摘要：本文闡述臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的割裂給中國疾病預(yù)防控制工作帶來的嚴重危害；并說明中國衛(wèi)生系統(tǒng)近年來在彌合這一裂痕方面所做的巨大努力，例如建立了傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和“不明原因肺炎”監(jiān)測報告體系，加強了結(jié)核病控制工作中醫(yī)療機構(gòu)與疾控機構(gòu)的緊密銜接，以及臨床醫(yī)學逐步接納現(xiàn)代疾病防控理念，為適應(yīng)患者需求，在控制重大慢性疾病——腦中風中實施的醫(yī)療服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變。雖然這些改革措施已經(jīng)在調(diào)整和加強臨床與公共衛(wèi)生兩個子系統(tǒng)的聯(lián)系與合作中發(fā)揮了作用，提高了疾病控制體系的整體效能，但是這些進展僅僅是初步的。衛(wèi)生系統(tǒng)還需要在制定和實施“醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生工作規(guī)范”等方面做出更多的努力，以推動疾病控制效能的進一步提高。關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學；公共衛(wèi)生；裂痕；疾病控制臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的割裂，一直是我國疾病控制工作中的重大問題。進入新世紀以來，此問題體現(xiàn)得尤為明顯。2003年春，嚴重急性呼吸綜合征（SARS）流行初期，大量臨床一線的醫(yī)務(wù)人員在搶救SARS患者的過程中，因防護措施不到位而被感染。2003年3月24日前，醫(yī)務(wù)人員病例占了全部病例的27.40％。當時，一些醫(yī)療機構(gòu)成了傳染的源頭，不少患者是因為去醫(yī)院就診或探視患者而被感染，造成了疫情的擴散。自2004年11月以來，我國發(fā)現(xiàn)的人感染高致病性禽流感病例，多數(shù)均是在基層醫(yī)療機構(gòu)被耽誤了5~8天后，才被轉(zhuǎn)送到縣以上醫(yī)療機構(gòu)診治。這一方面延誤了搶救時機，使病死率高達70％左右；另一方面也造成了疾病傳播的潛在威脅。2006年我國南方某省登革熱流行，醫(yī)療機構(gòu)不能及時發(fā)現(xiàn)和隔離治療病例是造成這種疾病流行的一個主要原因。例如，夫妻雙方均感染了登革熱，一方去醫(yī)院就診，而接診醫(yī)生只知處理就診患者，對在家休息的另一方根本不問；一些醫(yī)務(wù)人員自身感染了登革熱，也是在5天以后，即主要傳播期過后才被確診、隔離。這種傳染病患者的發(fā)現(xiàn)、檢出狀況，潛伏著極大的引發(fā)流行的可能性。另外，長期以來，我國因疫情報告遲滯、不準確、反饋系統(tǒng)不靈敏而導(dǎo)致疫情擴散的事件時有發(fā)生，也給民眾的健康和社會經(jīng)濟的發(fā)展造成了巨大損失。在2004年之前，醫(yī)療機構(gòu)是通過填寫紙質(zhì)的傳染病報告卡，郵寄到縣、區(qū)衛(wèi)生防疫站，由縣、區(qū)站審核后，匯總逐級上報發(fā)病數(shù)據(jù)。在一般情況下，國家衛(wèi)生部只是在收到省級站的月報后，才能了解各地法定傳染病的大體發(fā)病情況。以上事實和相關(guān)情況說明，醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生工作水平如何，在很大程度上決定了我國疾病控制工作的質(zhì)量和水平。針對以上重點問題，衛(wèi)生系統(tǒng)近年來采取了一系列干預(yù)措施，重新調(diào)整臨床和公衛(wèi)兩個子系統(tǒng)的功能，特別是加強醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，彌合兩系統(tǒng)間人為的功能割裂，實現(xiàn)疾病控制工作的無縫銜接。一是根據(jù)工程管理對信息的“準確、及時、完整和相關(guān)”的要求，將計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與傳染病報告相結(jié)合，建立了醫(yī)療機構(gòu)傳染病信息直報系統(tǒng)。2003年，自SARS流行中期開始，我國逐步建立了醫(yī)療機構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。2003年5月26日起可進入互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)全部開始直報SARS病例；2004年1月1日起，37種法定傳染病均通過網(wǎng)絡(luò)直報。到2008年底，全國100％的ＣＤＣ，97％的縣以上醫(yī)療機構(gòu)和82％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共6.8萬個單位實現(xiàn)了網(wǎng)上直報法定傳染病。醫(yī)療機構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了“個案、實時、在線”的傳染病疫情掌控方式，使傳染病例的報告時間由原來的平均5天報到縣、區(qū)防疫站，變?yōu)閮H需0.6天，上到衛(wèi)生部，下到省、市、縣（區(qū)）的衛(wèi)生行政部門和疾控中心均可知道已報告病例的多項基本情況，如患者的姓名、性別、年齡、住址、所患病名、發(fā)病時間和診斷時間等。在此基礎(chǔ)上，又建立和規(guī)范了網(wǎng)絡(luò)直報信息的日、周、月、季、年的疫情分析制度。此系統(tǒng)的建立，一方面大幅度提高了傳染病例發(fā)現(xiàn)和報告的及時性，系統(tǒng)建立后5年比前5年甲乙類傳染病報告病例數(shù)年均增加39％（見圖1）；另一方面，由于疫情報告速度的加快和對疫情情況了解的準確性的提高，以及對疫情變化趨勢的及時掌握，大大改變了以往疫情控制中的被動局面。該系統(tǒng)被國際同行專家和國際會議認為是全球傳染病監(jiān)測和應(yīng)對中的一個典范。如果說，醫(yī)療機構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)的建立是使醫(yī)療機構(gòu)傳染病報告職責高質(zhì)量地落到了實處的話，那么，在網(wǎng)絡(luò)直報平臺上建立的“不明原因肺炎”監(jiān)測報告體系，則是對醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生職責的拓展與創(chuàng)新。我國的傳染病常規(guī)報告制度，是建立在診斷基礎(chǔ)之上的。這種制度在新發(fā)傳染病快速出現(xiàn)的今天（近30年來，平均約每年出現(xiàn)一種新發(fā)傳染?。?，已顯得十分不適應(yīng)；另外，在經(jīng)濟全球化、區(qū)域一體化、交通便利、國界已不再成為傳染病傳播屏障的今天，一些原有的急性呼吸道傳染病的威脅也大大增強。因此，如果不及時調(diào)整策略，加強對急性呼吸道傳染病的應(yīng)對，提高衛(wèi)生系統(tǒng)對此類疾病的敏感性，就會處于總是被動挨打的局面。鑒于像SARS，人感染高致病性禽流感以及肺鼠疫等這類急性呼吸道傳染病均有共同的癥狀和“體征”——肺炎這一特點，我們在醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報的平臺上又建立了“不明原因肺炎”監(jiān)測報告體系，制定了病例檢出、報告工作程序、規(guī)范（見圖2），在我國首次開展了重點傳染病的癥狀、體征監(jiān)測，強化前饋控制，使急性傳染病的控制“關(guān)口前移”。從目前的運作情況看，我國已發(fā)現(xiàn)的人感染高致病性禽流感病例均是通過此系統(tǒng)檢出和報告的；2005年云南某縣的肺鼠疫疫情也是因為及時發(fā)現(xiàn)和上報了“不明原因肺炎”病例，而得以迅速控制和撲滅的。醫(yī)療機構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報體系的建立也為一些重點慢性傳染病的防控提供了非常有利的工作平臺，例如結(jié)核病的預(yù)防與控制。近年來，結(jié)核病在我國有死灰復(fù)燃的趨勢。我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，是全球除印度外的第二大流行國。約有450萬活動性肺結(jié)核病人，每年新感染肺結(jié)核病人約130萬例。至2003年底，我國肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率僅為39％，而WHO要求至2005年底，肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率應(yīng)達到70％。因為肺結(jié)核是呼吸道傳染病，一個活動性病人一年傳播10~15人，所以及早發(fā)現(xiàn)并治療病人在降低發(fā)病率方面格外重要。網(wǎng)絡(luò)直報體系建立后，疾病控制中心及時掌握了被醫(yī)療機構(gòu)診斷和報告的病人的具體和詳細的有關(guān)情況，并改變了以往坐等病人上門登記的被動工作方式，主動追蹤病人并篩查其家屬，快速提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。至2005年底，中國的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率達到了WHO設(shè)定的全球結(jié)核病控制階段性目標。2007年我國被WHO授予結(jié)核病控制“KOCHON”獎。二是改變臨床服務(wù)的工作模式，按照“以病人為中心”的原則，組建技術(shù)科室組織架構(gòu)，在應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)中，實現(xiàn)臨床醫(yī)學逐步接納現(xiàn)代疾病防控理論和模式的重大轉(zhuǎn)折。即從注重個體治療到注重群體與個體預(yù)防相結(jié)合；從醫(yī)生坐等病人上門到主動出擊，篩查高危人群，有針對性地實施干預(yù)措施?！澳X中風篩查與防控工程”的開展，是一個較為典型的案例。我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死因，死亡率高于歐美國家4~5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。在腦血管病中，尤以腦中風造成的健康損害和對生命的威脅為重。腦中風是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病。該病呈“三高”（發(fā)病率高、致殘率高和病死率高）的特點，不僅危及患者的生命，還嚴重危害患者的健康，并影響其生活質(zhì)量。同時該病也給患者及其家庭和社會帶來了沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟和社會負擔。2003年我國用于治療腦血管病的總費用約200億元，其中缺血性腦中風的直接住院負擔就達108億元。我國腦中風的死亡率是心肌梗死的4~6倍，而帶來的經(jīng)濟負擔是心肌梗死的10倍。根據(jù)發(fā)病類型的不同，腦中風又被分為出血性中風和缺血性中風兩類。美國心臟病學會2008年公布的資料顯示，缺血性中風占87％。我國尚無全國性的分型比例資料。一些臨床資料的分析表明，我國缺血性中風的比例快速上升，缺血性和出血性中風的比例已從1984年的1.25:1上升到2004年的6.06:1。我國缺血性腦中風所占的比例已與美國不相上下。腦中風的另一個特點是，如果中風的病因如高血壓、頸動脈狹窄等不被去除的話，中風會反復(fù)發(fā)作。我國臨床資料的分析表明，40%的門診中風病例屬第2次以上發(fā)作。近數(shù)十年來，美國針對引致缺血性腦中風的重要因素——頸動脈斑塊形成造成的狹窄開展了大量的篩查與干預(yù)工作，從而使腦中風的發(fā)病率和死亡率大幅度下降。而我國在以往的心腦血管病的防控中，對高血壓的篩查和控制比較重視，但對頸動脈狹窄問題注意不夠，甚至在常規(guī)的干部體檢中也沒有頸動脈篩查項目（見圖3和圖4）。因此，大量腦中風前期的患應(yīng)對腦中風的服務(wù)架構(gòu)上也不能有效滿足不同病情發(fā)展階段患者的服務(wù)需求。目前，醫(yī)療服務(wù)的提供是按專業(yè)技術(shù)科別劃分的，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，且科室之間的聯(lián)系不甚緊密，而患者病情的發(fā)展卻是漸進的，需要提供連續(xù)的、綜合性的干預(yù)措施。需求和服務(wù)提供架構(gòu)二者之間的矛盾制約了服務(wù)質(zhì)量的提高。其三，以往的臨床服務(wù)，多為坐等病人模式。對腦中風這種疾病來講，等到病人找醫(yī)生時，絕大多數(shù)患者已失去了最佳的治療時機。針對以上問題，近幾年中美腦中風協(xié)作組開展了服務(wù)模式改革探索，取得了一定進展。首先，按照“以病人為中心”的服務(wù)提供原則，組建技術(shù)團隊與單元。由心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、介入治療和神經(jīng)血管外科醫(yī)生組成的聯(lián)合團隊，為每一例患者提供綜合性服務(wù)。這種服務(wù)的好處是，各種不同服務(wù)技術(shù)之間可以實現(xiàn)無縫銜接，盡量為病人爭取救治時間，減輕疾病損害，防止或減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。其次是走出醫(yī)院，深入基層，開展高危人群篩查并實施個體化的干預(yù)。腦中風高?；颊呒扔泄餐奶卣鳎钟懈髯缘闹攸c問題。因此，通過群體篩查，明確每位患者需干預(yù)的關(guān)鍵點，落實ＡＢＣＤＥ防控策略（Ａ：抗栓治療；Ｂ：控制血壓和體重；Ｃ：降低膽固醇、戒煙、開展支架及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；Ｄ：控制糖尿病、進行膳食調(diào)整；Ｅ：開展健康教育、體育鍛煉、定期查體）。在中美腦中風協(xié)作組的試點工作中，許多由于頸動脈狹窄造成的腦中風的體征，如一側(cè)肢體活動障礙或喪失肌力、失語、由于缺血性眼病造成的視力明顯下降或失明等，在及時解除頸動脈狹窄后，均得到了明顯改善或恢復(fù)。所以，對高危人群頸動脈狀況的篩查，既可對狹窄不甚嚴重的患者及早給以行為指導(dǎo)或藥物干預(yù)，延緩其狹窄進展，又可對狹窄嚴重的患者采取手術(shù)或介入治療，去除其發(fā)生腦中風的病源，減少腦中風的發(fā)生及其后的傷殘。這種臨床工作理念和方式的調(diào)整，臨床和公衛(wèi)的戰(zhàn)略融合，已在慢性疾病的防控工作中顯示出了明顯的社會效益和經(jīng)濟效益，值得進一步的探索和推廣。

這沒有被及時發(fā)現(xiàn)并給以有效的干預(yù)。另外，在臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生之間的裂痕彌合工作，在我國仍任重而道遠。以上所述僅是一些初步的探索與實踐。要在我國廣泛推開這一策略，目前的當務(wù)之急是要研究制定和實施“醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生工作內(nèi)容、工作規(guī)范及考核評價標準”，以便使醫(yī)療機構(gòu)開展公共衛(wèi)生工作有章可循；政府對醫(yī)療機構(gòu)開展公共衛(wèi)生工作的補助得以落實；按照《傳染病防治法》的規(guī)定，疾病控制機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)開展傳染病防治工作檢查、考核的職責能規(guī)范地執(zhí)行。其次是逐步推開適應(yīng)患者需求的技術(shù)服務(wù)組織架構(gòu)改革，如在各省、市普遍建立“腦中風篩查與防控中心或基地”，使“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式得以廣泛推廣。第三是充分利用政府、社會、企業(yè)的資源，把群體與個體相結(jié)合的預(yù)防理念更廣泛地引入到臨床醫(yī)學中去，對重點疾病的高危人群普遍開展危險因素篩查與防控。政府應(yīng)在“健康中國2020戰(zhàn)略”中設(shè)立專項；社會和企業(yè)應(yīng)各盡所能，支持這一項目的開展，以更大范圍地惠及全體民眾，特別是弱勢群體。譬如腦中風這種疾病的發(fā)生與家庭經(jīng)濟狀況并無明顯聯(lián)系，貧困人口的發(fā)病與死亡率亦然很高。近期國內(nèi)外的醫(yī)學研究證明，膳食中缺乏葉酸，可造成原發(fā)性高血壓，進而引致出血性腦中風。就這一因素而言，貧困人口具有更高的腦中風危險度。貧困家庭一旦出現(xiàn)了腦中風患者，將遭受更為嚴重的打擊。因此，政府和社會更應(yīng)關(guān)注這一弱勢人群