宮頸癌Carcinomaofcervix護(hù)理查房Part1病史回顧Part2Part3護(hù)理診斷及措施Part4健康教育CONTENTS內(nèi)容相關(guān)知識(shí)介紹

病史回顧18273645現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月結(jié)婚育史家族史輔助檢查入院診斷主訴

主訴40床趙亭紅女40歲住院號(hào)：1069449患者因不規(guī)則陰道流血3月余而入院。入院診斷：宮頸病變

患者主訴平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，3/28，量中。于3個(gè)月前出現(xiàn)陰道流血，量不多，呈間歇性，無血塊。2015.02.11就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。宮頸HPV示：HPV16(+),2015.02.25宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細(xì)胞癌。建議進(jìn)一步檢查排除浸潤性癌。現(xiàn)病史既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，無疫區(qū)居留史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無特殊化學(xué)品及放射性接觸史。否認(rèn)吸煙，否認(rèn)飲酒。月經(jīng)婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期3天，已婚，2-0-0-2。結(jié)扎10余年。家族史：家族中否認(rèn)傳染性疾病及類似病史。

婦科檢查：外陰：已婚式陰道：暢

宮頸：重度糜爛顆粒型，質(zhì)脆，觸血（+）宮體：平位，常大，活動(dòng)好附件：雙側(cè)未觸及包塊，壓痛（-）肛查：雙側(cè)骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸粘膜完整。宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細(xì)胞癌。2015.2.25

LEEP術(shù)后快速病理示：浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，II級(jí)輔助檢查就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，宮頸HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10術(shù)前初步診斷：宮頸癌IB1期，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查基本正常2015.3.12患者在全麻下行廣泛性子宮切除術(shù)+右附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)+左卵巢移位術(shù)，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml，腹腔引流管1根，保留導(dǎo)尿管1根3.13術(shù)后第一天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流200ml血性液體3.14術(shù)后第二天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流出200ml淡血性液體，化驗(yàn)檢查WBC,11.3×109/L,HGB,98g/L3.15術(shù)后第三天，肛門已排氣。主訴痰多不易咳出，尿管暢，色清，盆腔引流出50ml淡血性液體相關(guān)知識(shí)QuestionandanswerQuestionandanswer宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35—39歲和60—64歲；平均年齡為52.2歲。病變部位:宮頸移行帶區(qū)以鱗癌為主3個(gè)階段病理宮頸不典型增生原位癌宮頸浸潤癌移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間所形成的區(qū)域病理病因多種因素綜合引起：

早婚早育多產(chǎn)宮頸慢性炎癥有性亂史者與高危男子有性接觸者某些病毒（HPVHCMV等）HPV高危型：13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型HPV低危型：5種：6、11、42、43、44型

分型1.外生型：菜花型，最常見最初呈息肉樣或乳頭狀隆起2.內(nèi)生型：浸潤型整個(gè)宮頸段膨大如桶狀3.潰瘍型：嚴(yán)重者型如火山口4.頸管型：癌灶侵入宮頸及子宮下段供血層，并轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞，較少見，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主。

1.陰道流血早期接觸性出血

2.陰道排液

多發(fā)生在陰道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水樣，有腥臭味

3.晚期癥狀

疼痛、壓迫癥狀

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2.陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當(dāng)癌組織破潰感染時(shí)，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。

轉(zhuǎn)移途徑

１.直接蔓延：最常見２.淋巴轉(zhuǎn)移３.血行轉(zhuǎn)移：極少見宮頸癌FIGO分期

0期原位癌

Ⅰ期癌局限于宮頸

Ⅰa鏡下浸潤癌

Ⅰa1間質(zhì)浸潤深度≤3mm，水平浸潤≤7mmⅠa2間質(zhì)浸潤深度＞3mm但不超過5mmⅠb臨床肉眼可見病兆局限于宮頸＞Ⅰa期

Ⅰb1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅠb2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達(dá)下1/3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁Ⅱa無宮旁組織浸潤Ⅱa1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅡa2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱb有明顯宮旁組織浸潤宮頸癌FIGO分期

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅲa陰道浸潤已達(dá)下1/3，未侵及盆壁Ⅲb浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱和直腸粘膜Ⅳa腫瘤侵犯鄰近器官

Ⅳb腫瘤侵犯遠(yuǎn)處器官

宮頸癌FIGO分期

1.

子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查2.

碘試驗(yàn)3.

宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。4.

陰道鏡檢查5.

盆腔檢查輔助檢查手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（ⅠA~ⅡA期）患者。1、ⅠA1期：無淋巴脈管浸潤者行筋膜外全子宮切除術(shù)，有淋巴脈管間隙浸潤者按ⅠA2期處理；2、ⅠA2期：行改良廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；3、ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣；4、ⅠB2和ⅡA2期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。也有采用新輔助化療后行廣泛性全子宮切除術(shù)，化療后可使病灶縮小、較少手術(shù)并發(fā)癥。未絕經(jīng)、年齡＜45歲的鱗癌患者可保留其卵巢。對(duì)要求保留剩余功能的年輕患者，ⅠA1期可行子宮頸錐形切除術(shù)；ⅠA2期和腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1期，可行廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。治療原則1手術(shù)治療

2放射治療3手術(shù)及放射綜合療法4化學(xué)藥物治療5新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NACT)

1983年由Friedlander首先提出，是指臨床表現(xiàn)為局部晚期的病變，可在手術(shù)或放療前給予患者一定療程的化療，以縮小局部腫瘤體積、清除或抑制亞臨床轉(zhuǎn)移灶，從而提高后續(xù)治療的效果，因此屬于輔助性化療的范疇，也稱早期化療，主要用于乳癌，宮頸癌，頭頸部等實(shí)體腫瘤化。宮頸癌的新輔助化療是指在手術(shù)或放療開始前進(jìn)行的化療，也稱為先期化療，屬于輔助治療的范疇。一般以2~3個(gè)療程為宜，腫瘤縮小即行手術(shù)；如無效則改用其他治療方案，以免延誤治療時(shí)機(jī)。新輔助化療最佳適應(yīng)證是局部晚期宮頸癌護(hù)理診斷與措施

(Nursingdiagnosisandmeasures)

術(shù)前診斷

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)3.0511:00

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)

I1:密切監(jiān)測病人流血量，注意觀察患者生命體征及精神狀況I2:囑病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖。適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜或止血藥I3:給予心理護(hù)理，緩解病人緊張狀態(tài)。O:3.12

07:00患者持續(xù)少量陰道流血3.0511:00

P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)

I1:熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生及護(hù)士

I2:向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，做好術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，減輕患者焦慮。I3:鼓勵(lì)病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對(duì)病人的擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)給予幫助，關(guān)心安慰病人，與病人溝通，介紹成功病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。O:3.1010:00患者情緒穩(wěn)定，等待手術(shù)。3.0511:00

P3知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)

I1:介紹患者宮頸疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。I2:介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，使其了解手術(shù)治療的必要性。

I3：可按照我科室制定的宮頸癌患者健康宣教的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行宣教O：3.1110:00患者能夠?qū)Υ膊?、配合治療，?duì)圍手術(shù)期知識(shí)有所了解，等待手術(shù)。術(shù)后診斷

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與術(shù)后長期置管有關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)P4排尿方式的改變：與長期保留導(dǎo)尿有關(guān)P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙3.1216:30

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1妥善固定各引流管，做好觀察，協(xié)助翻身，避免導(dǎo)管牽拉滑脫I2術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵

I3做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者做好床上擦浴口腔護(hù)理等I4保持病室安靜整潔，床單位平整舒適，衣著寬松。

I6心理支持

O:3.1216:30

P2有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與術(shù)后長期置管有關(guān)

I1妥善固定好導(dǎo)管，做好標(biāo)識(shí)交代好注意事項(xiàng)，并觀察引流情況。I2定期巡視病房，協(xié)助患者翻身，避免牽拉折疊導(dǎo)管。I3做好引流管的護(hù)理，定時(shí)評(píng)估。O:3.1216:30

P3:知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)I1:術(shù)后鼓勵(lì)其翻身活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。I2指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，按照宮頸癌患者宣教標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宣教。I3予以飲食及用藥指導(dǎo)。

20153.1410:00O:患者了解術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)3.1216:30

P4:排尿方式的改變：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)I1鼓勵(lì)病人通氣后多飲水，每日尿量達(dá)2000mL以上，達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用。I2術(shù)后第7天開始夾閉尿管，每2小時(shí)開放，并盡量入廁坐起放尿管，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉I3每日會(huì)陰擦洗bid,定期換尿袋I4指導(dǎo)下床活動(dòng)時(shí)固定好，尿袋放置位置不能過高I5術(shù)后第14天拔除尿管，并測殘余尿。盆底肌功能鍛煉術(shù)后采用肌肉等張受縮進(jìn)行訓(xùn)練，大腿及腹部肌肉放松，收縮盆底肌(肛提肌)，每次收縮不少于3s后放松，然后進(jìn)行3-4次快速收縮，放松6s,然后繼續(xù)下一次輪回，連續(xù)做15-30min膀胱殘余尿量測定的方法：

膀胱殘余尿量測定是排尿后立即測定膀胱內(nèi)的殘余尿量，正常情況下小于50ml，常用的方法有：1）.經(jīng)腹B超測定法：最常用，無不適感，不引起尿路感染，但不夠精確2）.導(dǎo)尿法：排尿后插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量，準(zhǔn)確可靠，但易造成不適3）.靜脈尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各攝片一張，觀察殘余尿量3.1508:30

P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)I1幫助病人翻身拍背、少量飲水指導(dǎo)咳嗽，適當(dāng)床上活動(dòng)。I2指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減輕疼痛I3遵醫(yī)囑給予靜滴鹽酸氨溴索，霧化吸入BID

O:3.1216:30

P6：潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙

I1術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練I2術(shù)后盡早下床活動(dòng)，為患者更換我科為帶管病人改進(jìn)的病員褲，保護(hù)患者的隱私，提高患者的依從性。I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的標(biāo)準(zhǔn)固定尿管。I4患者通氣后，督促患者飲水，每天尿量達(dá)到2000ML以上。I5保持會(huì)陰部的清潔，會(huì)陰護(hù)理BIDI6督促患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，評(píng)估效果O:健康教育一、飲食與休息1.飲食：營養(yǎng)豐富，合理搭配；多吃蔬菜水果，飲水在2000ml/d以上，保持大便通暢；忌煙酒2.休息：注意休息，避免過度疲勞，勿長時(shí)間站立或行走，避免增加腹壓的動(dòng)作3、保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒4、康復(fù)以后適當(dāng)增加活動(dòng)度，參與社交活動(dòng)，但應(yīng)避免提舉重物；性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定5、繼續(xù)進(jìn)行盆底肌肉鍛煉二、隨訪1、尤其術(shù)后2年內(nèi)要嚴(yán)密隨訪。出院后一個(gè)月行首次隨訪，以后每2~3個(gè)月復(fù)查一次；出院后第2年，每3~6個(gè)月復(fù)查一次；出院后3~5年，每半年復(fù)查一次；第6年開始，每年復(fù)查一次2、如出現(xiàn)陰道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，陰道異常分泌物等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診感謝關(guān)注THANKYOUFORYOURATTENTION.懇請(qǐng)批評(píng)與指正!

P8

低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關(guān)

I1

體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，有利呼吸

I2

供氧：給予3-5L/min流量吸氧

I3

指導(dǎo)患者有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬給予背部叩擊，盡量早日排出痰液

I4

遵醫(yī)囑給予化痰藥靜脈輸液O

患者能自行咳嗽排痰P9

活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)

I1

遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液輸注

I2指導(dǎo)床上翻身活動(dòng)

I3給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)

O

患者可自行床上活動(dòng)翻身

P10

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，手術(shù)切口疼痛活動(dòng)減少有關(guān)

I1定時(shí)翻身，鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩小時(shí)翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡

I2

保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥

I3

促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；給患者行溫水浴；對(duì)局部按壓部位進(jìn)行按摩

I4

增進(jìn)營養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，改進(jìn)患者營養(yǎng)狀況

O

病人全身皮膚完整無壓瘡P11

睡眠形態(tài)紊亂：與長期腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口疼痛有關(guān)

I1為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠

I2

鎮(zhèn)痛，對(duì)切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

I3

轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂聲中安穩(wěn)入睡

O

患者晚夜間安穩(wěn)入睡

P12

潛在并發(fā)癥:出血

I1

術(shù)后禁食禁飲

I2

嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)

I3

遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應(yīng)用

I4

保持有效的引流

I5指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)

I6維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

I7

輸注白蛋白，糾正低蛋白O

切口干燥無滲血健康教育加強(qiáng)營養(yǎng)，科學(xué)安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮蔬菜水果。日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。術(shù)后要注意休息，避免疲勞，勿長時(shí)間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預(yù)防便秘。繼續(xù)進(jìn)行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個(gè)月后行首次隨訪，以后每2—3個(gè)月復(fù)查一次。出院后第二年，每3—6個(gè)月復(fù)查一次。出院后第3—5年，每半年復(fù)查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力。康復(fù)以后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)度，適當(dāng)?shù)貐⒓由缃换顒?dòng)及恢復(fù)正常的日常工作。但應(yīng)避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定。謝謝聆聽

贈(zèng)送以下課件

同學(xué)們，你們有誰去過溶洞嗎？你能講一講你的溶洞探險(xiǎn)經(jīng)歷嗎？

今天，我們要學(xué)習(xí)的雙龍洞就是溶洞，讓我們跟隨葉圣陶先生去感受一下它的神奇吧。17記金華的雙龍洞第一課時(shí)第二課時(shí)

葉圣陶(1894-1988)，名紹鈞，江蘇蘇州人。我國現(xiàn)代著名作家。中國現(xiàn)代童話創(chuàng)作的拓荒者，文化教育界的巨匠。主要作品：散文集《腳步集》，長篇小說《倪煥之》，童話集《稻草人》等。第一課時(shí)

溶洞，是地下水沿著可溶巖層層面節(jié)理或裂縫進(jìn)行溶蝕，坍陷擴(kuò)大而成的洞穴。洞體大小不一，形態(tài)多樣。洞內(nèi)有鐘乳石、石筍、石柱，并常有地下河通過，洞內(nèi)溫度變化小，冬暖夏涼。

一簇浙臀部蜿蜒zhècùtún

wān

yán江朗讀課文掃清障礙我會(huì)認(rèn)漆黑qī

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多。

這里的山路轉(zhuǎn)彎很多，開車行駛要注意減速。

多音字轉(zhuǎn)zhuànzhuǎn我會(huì)寫臀移額陸乳筍端源zhèluódùjuānzhǎiyùjiāntúnyíélùrǔsǔnduānyuán浙羅杜鵑窄郁肩左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)浙杜羅肩陸乳移筍鵑窄臀郁端額源識(shí)字方法加一加：

比一比：

圖片識(shí)字：

蜿蜒

客+頁=額戶+月=肩杠—杜逝—浙婉—蜿

筍sǔn重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)這一筆要出頭竹筍端duān這一筆要出頭巧記：左側(cè)是個(gè)“立”，

右側(cè)“山”下壓“而”。都含有“月”，注意大小高低位置不同鵑juān郁yù肩jiān臀tún蜒臀浙額漆游溶洞蜿識(shí)字游戲突兀森郁:形容山勢險(xiǎn)峻，樹木繁茂。用在文中，突出了洞口的氣勢。這片群山山勢巍峨，突兀森郁，氣勢壯觀。詞語解釋蜿蜒:

原指蛇類爬行的樣子。文中用來形容洞頂?shù)碾p龍彎彎曲曲的姿態(tài)。遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，長城像一條臥龍盤在蜿蜒的山崗。變化多端:形容變化極多。文中是說石鐘乳和石筍樣子多。

天空中的云變化多端,時(shí)而像一匹奔騰的駿馬,時(shí)而又像一只威武的獅子。整體感知讀一讀課文的第一自然段，填寫表格。時(shí)間地點(diǎn)人物事件4月14日浙江金華葉圣陶游北山的雙龍洞

朗讀課文。理清作者游雙龍洞的順序，再把下面的路線圖補(bǔ)充完整。（課后第1題）

路上→（）→（）

→（）→（）

→出洞

提示：找一找作者游覽時(shí)的觀察點(diǎn)。洞口外洞孔隙內(nèi)洞理清了作者的游覽順序后，下節(jié)課我們一起來看看作者游覽時(shí)作者是怎樣表達(dá)自己的感受的。一、用“√”畫出加點(diǎn)字的正確讀音。浙江（zhè

zhé）漆黑（qī

xī）蜿蜒（

wǎn

wān

）石筍（sǔn

yǔn

）走了一轉(zhuǎn)（zhuǎn

zhuàn

）√√√√√課堂演練.....二、選詞填空。欣賞觀賞1.我走在秋游的路上，一邊唱歌，一邊（）沿路的風(fēng)景。

2.有機(jī)會(huì)我也要到金華雙龍洞去（）那些形態(tài)各異的石鐘乳。欣賞觀賞

三、游覽順序排一排。（）路上（）孔隙（）洞口（）內(nèi)洞（）出洞（）外洞142563上節(jié)課我們已經(jīng)初讀了課文，知道了作者按游覽的順序介紹了雙龍洞，下面讓我們?cè)僖淮巫哌M(jìn)課文，去領(lǐng)略美麗的雙龍洞風(fēng)景吧！第二課時(shí)互動(dòng)課堂

默讀課文，按照作者游雙龍洞的順序，寫一寫各個(gè)游覽地點(diǎn)的特點(diǎn)吧！

出金華城大約五公里到羅店，過了羅店就漸漸入山。公路盤曲而上。山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。山上沙土呈粉紅色，在別處似乎沒有見過。粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。路上春色盎然

山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。映山紅擬人油桐

油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。

粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。一路迎著溪流。隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。入山大約五公里就來到雙龍洞口，那溪流就是從洞里出來的。寬窄緩急句中有兩對(duì)反義詞，你能找出來嗎？擬人排比路上溪流形美聲美

溪水為什么會(huì)變換調(diào)子？

由于溪流寬窄不一，才形成流水速度的緩急不同，聽到的流水聲也就各不相同，猶如在“時(shí)時(shí)變換調(diào)子”。這句話烘托了作者當(dāng)時(shí)的游興有多濃，對(duì)涓涓細(xì)流發(fā)出如此的贊嘆！讀出小溪的歡快、喜悅之情，以及作者愉快的心情。

隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。

小魚在水中時(shí)而吹泡泡,時(shí)而玩游戲,時(shí)而跳出水面,時(shí)而睡覺，快樂極了。仿寫列數(shù)字：人數(shù)多，外洞很寬敞。在洞口抬頭望，山相當(dāng)高，突兀森郁，很有氣勢。洞口像橋洞似的，很寬。走進(jìn)去，仿佛到了個(gè)大會(huì)堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集一千或是八百人開個(gè)會(huì)，一定不覺得擁擠。泉水靠著洞口的右邊往外流。這是外洞。洞口很寬外洞寬敞寬敞的外洞

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小?？紫丢M小

內(nèi)洞一團(tuán)漆黑，什么都看不見。工人提著汽油燈，也只能照見小小的一塊地方，余外全是昏暗，不知道有多么寬廣。

內(nèi)洞漆黑

首先到的是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。我順著他的指點(diǎn)看，有點(diǎn)兒像。

暗示了“雙龍洞”名字的由來，間接點(diǎn)明了課文題目。內(nèi)洞有雙龍蜿蜒的近義詞：彎曲綿延逶迤崎嶇

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

從這些詞句中，你感覺到了什么？

石鐘乳和石筍是非常值得觀賞的，原因是其形狀變化多端，顏色又各異。

強(qiáng)調(diào)

意思是：退一步講，如果不把這些石鐘乳、石筍具體比做什么，也值得觀賞。說明它本身已經(jīng)夠吸引人了。內(nèi)洞有石鐘乳和石筍

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

即使學(xué)習(xí)進(jìn)步很大，也不該趾高氣揚(yáng)，而應(yīng)再接再厲。仿寫

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多，大概有十來進(jìn)房子那么大，泉水靠著右邊緩緩地流，聲音輕輕的。將內(nèi)洞與外洞作比較，說明內(nèi)洞很大。內(nèi)洞比外洞大我排隊(duì)等候，又仰臥在小船里，出了洞。說明了作者出洞和進(jìn)洞的方式是相同的。出洞一起來總結(jié)：路上：生機(jī)盎然溪流形美聲美洞口：很寬外洞：寬敞孔隙：狹小內(nèi)洞：漆黑有雙龍、石鐘乳和石筍比外洞大讀由外洞進(jìn)內(nèi)洞的部分，體會(huì)作者是怎樣把孔隙的狹小和自己的感受寫清楚的。（課后第2題）

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小。自問自答孔隙狹小設(shè)問

設(shè)問：為了強(qiáng)調(diào)某部分內(nèi)容，故意先提出問題，明知故問，自問自答。

好處引人注意，啟發(fā)思考；有助于層次分明，結(jié)構(gòu)緊湊；可以更好地描寫人物的思想活動(dòng)；突出某些內(nèi)容，使文章起波瀾，有變化。設(shè)問用設(shè)問的修辭手法完成句子。1.誰是最可愛的人？（）。2.什么是合作？合作就是（）。3.（）？（）。英勇的解放軍戰(zhàn)士互相協(xié)作春天在哪里仿寫春天在綠色的田野里雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣的小船。全班齊讀，讀出船的小。兩個(gè)“小”字說明小船非常小。對(duì)比讀一讀

船兩頭都系著繩子，管理處的工人先進(jìn)內(nèi)洞，在里邊拉繩子，船就進(jìn)去，在外洞的工人拉另一頭的繩子，船就出來。

小船是靠工人來回拉進(jìn)出洞的，這是一種特殊的進(jìn)出洞方式，不僅說明了孔隙的小，而且也激發(fā)了作者的好奇心?？紫丢M小

我懷著好奇的