorvascularsurgeryPeripheralvascularsurgeryAnticipatedprolongedsurgicalproceduresassociatedwithlargefluidshiftsorbloodlossIntermediaterisk

(reportedcardiacriskgenerallylessthan5%)CarotidendarterectomyHeadandnecksurgeryIntraperitonealandintrathoracicsurgeryOrthopaedicsurgeryProstatesurgeryLowrisk

(reportedcardiacriskoftenmorethat1%)EndoscopicprocedureSuperficalprocedureCataractremovalBreastsurgery超高齡患者圍術(shù)期第30頁Cardiacriskindex.Fromreference62reproducedwithpermissionRiskcategoryPointsAged>70yr5Myocardialinfarctionwithinlast6months10S3

galloporjugularvenousdistension11Significantvalvularstenosis3Rhythmotherthansinusorprematureatrialcontractions7Prematureventricularcontractions>5/min7Poorgeneralmedicalcondition3Abdominalorthoracicaortasurgery3Emergencysurgery4Total53超高齡患者圍術(shù)期第31頁Goldmanmultifactorialriskassessment.Fromreference62reproducedwithpermission

RiskclassPointsRiskComplication(%)Mortality(%)I0–50.70.2II6–125.02.0III13–25112.0IV>262256超高齡患者圍術(shù)期第32頁RiskfactorsforpostoperativestrokeinelderlyPreoperativefactors:Pre‐existingcerebrovasculardiseaseIschaemiccardiacdiseaseAtherosclerosisCarotidocclusionPreoperativevasculardiseaseHypertensionDiabetesmellitusPhysicalinactivityIntraoperativeandpostoperativefactorsHaemodynamicinstabilityHypoxaemia超高齡患者圍術(shù)期第33頁超高齡患者圍術(shù)期第34頁超高齡患者圍術(shù)期第35頁麻醉與管理--術(shù)前評定與準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生溝通麻醉醫(yī)生與患者及其家眷溝通經(jīng)過患者及家眷影響外科醫(yī)生對術(shù)式選擇超高齡患者圍術(shù)期第36頁麻醉與管理—麻醉選擇

盡可能選對生理干擾少、安全、便于調(diào)整和麻醉效果確切方法和藥品.連續(xù)腰麻，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，與遲緩阻滯交感神經(jīng)相關(guān)，20分鐘以后極少發(fā)生低血壓，賠償機(jī)制單側(cè)腰麻腰硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)叢阻滯如有椎管狹窄，馬尾綜合癥等，單側(cè)腰叢阻滯加靜脈麻醉全麻復(fù)合連硬外麻醉，復(fù)合神經(jīng)阻滯超高齡患者圍術(shù)期第37頁麻醉與管理—監(jiān)測BP，ECG，SpO2，尿量有創(chuàng)血壓、CVP。全麻鎮(zhèn)靜患者腦電監(jiān)測，麻醉藥濃度監(jiān)測、麻醉氣體監(jiān)測；體溫監(jiān)測肌松監(jiān)測超高齡患者圍術(shù)期第38頁AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPreoperativeassessmentforidentifyinghighriskpatientsCarefulhistoryPhysicalexaminationTwelve‐leadECGFunctionalstatusassessmentNutritionassessment超高齡患者圍術(shù)期第39頁AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPreoperativepreparationEffectivecontrolofco‐existingdiseaseStoppedsmokingfor8weeksTrainingincoughandlungexpansiontechniquesChestphysiotherapyforelderlyatriskofpostoperativepulmonarycomplicationsCorrectofmalnutritionRoutineprecautionsformajorsurgeryTemperaturemonitorandcontrolRipplemattressDVTprophylaxisIntra‐arterialpressuremonitoringHaemodynamicstabilityCombinationofanaestheticandvasopressor,beta‐blockersorvasodilatorsAvoidfluidoverloadQuickrecoveryfromanaesthesiaUseshort‐actinganaestheticagentsCombineepiduralanaesthesiaandGAformajorabdominalandthoracicsurgeryAntagonizeneuromuscularblockingdrugs超高齡患者圍術(shù)期第40頁AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPostoperativeperiodPreventhypoxaemiaSupplementaloxygen,reversalofneuromuscularblockingdrugs?PreventhypothermiaKeepwarmperioperatively?EffectivepostoperativepaincontrolMultimodalanalgesia?超高齡患者圍術(shù)期第41頁麻醉與管理—并發(fā)癥處理

低血壓

N.KONTTINEN報道：術(shù)中低血壓現(xiàn)象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性劑苯腎和正性肌力多巴胺控制，低血壓現(xiàn)象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性劑苯腎和正性肌力多巴胺控制，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對確保氧供需平衡至關(guān)主要。HR.BPH20％以內(nèi)。尤其舒張壓。老年患者多合并心血管及肺部疾患，心肺功效貯備不足，不能耐受猛烈血液動力學(xué)波動。對于這類老年患者最好在術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備靜脈雙通道，一路