PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度一、總則1.目的為了規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診行為，確保參?；颊吣軌虻玫胶侠?、有效的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)保基金的合理使用，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于在本衛(wèi)生院就診的參?；颊?，以及涉及醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員、管理人員。3.基本原則（1）堅(jiān)持以患者為中心，遵循分級診療原則，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，確保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診行為合法合規(guī)，保障醫(yī)?；鸢踩?。（3）確保醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益，為患者提供連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、轉(zhuǎn)診條件1.病情需要（1）患者所患疾病在本衛(wèi)生院無法確診或治療，需要上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。（2）患者病情嚴(yán)重，本衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件有限，難以提供有效的救治，需轉(zhuǎn)往具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保政策規(guī)定符合醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定的病種和情形，具體按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門制定的醫(yī)保轉(zhuǎn)診目錄執(zhí)行。三、轉(zhuǎn)診流程1.患者申請（1）患者或其家屬向本衛(wèi)生院首診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請，填寫《醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請表》，詳細(xì)說明患者基本信息、病情及轉(zhuǎn)診原因。（2）首診醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估，判斷是否符合轉(zhuǎn)診條件。如符合條件，在申請表上簽署意見，并告知患者或其家屬轉(zhuǎn)診的相關(guān)事宜。2.科室審核（1）首診醫(yī)生將申請表提交至所在科室主任，科室主任對轉(zhuǎn)診申請進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核患者病情是否屬實(shí)、轉(zhuǎn)診理由是否充分。（2）科室主任審核通過后，在申請表上簽字確認(rèn)，并將申請表提交至衛(wèi)生院醫(yī)保辦。3.醫(yī)保辦審核（1）醫(yī)保辦收到轉(zhuǎn)診申請表后，按照醫(yī)保政策規(guī)定對轉(zhuǎn)診申請進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括患者是否符合轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診手續(xù)是否齊全等。（2）醫(yī)保辦審核通過后，在申請表上加蓋醫(yī)保辦印章，并將申請表反饋給首診醫(yī)生。4.開具轉(zhuǎn)診證明（1）首診醫(yī)生持審核通過的申請表，為患者開具《醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明》。轉(zhuǎn)診證明應(yīng)注明患者基本信息、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診有效期等內(nèi)容。（2）首診醫(yī)生將轉(zhuǎn)診證明交給患者或其家屬，并告知其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。5.轉(zhuǎn)診備案（1）衛(wèi)生院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將轉(zhuǎn)診信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案。備案信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括患者基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診時(shí)間等。（2）醫(yī)保辦定期對轉(zhuǎn)診備案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決轉(zhuǎn)診工作中存在的問題。四、轉(zhuǎn)院管理1.轉(zhuǎn)出管理（1）在患者轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)將患者病歷資料整理齊全，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，并隨患者一同轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）首診醫(yī)生應(yīng)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好溝通銜接，告知患者病情及治療情況，協(xié)助轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好后續(xù)治療工作。2.轉(zhuǎn)入管理（1）轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接收患者后，及時(shí)對患者進(jìn)行檢查、診斷和治療，并將治療情況反饋給本衛(wèi)生院。（2）患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后，如需轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院繼續(xù)治療，應(yīng)由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)回證明，并將患者病歷資料一并轉(zhuǎn)回。（3）本衛(wèi)生院在接到轉(zhuǎn)回患者后，應(yīng)及時(shí)安排床位，對患者進(jìn)行繼續(xù)治療，并做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療銜接工作。五、費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保報(bào)銷政策（1）參?；颊咴谵D(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門制定的醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。（2）轉(zhuǎn)診患者的起付線、報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，與在本衛(wèi)生院就醫(yī)的報(bào)銷政策一致。2.結(jié)算流程（1）患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。（2）轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將患者的醫(yī)保報(bào)銷信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，本衛(wèi)生院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核報(bào)銷信息，并按照醫(yī)保部門的規(guī)定與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（3）醫(yī)保辦定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行核對和分析，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ａ?、監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督（1）衛(wèi)生院成立醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行監(jiān)督管理。領(lǐng)導(dǎo)小組定期對轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（2）醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)診申請、審核、備案、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)督，確保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診工作規(guī)范有序。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度，不得違規(guī)轉(zhuǎn)診、虛報(bào)費(fèi)用等。對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，將按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.外部監(jiān)督（1）主動接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展工作。對醫(yī)保部門提出的問題和整改意見，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改。（2）接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受患者、家屬及社會各界對醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診工作的投訴和舉報(bào)。對舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，對違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，并及時(shí)向社會公布處理結(jié)果。七、信息管理1.建立轉(zhuǎn)診信息檔案衛(wèi)生院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)建立醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診信息檔案，對每一位轉(zhuǎn)診患者的信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括患者基本信息、轉(zhuǎn)診申請表、轉(zhuǎn)診證明、病歷資料、費(fèi)用結(jié)算信息等。2.信息系統(tǒng)維護(hù)（1）加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保轉(zhuǎn)診信息的準(zhǔn)確錄入和及時(shí)更新。（2）定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.信息統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保辦定期對轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握轉(zhuǎn)診患者的病種分布、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等情況，為優(yōu)化轉(zhuǎn)診工作流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。八、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)（1）定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解和掌握程度，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。（2）培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、轉(zhuǎn)診流程、病歷書寫規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算等方面，培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式。2.宣傳（1）通過多種渠道向患者及家屬宣傳醫(yī)保轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度，提高患者對