關(guān)于急性腦梗塞的影像診斷概述腦缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的價值MRI的影像表現(xiàn)（包括MRP)第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗塞的影像檢查的目的

*除外出血

*鑒別不可逆的壞死與可逆性的損傷

*鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄最終的目的：決定患者是否采取溶栓治療第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血半影區(qū)缺血半影區(qū)(ischemicpenumbra,IP),這一概念最早由Abrupt等提出,是指因缺血致使組織電活動停止,但能保持跨膜離子平衡和結(jié)構(gòu)完整的腦區(qū)。Hossman、Heiss、Fisher及Hakim等又提出IP的概念相當(dāng)于"保持能量代謝而血供受到抑制的"、"基本上可逆的"、"可存活的"、"潛在可挽救的"缺血組織。第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CT的早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：鞔竽X中動脈征島帶征灰白質(zhì)界限消失醫(yī)院只有CT做急診，MR及腦血管造影基本上不做急診，早期腦梗塞的CT影像診斷非常有意義。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CT的優(yōu)勢是可提供24小時工作，而且是出血的金標(biāo)準(zhǔn)。在CT上有60%的梗塞在3-6小時內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實(shí)上24小時內(nèi)所有的梗塞都可以發(fā)現(xiàn)。CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64%，而特異性為85%。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腦組織密度減低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織的密度減低離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足腦組織含水量升高1%，CT密度減低2.5HU左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低這是非常典型的梗塞，典型的部位（大腦中動脈供血區(qū)），同時累及灰白質(zhì)大腦中動脈梗塞：六小時內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆的腦損傷。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天假如六小時內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭六小時內(nèi)CT表現(xiàn)腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗塞范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床進(jìn)程，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此無論何時當(dāng)看到中風(fēng)病人出現(xiàn)顱內(nèi)低密度影，這意味著一個壞消息CT上無低密度影，代表一個好的征象.第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗塞的一個重要征象見于大腦中動脈梗塞是最早的及最常見的征象之一在大腦中動脈梗塞中，基底節(jié)幾乎總是累及的第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈區(qū)梗塞，這是一個非常有提示意義的，但又比較細(xì)微的早期征象這個區(qū)域?qū)τ谀X缺血是非常敏感的，因?yàn)樗h(yuǎn)離于側(cè)枝循環(huán)需要與單純性腦炎相鑒別第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病例第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天島帶征的兩個病例第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天大腦中動脈征這是大腦中動脈內(nèi)的血栓或栓子所致病例顯示一個高密度的大腦中動脈CTA顯示大腦中動脈遠(yuǎn)側(cè)閉塞第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天11天后第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天出血性腦梗塞15%大腦中動脈梗塞最初表現(xiàn)為腦出血第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天總之，在進(jìn)行超急性期腦梗死CT平掃檢查時，我們應(yīng)重點(diǎn)觀察的是：

1、雙側(cè)外囊、內(nèi)囊結(jié)構(gòu)顯示是否清晰、對稱；

2、雙側(cè)島葉皮層、殼核、尾狀核頭部結(jié)構(gòu)是否清晰；

3、雙側(cè)外側(cè)裂以及腦溝結(jié)構(gòu)是否自然和對稱；

4、雙側(cè)大腦中動脈水平段以及側(cè)裂段血管是否呈異常高密度影。

此外，還可以采用改變窗寬和窗位的方法來觀察雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)密度的輕微差別，有助于早期做出診斷。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CTA一旦診斷腦梗塞，CTA可以幫助明確受累的血管第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天正常CTA第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天看一看，有什么發(fā)現(xiàn)第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天島葉的低密度影，這是一個非常細(xì)微的異常，提示梗塞的可能，但某些時候如何老年人合并有白質(zhì)病，診斷就相對困難，這時候可能需要加做CTA第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CT灌注用CT或MR彌散成像，我們可以對梗塞的區(qū)域有個直觀的印象，但是不能夠排除更大范圍的缺血半影區(qū)。使用灌注成像我們可以檢測碘劑團(tuán)注通過大腦血管系統(tǒng)的情況。灌注將告訴我們那些區(qū)域是缺血半影區(qū)。將近26%的病人需要灌注掃描以獲取恰當(dāng)?shù)脑\斷。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（懷疑梗塞）病人首先做了CT平掃假如有出血，就不再需要其他檢查但是如果CT陰性，再行CT灌注，顯示了一個灌注缺損區(qū)隨后進(jìn)一步CTA檢查，顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈剝離第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天MRI在PD/T2和FLAIR序列上梗塞表現(xiàn)為高信號。這些序列可以顯示24小時內(nèi)的80%的梗塞。但是在發(fā)病2-4小時內(nèi)可以表現(xiàn)為陰性。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天在左側(cè)病例中T2及FLAIR序列上顯示大腦中動脈供血區(qū)的高信號。注意豆?fàn)詈思皪u葉皮質(zhì)的異常信號。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天MR以上序列中出現(xiàn)高信號，意味著不可以逆的腦缺血損傷常規(guī)序列中的高信號就類似于CT中的低密度。這是不可逆的細(xì)胞壞死的結(jié)果。所以高信號也意味著壞消息：腦組織的死亡第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天DiffusionWeightedImaging(DWI)DWI是診斷梗塞最敏感的序列DWI對于細(xì)胞毒性水腫引起的細(xì)胞外水分子的彌散受限是非常的敏感正常的水質(zhì)子可以自由的在細(xì)胞內(nèi)外彌散DWI高信號代表水質(zhì)子彌散受限第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天DWI顯示大腦后、大腦前、大腦中動脈梗塞第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天看一看，有什么發(fā)現(xiàn)非常細(xì)微的異常，左側(cè)額葉略腫脹，并可以進(jìn)稍低密度影，與對側(cè)相比腦溝變淺第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天DWI序列非常清楚的顯示了梗塞的部分第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)我們對比T2WI和DWI序列，我們會發(fā)現(xiàn)在急性期T2可能是正常的，但是之后梗塞區(qū)就會變成高信號T2WI序列高信號將在7-30天內(nèi)到達(dá)高峰，之后開始減低DWI在急性期就表現(xiàn)為陽性，并且在7天后變的最亮DWI將會在三周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性（在脊髓梗塞中僅會在一周內(nèi)表現(xiàn)為陽性）ADC將會是低信號，并在24小時達(dá)到高峰，之后信號開始增高，并且最終在慢性期變成高信號第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天信號隨時間的變化對比第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天梗塞后兩周出現(xiàn)DWI的假陰性正常的DWI輕微異常的T2WIT1腦回樣強(qiáng)化DWI的假陰性第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天最初，人們認(rèn)為DWI上所以高信號代表壞死組織現(xiàn)在某些觀點(diǎn)認(rèn)為這其中可能存在某些可逆的損害假如你對比急性期的DWI和慢性期的T2WI序列，你將會注意到DWI的受累的范圍超過了最終的梗塞區(qū)域第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天PerfusionMRImagingMR灌注與CT灌注是類似的靜脈團(tuán)注Gd-DTPA采用多回波序列以提高時間分辨率采用T2*梯度回波是磁化率信號改變最大化第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認(rèn)那些存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，即缺血半影區(qū)第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天在左側(cè)首先一個DWI顯示一個不可逆的壞死中間圖像顯示灌注不足的范圍更大右側(cè)是彌散灌注結(jié)合的圖像藍(lán)色顯示了缺血半影區(qū)第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病一個小時候MRI掃描，你發(fā)現(xiàn)什么？第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天DWI序列上顯示一個右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛彌散高信號基底節(jié)同時累及灌注成像病變范圍與DWI一致第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天另一個大腦中動脈梗塞

CT上清晰顯示低密度區(qū)

DWI與灌注范圍一致，不需要溶栓治療第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天另一個病人的DWI與ADC圖，下面看灌注成像第46頁,共49頁，2024年2月25日，星期天灌注顯示病變范圍與DWI完全不匹配

幾乎